Мерцательная аритмия
По распространенности мерцательная аритмия /МА/ стоит на втором месте вслед за экстрасистолией. По данным американских кардиологов, более чем у 1 миллиона жителей США в тот или иной период жизни возникают пароксизмы МА. Мерцательная аритмия связана с повышенным риском осложнений /в 5-7 раз возрастает опасность инсульта/ и снижением качества жизни /снижение переносимости физической нагрузки/. Ее синонимами являются мерцание предсердий, фибрилляция предсердий, абсолютная аритмия, delirium cordis.При мерцательной аритмии отсутствует возбуждение и сокращение предсердий как целого, а имеется возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий, напоминающих рябь на воде. Число хаотических возбуждений предсердий составляет от 350 до 700 в 1 минуту. В связи с тем, что в AV-узел в единицу времени поступает различное количество разных по силе импульсов и часть из них застают его в рефрактерной фазе, только часть импульсов, беспорядочно бомбардирующих AV-узел, поступает к желудочкам, вызывая их возбуждение и беспорядочные сокращения.
Большинство авторов считают, что в основе мерцательной аритмии лежит механизм повторного входа волны возбуждения в большей части миокарда предсердий /macro re-entry/ или на ограниченном участке /micro re-entry/.
Мерцательная аритмия и трепетание предсердий может возникнуть в любом возрасте, однако частота ее с возрастом увеличивается и в основе, как правило, лежит органическое повреждение миокарда, чаще всего ИБС. Примерно в 30% случаев причиной мерцательной аритмии являются приобретенные пороки сердца и другие некоронарогенные поражения миокарда. У лиц молодого возраста обнаружение мерцательной аритмии в первую очередь должно ориентировать на мысль о 2-х заболеваниях: ревматическом пороке сердца /в подавляющем большинстве случаев - митральном стенозе/ и тиреотоксикозе. В пожилом возрасте мерцательная аритмия обычно является следствием атеросклеротического кардиосклероза, реже - тиреотоксикоза и легочного сердца.
Различают острую пароксизмальную форму МА /при длительности до 2-х недель/ и хроническую. В зависимости от частоты сердечных сокращений выделяют: тахисистолическую форму - при ЧСС более 90 в 1 минуту- брадисистолическую форму - при ЧСС менее 60 в 1 минуту- нормосистолическую форму - при ЧСС 60-90 в 1 минуту.
Диагностика МА не представляет больших сложностей. При пароксизмальной форме больные обычно внезапно ощущают ухудшение самочувствия, возникновение “беспорядочных сердцебиений”, неравномерность пульсовых волн, нередко возникает одышка и боли в области сердца. Если пароксизм МА не является осложнением таких грозных состояний, как острый ИМ или тромбоэмболия легочной артерии, АД существенно не меняется. При осмотре обнаруживаются аритмичность пульса и сердечных сокращений, меняющаяся звучность 1 и 2-го тонов. При тахисистолической форме МА часто определяется так называемый “дефицит пульса” /то есть, разница между ЧСС и частотой периферического пульса/, имеющий важнейшее диагностическое значение и коррелирующий с тяжестью состояния пациентов.
Мерцательная аритмия может приводить к тромбообразованию в предсердиях /чаще в ушках предсердий/ и эмболиям в различные сосудистые области.
Снижение наполнения желудочков, отсутствие полноценных систол предсердий и гемодинамически неэффективное сокращение желудочков после короткой диастолы при тахисистолической форме МА приводит к уменьшению минутного объема сердца на 25-30% и развитию сердечной недостаточности в 60-70% случаев. Основные клинические симптомы при МА представлены в таблице 14.
Таблица 14
КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА МА
I.Пароксизмальная форма /как правило,
тахисистолическая/:
* Внезапное сердцебиение, слабость, ощущение тупых ударов,
чувство сдавливания, дискомфорт в области сердца, страх,
возбуждение-
* Неправильный сердечный ритм и неодинаковая звучность
сердечных тонов-
* Неправильный пульс различного наполнения-
* Дефицит пульса-
* Замедление ЧСС и отсутствие купирующего эффекта после
вагусных проб-
* Полиурия /спастический мочевой синдром/ после приступов-
* Признаки сердечной недостаточности /одышка, сердечная
астма или отек легких, увеличение печени, периферические
отеки/-
* Ишемическая депрессия сегмента ST на высоте тахиаритмии
и после купирования приступа-
* Признаки основного заболевания /митральные пороки, ИБС,
тиреотоксикоз, легочное сердце и др./
II.Постоянная форма:
* Одышка, кашель, быстрая утомляемость при незначительной
физической нагрузке и другие проявления сердечной
недостаточности-
* Сердецебиение и ощущение перебоев, тупых ударов в
области сердца, особенно после небольших физических
усилий-
* Склонность к головокружениям, обморокам, общая слабость-
* Бессимптомное течение при замедленной или нормальной
ЧСС-
* Признаки основного заболевания
Как видите, большинство из представленных выше признаков присутствовало у представленного больного. Диагноз МА у него был подтвержден при проведении ЭКГ.
