. Инструментальная диагностика
ЭлектрокардиографияЭлектрокардиографическое исследование у больных митральным стенозом позволяет выявить признаки гипертрофии миокарда ЛП и ПЖ, а также различные нарушения сердечного ритма и проводимости.
Гипертрофия левого предсердия. ЭКГ-изменения, характерные для компенсаторной гипертрофии ЛП, включают 3 основных признака (рис. 8.11):
• раздвоение и небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL, V5, V6 (P-mitrale)-
• увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 (реже V2)-
• увеличение общей длительности зубца Р больше 0,10 с.
Причиной описанных изменений является замедление проведения электрического импульса по гипертрофированному ЛП, что вызывает увеличение продолжительности зубца Р и его двугорбую форму (рис. 8.12).Рис. 8.11.
Видео: M036 - Инструментальная диагностика и лечение аортального стеноза (сокращенное демо)
Гипертрофия правого желудочка у больных митральным стенозом может быть представлена, как минимум, двумя вариантами ЭКГ-изменений.Умеренная гипертрофия ПЖ, когда его масса приближается к массе миокарда ЛЖ или несколько меньше ее, обычно представлена так называемым rSR`-типом электрокардиограммы, для которого характерно (рис. 8.13):
• появление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR`-
• увеличение амплитуды зубцов R`V1 и SV5, 6. При этом амплитуда R`V1 > 7 мм или R`V1 + SV5, 6 > 10,5 мм-
• поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке-
• увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с-
• смещение сегмента RS–T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2-
• смещение электрической оси сердца вправо (угол a > +100°).
При выраженной гипертрофии ПЖ, когда его масса несколько больше массы миокарда ЛЖ, появляется qR-тип ЭКГ-изменений (рис. 8.14):
• появление в отведении V1 комплекса QRS типа QR или qR-
• увеличение амплитуды зубцов RV1 и SV5, 6. При этом амплитуда RV1 > 7 мм или RV1 + SV5, 6 > 10,5 мм-
• признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V5, V6, и появление в отведениях V5, V6 комплекса QRS типа RS)-
• увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с-
• смещение сегмента RS–T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1 и V2-
• смещение электрической оси сердца вправо (угол a > +100°).Рис. 8.13. ЭКГ при умеренной гипертрофии правого желудочка (rSR-тип). Имеются также признаки гипертрофии левого предсердия (P-mitrale).
• фибрилляции предсердий (чаще крупноволнистая форма)-
• наджелудочковой экстрасистолии-
• пароксизмальной наджелудочковой тахикардии-
• блокады правой ножки пучка Гиса.Запомните
1. Наиболее характерными электрокардиографическими проявлениями митрального стеноза при сохраненном синусовом ритме являются признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия (Р-mitrale).2. При развитии мерцательной аритмии на ЭКГ определяются признаки гипертрофии правого желудочка и крупноволнистая форма фибрилляции предсердийРентгенологическое исследование
При рентгенографии в трех стандартных проекциях у больных митральным стенозом можно выявить увеличение ЛП и ПЖ, обусловленное преимущественно их дилатацией, а также рентгенологические признаки легочной гипертензии.
Дилатация правого желудочка. Рентгенологическое выявление дилатации ПЖ представляет собой значительные трудности. Это объясняется как сравнительно меньшими размерами этого отдела сердца, так и его расположением: правый желудочек образует переднюю стенку сердца и не участвует в формировании правого или левого контура срединной тени в прямой проекции.
При дилатации и гипертрофии ПЖ в большинстве случаев происходит своеобразный поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки) (рис. 8.15). При этом ПЖ может занимать всю переднюю поверхность сердца, смещая левый желудочек еще больше кзади. Поэтому поперечные размеры сердца в прямой проекции могут быть почти не изменены. Лишь при значительной дилатации ПЖ правый контур тени сердца в этой проекции может смещаться вправо, а правый предсердно-сосудистый угол — вверх (рис. 8.16).Рис. 8.15. Схематическое изображение камер сердца в номере (а) и при повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке, обусловленном выраженной гипертрофией и дилатацией правого желудочка (б). МЖП - межжелудочковая перегородка
Видео: Инструментальная диагностика расстройств дыхания во сне. Часть 3
Рис. 8,16. Смещение правого контура тени сердца в прямой проекции при значительной дилатации и гипертрофии правого желудочка (схема). Правый председно-сосудистый угол смещен вверх, наблюдается умеренное выбухание конуса легочной артерииЗаметим, что при выраженной гипертрофии и дилатации ПЖ смещение левого желудочка кзади становится столь значительным, что в левой передней косой проекции наблюдается существенное выбухание заднего контура тени сердца вплоть до сужения ретрокардиального пространства, что напоминает рентгенологические признаки расширения ЛЖ (рис. 8.17).Рис. 8.17. Смещение контуров тени сердца в правой передней косой (а) и левой передней косой (б) проекциях при значительной дилатации и гипертрофии правого желудочка (схема). Заметны значительные сужения ретростернального пространства и выбухание ствола легочной артерии. Ретрокардиальное пространство также сужено (б) за счет оттеснения левого желудочка кзади увеличенным правым желудочкам
Если увеличение размеров ПЖ происходит на фоне легочной артериальной гипертензии, сопровождающейся увеличением путей оттока, наблюдается выбухание ствола легочной артерии (преимущественно в правой передней косой проекции) (см. рис. 8.17, а), реже — в прямой проекции (см. рис. 8.16).