ЭКГ диагностика МА несложна. Основные ЭКГ признаки мерцания предсердий представлены в таблице 15.
Таблица 15
ЭКГ-ПРИЗНАКИ МЕРЦАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
* Ритм “неправильно неправильный”, интервалы R-R
нерегулярные
* Отсутствие зубцов Р
* Беспорядочные мелко-средне- или крупноволновые
колебания изолинии /волны f/:
- Крупноволнистая форма: волны f крупные, амплитудой
более 1 мм, частотой 350-450 в 1 мин. /характерна для
гипертрофии левого предсердия при митральном стенозе/
- Средневолнистая форма: волны f меньшей амплитуды и
большей частоты - 450-550 в 1 мин./характерна для
дилатации левого предсердия при митральном стенозе,
легочном сердце/
- Мелковолнистая форма: амплитуда волн f очень мала,
ингода они на ЭКГ не видны, частота составляет 550-700 в 1
мин./характерна для атеросклеротического кардиосклероза,
тиреотоксикоза, миокардитов/
Предсердные волны f лучше всего видны во II,III,aVF отведениях и правых грудных отведениях V1-2. Желудочковые комплексы QRS, как правило, не изменены. В нелеченных случаях частота сокращения желудочков обычно составляет 100-120-150 в 1 минуту. Частота ритма при МА на ЭКГ определяется как средняя частота из 10 сердечных циклов или как средняя частота при измерении наибольшего и наименьшего расстояния R-R. Интервалы PQ и QT не высчитываются. Мерцание предсердий может сочетаться с полной поперечной блокадой, что носит название феномена Фредерика.
Дифференциальный диагноз МА проводится с частыми политопными и групповыми предсердными экстрасистолами, синусовой тахикардией, суправентрикулярной формой пароксизмальной тахикардии, трепетанием предсердий и осуществляется в первую очередь на основе ЭКГ.
При трепетании предсердий, которое наблюдается значительно реже МА, в связи с отсутствием возбуждения предсердий как целого, зубец Р не регистрируется, а имеются пилообразные волны F с частотой 220-350 в 1 минуту, наиболее отчетливо определяемые в отведениях II,III,aVF или V1. В связи с возникающей функциональной AV-блокадой, к желудочкам обычно проводится только каждый 2,3,4,5-й и т.д. импульс. Поэтому каждому комплексу QRS предшествует строго определенное число предсердных волн F - 2-3-4-5-6.
При наджелудочковой паркосизмальной тахикардии, в отличие от МА, органического заболевания сердца обычно нет, начало приступа всегда возникает внезапно и четко улавливается больными, отмечается математически правильность /с абсолютно правильными интервалами R-R/ сердечного ритма с ЧСС, как правило, выше 150 в 1 минуту без дефицита пульса, часто приступ прекращается после вагусных проб.
ЛЕЧЕНИЕ
Для лечения нарушений сердечного ритма используются фармакологические, электрические, хирургические, физические /рефлекторные/ методы. Выбор лечебной тактики при нарушениях сердечного ритма с одной стороны зависит от той клинической ситуации, которая создается аритмией, а с другой - учитывает основное заболевание, на фоне которого возникла аритмия. Успешное лечение основного патологического процесса, как правило, сопровождается и устранением нарушений сердечного ритма.
До настоящего времени не существует универсального антиаритмического средства. Классификация современных антиаритмических средств представлена в таблице 16.
Таблица 16
КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ
ПРЕПАРАТОВ
/по Е.К.Chung, 1979, с добавлениями А.С.Сметнева, 1985/
Для практических целей удобно пользоваться классификацией антиаритмических средств /таблица 17/, учитывающей их преимущественную эффективность при тех или иных аритмиях в зависимости от топической характеристики /М.С.Кушаковский, 1987/:
Таблица 17
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
1.Средства, преимущественно эффективные при наджелудочковых тахиаритмиях:
верапамил, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды-
2.Средства, преимущественно эффективные при желудочковых тахиаритмиях:
лидокаин, тримекаин, мексилетин, фенитоин, орнид,
флекаинид, ритмилен-
3.Средства, примерно в равной степени эффективные при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях:
хинидин, новокаинамид, этмозин, этацизин, препараты
калия, амиодарон, гилкритмал-
4.Средства, блокирующие добавочные предсердно-желудочковые пути или удлиняющие их период рефрактерности /при синдроме WPW/:
гилуритмал, ритмилен, амиодарон, пропафенон.