Дилатация левого предсердия. Поскольку ЛП образует часть задней стенки сердца, его увеличение вначале происходит по направлению кзади. Поэтому наиболее ранние рентгенологические признаки его дилатации можно обнаружить в правой передней косой проекции в виде выбухания заднего края тени сердца и сужения ретрокардиального пространства.
Более отчетливо сужение ретрокардиального пространства выявляется при исследовании с контрастированным пищеводом, который при увеличении ЛП отклоняется кзади. При нормальных размерах ЛП контрастированный пищевод в правой передней косой проекции имеет почти прямолинейный ход (рис. 8.18, а). При дилатации ЛП он отклоняется кзади, обусловливая сужение ретрокардиального пространства. Различают три степени увеличения левого предсердия.
I степень — тень смещенного кзади контрастированного пищевода не достигает позвоночника (рис. 8.18, б)-
III степень — тень смещенного кзади пищевода накладывается на тень позвоночника (рис. 8.18, г).
Следует помнить, что при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия тень контрастированного пищевода в правой передней косой проекции отклоняется по дуге малого радиуса (3–6 см).
Наконец, в прямой проекции можно заметить небольшое выравнивание левого контура сердца и сглаживание “талии” сердца (рис. 8.19). Такая конфигурация сердца получила название митральной конфигурации, так как чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца.
На рис. 8.20 представлена рентгенограмма сердца в прямой проекции больного с митральным стенозом, на которой хорошо заметны сглаживание “талии” сердца и смещение вправо правого контура сердца.
Состояние сосудов малого круга кровообращения. Чаще всего при рентгенологическом исследовании больного митральным стенозом речь идет о двух возможных видах расстройств легочного кровообращения или их сочетании:
• легочной артериальной гипертензии, обусловленной повышением легочного сосудистого сопротивления-
• венозном застое в малом круге (венозном полнокровии).
Последний тип расстройств легочного кровообращения (венозное полнокровие) часто (но не всегда) сочетается с легочной артериальной гипертензией. Рентгенологические признаки этих расстройств легочного кровообращения подробно описаны в главе 2.Рис. 8.19. Митральная конфиггурация сердца (схема изменений в прямой проекции). Обьяснение в тексте
При повышении давления в левом предсердии (или давления заклинивания в легочной артерии) до 18–25 мм рт. ст. и выше к венозному застою в малом круге кровообращения присоединяются признаки легочной артериальной гипертензии, возникающей в результате рефлекторного спазма легочных артериол и мелких артерий (рефлекс Китаева). Такое сочетание венозного застоя и легочной артериальной гипертензии наиболее характерно для больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия. Рентгенологически при этом выявляются следующие характерные признаки (рис. 8.21, в):
• интенсивное гомогенное затемнение и расширение корней легких, нерезкость их очертаний-
• обеднение легочного сосудистого рисунка на периферии обоих легких за счет выраженного сужения мелких артерий-
• расширение вен, преимущественно в верхних долях или во всех отделах легких-
• расширение и усиленная пульсация ствола легочной артерии и ее крупных ветвей.
На рис. 8.22 представлена рентгенограмма сердца в прямой проекции больного с митральным стенозом и выраженным венозным полнокровием в сочетании с признаками легочной артериальной гипертензии.
Видео: Инструментальная диагностика расстройств дыхания во сне. Часть 1
ЭхокардиографияСтеноз левого атриовентрикулярного отверстия характеризуется, как известно, частичным сращением передней и задней створок митрального клапана, уменьшением площади митрального отверстия и обструкцией диастолического кровотока из ЛП в ЛЖ. Имеются два характерных эхокардиографических признака митрального стеноза, выявляемых при М-модальном исследовании:
• значительное снижение скорости диастолического прикрытия передней створки митрального клапана-
• однонаправленное движение передней и задней створок клапана
Эти признаки лучше выявляются при М–модальном исследовании из парастернального доступа по длинной оси сердца (рис. 8.23).
На рисунке хорошо заметно также однонаправленное движение передней и задней створок клапана во время диастолы, возникающее в результате сращения створок (в норме движение разнонаправленное).
При двухмерном эхокардиографическом исследовании из парастернального доступа по длинной оси сердца наиболее характерным признаком митрального стеноза, выявляемым уже на начальных стадиях заболевания, является куполообразное диастолическое выбухание передней створки митрального клапана в полость ЛЖ, в сторону МЖП (рис. 8.24), которое получило название — “парусение”. Такое движение начинается сразу после открытия митрального клапана и сопровождается звуком, напоминающим хлопок внезапно наполнившегося паруса, по времени совпадающим с возникновением одного из наиболее специфических аускультативных признаков митрального стеноза — тона (щелчка) открытия митрального клапана. Сам митральный клапан при этом приобретает форму воронки, широкой частью расположенной в области атриовентрикулярного кольца (рис. 8.24, б и рис. 8.25).