Нередко в лечении аритмий применяются одновременно несколько антиаритмических препаратов, что позволяет снижать дозу каждого из них для для уменьшения риска осложнений. Однако, некоторых комбинаций антиаритмических средств следует избегать. Не рекомендуется совместный прием препаратов Ia и Ic классов /опасность развития блокад/, II и III классов /угнетение активности синусового узла и ухудшение AV-проводимости/, препараты II и IV классов при внутривенном введении /опасность возникновения брадикардии и асистолии/.
Лечение экстрасистолической аритмии. Наджелудочковые экстрасистолы, как правило. хорошо переносятся больными и специального лечения не требуют. Рекомендуется избегать кофе, крепкого чая, приема алкоголя, иногда назначаются седативные препараты. Антиаритмические препараты назначают только в тех случаях. когда больные субъективно плохо переносят экстрасистолы или они могут провоцировать приступы пароксизмальных тахиаритмий. В таких случаях эффективны препараты Ia и Ic класса /хинидин, аймалин, новокаинамид и др./, нередко в сочетании с препаратами, урежающими сердечный ритм /бета-блокаторы, верапамил, сердечные гликозиды/. Препараты Iб класса /лидокаин, мекситил/ в лечении наджелудочковых экстрасистол не используются.
Лечение желудочковой экстрасистолии в первую очередь зависит от конкретной причины, вызвавшей ее появление. При так называемых “безопасных” аритмиях, не вызывающих нарушений гемодинамики у лиц без признаков органического поражения сердца, обусловленных нервно-рефлекторными влияниями, повышением активности симпато-адреналовой системы и другими воздействиями, не создающими угрозы для жизни, абсолютных показаний для проведения антиаритмической терапии нет.
При опасных для жизни желудочковых экстрасистолах высоких градаций /по Б.Лауну/, требуется безотлагательное медикаментозное лечение.
Как уже было сказано, в таких случаях выбор препарата осуществляется в зависимости от клинической ситуации. Наиболее опасным является возникновение частых желудочковых экстрасистол в остром периоде ИМ. В таких случаях препаратом выбора является лидокаин, который вводится в/в аккордно /в виде болюса/ 100 мг, а затем для поддержания эффекта в/в капельно со скоростью около 100 мг/час. Применяются также бета-блокаторы, препараты калия.
При желудочковой экстрасистолии, не требующей ургентных мер, обычно применяют препараты Ia, Iб и III классов: этмозин /в/в 2-6 мл 2,5% р-ра- внутрь по 0,15-0,2 г 3 раза в день/ или этацизин /0,05 г 3 раза в день/, амиодарон /0,2 г 2-3 раза/день/, новокаинамид, дизопирамид /ритмилен/, мекситил /600-800 мг/сут/. Лечение, как правило, продолжается 2-4 недели в соответствии с течением основного заболевания, являющегося причиной аритмии. Критерием успешного лечения является уменьшение числа экстрасистол на 70% по сравнению с исходными результатами мониторирования ЭКГ в одинаковых условиях.
Эффективными препаратами для перорального симтоматического лечения предсердных и желудочковых экстрасистол являются Нео-гилуритмал, содержащий 20 мг праймалина в 1 таблетке /по 1 таб. 3-4 раза в день/ и комбинированный препарат Пульснорма, содержащий аймалин, хинидиноподобный препарат депазан, противогистаминный препарат антазолин и фенобарбитал /применяется по 2 драже 3-4 раза в день/.
Назначение антиаритмических препаратов следует сочетать с препаратами калия /аспаркам по 1-2 таб. 3 раза в день/. В случаях развития желудочковой экстрасистолии при дигиталисной интоксикации препараты калия назначаются внутривенно, в сочетании с в/в введением лидокаина, в/м введением унитиола и назначением дифенина по 1 т. 3 раза в день.
Лечение мерцательной аритмии. Лечение пароксизмальной формы МА направлено на устранение возникшего пароксизма /восстановление синусового ритма/ и его предупреждение. Лечение постоянной форма МА в основном направлено на урегулирование частоты желудочкового ритма. В таблицах 18 и 19 представлены основные показания и относительные противопоказания к восстановлению синусового ритма при МА.
С помощью различных методов в большинстве случаев синусовый ритм удается восстановить. Однако, к сожалению, в половине всех случаев в течение года возникают повторные рецидивы.
Остро возникший пароксизм мерцательной тахиаритмии, сопровождающийся выраженными нарушениями гемодинамики, обычно является показанием к срочной электроимпульсной терапии. Однако купирование пароксизма возможно и медикаментозным путем.
Таблица 18
ПОКАЗАНИЯ К ВОССТАНОВЛЕНИЮ
СИНУСОВОГО РИТМА ПРИ МА
* Пароксизмальная форма МА
* МА небольшой давности /до 6 мес./
* Отсутствие выраженной дилатации левого предсердия
/не более 4,5 см в диаметре/ при митральном пороке
* Возникновение или прогрессирование признаков
сердечной недостаточности /при отсутствии дилатации
полостей сердца/
* МА после комиссуротомии /спустя 2-3 или более месяцев/
* Выраженная субъективная непереносимость МА
* Повторные тромбоэмболии
* Отсутствие противопоказаний
Таблица 19
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К КУПИРОВАНИЮ МА
* Дигиталисная интоксикация
* МА в сочетании с полной AV-блокадой, синдромом
слабости синусового узла
* Активный воспалительный процесс в миокарде
* Большая давность МА /более 1 года/
* Выраженная дилатация полостей сердца и сердечная
недостаточность с тяжелыми изменениями миокарда
* Эмболии в течение последних 2-х месяцев
* Возраст старше 65-70 лет
* Нелеченный тиреотоксикоз
Медикаментозное восстановление синусового ритма. Препаратами выбора являются антиаритмические средства Iа класса.. При длительности пароксизма до 2-х суток эти препараты эффективны в 70-90% случаев. При длительности пароксизма более 2-х суток препараты всех классов эффективны только в 20-30% случаев.
Лечение обычно начинают с в/в медленного введения новокаинамида или дизопирамида /ритмилена/, в остальных случаях используют хинидин в порошках перорально.
Новокаинамид - вводят в/в медленно /опасность резкой гипотонии!/ по 100 мг каждые 5 минут до дозы 1 г. Скорость введения не должна превышать 50 мг/мин. В связи с опасностью резкой гипотонии и коллапса его сочетают с в/в введением 0,5 мл 1% р-ра мезатона. При приеме внутрь первая доза составляет 1-1,5 г, а затем по 0,5 г через 1-3 часа до купирования МА или общей дозы 4-5 г. Противопоказан при AV-блокадах II-III ст., синоатриальных блокадах, острой блокаде ножек пучка Гиса, острой сердечной недостаточности, хронической недостаточности кровообращения IIA-III ст., гипотонии, тяжелой почечной недостаточности. Основными осложнениями являются резкая гипотония, желудочковые нарушения ритма.
Дизопирамид - по эффективности приближается к новокаинамиду и хинидину, однако, в отличие от них, у него выражен холинолитический и отрицательный инотропный эффект. Обычно вводится в/в медленно в дозе 150 мг в течение 5 минут. При приеме внутрь разовая доза составляет от 0,1 до 0,4 г, максимальная суточная доза - до 1,6 г. Противопоказан при кардиогенном шоке, острой сердечной недостаточности, AV-блокадах II-III ст., синдроме слабости синусового узла, гипотонии, в сочетании с хинидином или пропранололом.
С целью купирования пароксизма мерцательной тахиаритмии могут применяться и сердечные гликозиды: 1 мл 0,025% р-ра дигоксина вместе с 20 мл 4% р-ра калия хлорида в 150 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно.
Хинидин - показан при МА и трепетании предсердий, особенно после электроимпульсной терапии с целью удержания ритма, реже - при лечении экстрасистолий и всех вариантов тахиаритмий /за исключением желудочковой тахикардии, связанной с удлинением интервала QT/. Существует несколько схем применения хинидина. Обычно сначала дают первую пробную дозу - 0,1 г. Лечение начинается при хорошей переносимости с приема 0,4-0,6 г, а затем по 0,2 г через каждый час /общая доза от 1 г в 1-е сутки постепенно возрастает до 2-2,5 г на 4-5-е сутки /. Противопоказан при AV-блокадах II-III ст., тромбоцитопенической пурпуре, беременности, остром ИМ, сердечной недостаточности, дигиталисной интоксикации. Лечение всегда прекращается при появлении признаков хинидинового отравления, к которым относятся: диспепсические расстройства и ЭКГ-признаки /уширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т, желудочковые нарушения ритма и проводимости.