На поздних стадиях заболевания, когда створки митрального клапана уплотняются и становятся ригидными, их “парусение” прекращается, но створки клапана во время диастолы располагаются под углом друг к другу (в норме они параллельны), формируя своеобразную конусовидную форму митрального клапана (рис. 8.24, в).
Кроме того, двухмерное эхокардиографическое исследование из парастернального доступа по длинной оси сердца позволяет выявить при митральном стенозе значительное увеличение размеров ЛП (рис. 8.25), а также полости ПЖ.
Допплер-эхокардиографическое исследование трансмитрального диастолического потока крови дает возможность определить несколько признаков, характерных для митрального стеноза и связанных преимущественно со значительным увеличением диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖ и замедлением снижения этого градиента в период наполнения ЛЖ. К числу этих признаков относятся (рис. 8.27):
• увеличение максимальной линейной скорости раннего трансмитрального кровотока до 1,6–2,5 м/с (в норме — около 1,0 м/с)-
• замедление спада скорости диастолического наполнения (уплощение спектограммы)-
• значительная турбулентность движения крови
Последний признак проявляется существенно более широким, чем в норме, распределением частот и уменьшением площади “окна” спектрограммы (рис. 8.27, б). Напомним, что нормальный (ламинарный) поток крови в допплеровском режиме записывается в виде узкополосного спектра, состоящего из близких по абсолютным значениям изменений частот (скоростей). Причем между точками спектра с максимальной и минимальной интенсивностью имеется отчетливо выраженное “окно” (рис. 8.27, а).
Более точные данные получают при допплеровском исследовании трансмитрального потока крови и определении диастолического градиента трансмитрального давления. В норме он составляет 3–4 мм рт. ст. При увеличении степени стеноза возрастает и градиент давления. Для расчета площади отверстия измеряют время, за которое максимальный градиент снижается вдвое (рис. 8.28). Это так называемое время полуспада градиента давления (Т1/2).
DР = 4 ґ V2,
где DР — градиент давления по обе стороны обструкции (мм рт. ст.), а V — максимальная скорость кровотока дистальней обструкции (м/с).
Это означает, что при снижении градиента давления DP в два раза максимальная линейная скорость кровотока уменьшается в 1,4 раза ( = 1,4). Поэтому для измерения времени полуспада градиента давления (Т1/2) достаточно определить время, за которое максимальная линейная скорость кровотока уменьшается в 1,4 раза. Было показано, что если площадь левого атриовентрикулярного отверстия равна 1 см2, время Т1/2 составляет 220 мс. Отсюда площадь отверстия может быть определена по формуле:
S (см2) =
где S — площадь левого атриовентрикулярного отверстия в см2.
При Т1/2 меньше 220 мс площадь отверстия превышает 1 см2- наоборот, если Т1/2 больше 220 мс, площадь отверстия меньше 1 см2.
На рис. 8.29 представлена допплерограмма трансмитрального потока крови, зарегистрированнаяу больного митральным стенозом.
Диагноз митрального стеноза подтверждается следующими эхокардиографическими признаками:
• уплощение кривой движения передней створки митрального клапана (М-модальный режим исследования)-
• однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана (М-модальный режим исследования)-
• диастолическое выбухание передней створки митрального клапана в полость ЛЖ (“парусение”) (двухмерное исследование)-
• увеличение диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖ (допплеровское исследование)-
• признаки дилатации и гипертрофии ЛП и ПЖ (двухмерное исследование).Катетеризация правых и левых отделов сердца
Катетеризацию правых и левых отделов сердца у больных митральным стенозом обычно проводят с целью предоперационной верификации диагноза и количественной оценки гемодинамических нарушений. Исследование проводят в хорошо оборудованных отделениях интенсивной терапии и кардиореанимации или специализированных ангиографических лабораториях, поскольку риск, связанный с осуществлением этих манипуляций, особенно катетеризации левых отделов сердца, достаточно высок.
Катетеризация правых отделов сердца позволяет оценить ЦВД, давление в легочной артерии и давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), которое с известными допущениями соответствует давлению в ЛП и отражает, таким образом, состояние легочно-капиллярного кровотока и риск возникновения отека легких.
Катетеризация левых отделов сердца позволяет получить информацию о динамике на протяжении сердечного цикла внутрижелудочкового и внутрипредсердного давления и составить объективное представление о наличии патологических градиентов давления между желудочком и предсердием. Как видно на рис. 8.30, для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия характерно возникновение значительного градиента давления между ЛП и ЛЖ, сохраняющегося на протяжении всей диастолы и особенно значительного во время систолы левого предсердия. Кроме того, специальные методики позволяют количественно оценить степень сужения клапанного отверстия.
Поделиться в соцсетях:
Похожие