Гилуритмал /содержащий 50 мг аймалина/ эффективен в лечении пароксизмов мерцания предсердий, а также при суправентрикулярных тахикрадиях при WPW-синдроме, тяжелых желудочковых тахиаритмиях и фибрилляции желудочков. Вводится медленно в течение 15-20 минут /в дозе не превышающей 10 мг Аймалина в 1 минуту.
Одним из эффектвных антиаритмических препаратов, обладающий уникальным сочетанием свойств препаратов 2 и 3-го класса, является соталол /в Украине зарегистрирован фирмой Solvay Pharma под названием гилукор/. Показан для симптоматического и неотложного лечения AV-тахикардий, наджелудочковых нарушений ритма, особенно в сочетании с синдромом преждевременного возбуждения желудочков /WPW-синдром/, пароксизмов мерцательной аритмии. Особенно хороший эффект оказывает в тех случаях, когда указанные нарушения ритма сочетаются с артериальной гипертензией и ИБС.
Возвращаясь к нашему пациенту отметим, что у него была предпринята попытка восстановления ритма с помощью хинидина в течение 4-х дней по вышеприведенной схеме, однако она успеха не принесла.
Электроимпульсная терапия /ЭИТ/. В тех случаях, когда отсутствуют выраженные нарушения гемодинамики и антиаритмическая терапия не приводит к восстановлению синусового ритма, показана плановая ЭИТ. Противопоказаниями к плановой ЭИТ являются насыщение сердечными гликозидами /ЭИТ проводят не ранее, чем через 3 дня после их отмены/, гипокалиемия /при содержании калия в плазме крови ниже 3,5 ммоль/л/, тромбоэмболические осложнения. При отсутствии противопоказаний, за 3 дня до ЭИТ отменяют сердечные гликозиды и диуретики, назначают хлорид калия /6 г/сут/- за сутки до процедуры назначается пробная доза хинидина /0,2 г/, если больной ранее его не принимал- назначают гепарин в течение 5-ти суток: первые сутки - 40 тыс. ЕД /по 10 тыс.ЕД каждые 6 час. в/м/, 2-3-е сутки - 30 тыс.ЕД., 4 сутки - 20 тыс.ЕД, 5-е сутки - 10 тыс.ЕД. Если в ближайшем анамнезе /1 мес./ есть тромбоэмболические осложнения, за 2 недели до ЭИТ и 1 неделю после нее назначают антикоагулянты непрямого действия /до поддерживающего снижения уровня протромбина 50-60%/.
За 1 час до ЭИТ назначают промедол /1 мл/ и атропин /0,5 мл/, непосредственно перед ней вводят в/в седуксен /2 мл/, а затем тиопентал натрия /20-30 мл 2-2,5% р-ра/ до исчезновения реснитчатого и корнеального рефлексов. Начинают с разряда 100 Дж, энергия 2-го разряда - 200 Дж, третьего - 360 Дж. Если синусовый ритм после этого не восстанавливается, вводят в/в новокаинамид /500-750 мг в/в/, а затем повторяют разряд 360 Дж.
У разбираемого пациента в плановом порядке после соответствующей подготовки была проведена ЭИТ и после первого разряда в 100 Дж у него восстановился синусовый ритм.
После восстановления синусового ритма продолжается прием препаратов Iа класса и антикоагулянтов непрямого действия. В тех случаях. если восстановления синусового ритма добиться не удалось, назначаются медикаментозные средства: постоянный прием верапамила, дилтиазема или бета-адреноблокатора либо сочетание дилтиазема с дигоксином.
Профилактика повторного возникновения пароксизмов МА. При редких приступах /1 раз в месяц и реже/ постоянного приема антиаритмических препаратов обычно не требуется. В таких случаях следует подобрать препарат /или комбинацию препаратов/ для самостоятельного купирования пароксизма МА /например, хинидин в сочетании с верапамилом или пропранололом/. При частых пароксизмах для постоянного приема наиболее эффективен амиодарон /кордарон/, эффективность которого достигает 70-80%, а также препараты Ia /хинидин, дизопирамид, новокаинамид/ или Iс групп /этацизин, аллапинин/. Препараты Ia группы обычно сочетают с приемом дигоксина, бета-блокаторов, верапамила.
При невозможности устранения МА при ее постоянной форме с целью урежения частоты сердечного ритма назначаются поддерживающие дозы сердечных гликозидов или их сочетание с бета-адреноблокаторами.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
