Неотложные кардиологические состояниятахиаритмии
Видео: Стабильная стенокардия: оптимальная медикаментозная терапия. Проф. Ю. А. Карпов
Д-ка:Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
Диф. д-ка: — по ЭКГ. Следует различать непароксизмальные и пароксизмальные тахикардии- тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом QRS (наджелудочковые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка Гиса- антидромные наджелудочковые тахикардии- мерцание предсердий при синдроме WPW, желудочковые тахикардии).
Н.П.:
Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция частоты сокращения желудочков показаны только при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, угрозе прекращения кровообращения либо повторных пароксизмах с известным способом подавления. В остальных случаях — обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение.
1. При прекращении кровообращения — СЛР по стандарту «Внезапная смерть».
2. Шок или отек легких (вызванные тахиартмией) являются абсолютными жизненными показаниями к электроимпульсной терапии (ЭИТ):
— провести премедикацию (оксигенотерапия- фентанил 0,05 мг, либо промедол 10 мг, либо анальгин 2 г в/в)-
— ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания)-
— проконтролировать сердечный ритм-
— провести ЭИТ терапию (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с 50 Дж- при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии — со 100 Дж- при полиморфной желудочковой тахикардии — с 200 Дж)-
— синхронизировать электрический разряд с зубцом R на ЭКГ (при относительно стабильном состоянии больного)-
— использовать хорошо смоченные прокладки или гель-
— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке-
— наносить разряд в момент выдоха-
— соблюдать правила техники безопасности-
— при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда-
— при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии-
— при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая симптоматика), угрозе фибрилляции желудочков или повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавления — проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).
3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:
— массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы)-
— нет эффекта — АТФ 10 мг в/в толчком-
— нет эффекта, через 2 мин — АТФ 20 мг в/в толчком-
— нет эффекта, через 2 мин — верапамил 2,5—5 мг в/в-
— нет эффекта, через 15 мин — верапамил 5—10 мг в/в-
— может быть эффективно сочетание введения АТФ или верапамила с вагусными приемами-
— нет эффекта, через 20 мин — новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) в/в со скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии — в одном шприце с 0,1—0,2 мл 0,2% р-ра норадреналина).
3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:
— новокаинамид (п. 3.1.), либо дигоксин (строфантин) 0,25 мг с 10 мл панангина в/в медленно, либо сначала дигоксин с панангином, а при отсутствии эффекта через 30 мин — новокаинамид.
Для снижения частоты сокращения желудочков:
— дигоксин (строфантин) 0,25 мг в/в медленно, либо верапамил 10 мг в/в медленно или 40—80 мг внутрь, либо дигоксин в/в и верапамил внутрь, либо анаприлин 20—40 мг под язык или внутрь.
3.3. При пароксизме трепетания предсердий:
— ЭИТ (п. 2)-
— при невозможности ЭИТ — снижение частоты сокращения желудочков с помощью дигоксина и (или) верапамила (п. 3.2)-
— для восстановления синусового ритма может быть эффективен новокаинамид (п. 3.1), но следует учитывать опасность резкого увеличения частоты сокращения желудочков!
3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома WPW
— в/в новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) со скоростью 50—100 мг/мин, или ритмилен 150 мг, или аймалин 50 мг, или амиодарон 300 мг (до 5 мг/кг) в/в медленно, либо ЭИТ-
— сердечные гликозиды, блокаторы ?-адренорецепторов, антагонисты кальция группы верапамила противопоказаны !
3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ- тахикардии:
— в/в медленно новокаинамид (п. 3.4), или аймалин 50 мг, или ритмилен 150 мг или амиодарон 300 мг.
3.6. При тахиаритмии на фоне синдрома слабости синусового узда для снижения частоты сокращения желудочков — в/в медленно 0,25 мг дигоксина (строфантина).
3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:
— лидокаин 80—120 мг (1—1,5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40—60 мг (0,5—0,75 мг/кг) в/в медленно до эффекта или общей дозы 3 мг/кг-
— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо новокаинамид (п. 3.4)-
— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо магния сульфат 2 г в/в медленно-
— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо орнид 5 мг/кг в/в (в течение 10 мин)-
— нет эффекта — ЭИТ (п. 2) либо через 10 мин орнид 10 мг/кг в/в (в течение 10 мин).
3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии:
— в/в медленное введение 2 г магния сульфата (при необходимости повторно через 10 мин) или ЭИТ.
3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS (если нет показаний к ЭИТ) лидокаин (п. 3.7), нет эффекта — АТФ (п. 3.1), нет эффекта — ЭИТ (п. 2) или новокаинамид (п. 3.4), нет эффекта — ЭИТ (п. 2).
4. При остром нарушении сердечного ритма (кроме повторных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная госпитализация.
5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
Основные опасности и осложнения:
— прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия)-
— синдром MAC-
— острая сердечная недостаточность (отек легких, шок)-
— артериальная гипотензия-
— нарушение дыхания на введение наркотических анальгетиков или диазепама-
— ожоги кожи при проведении ЭИТ-
— тромбоэмболия после проведения ЭИТ.
Примечание:
Неотложное лечение аритмий проводить только по указанным показаниям. По возможности воздействовать на причину и поддерживающие аритмию факторы.
Экстренная ЭИТ при частоте сокращения желудочков меньше 150 в 1 мин обычно не показана.
При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению сердечного ритма целесообразно снизить частоту сокращения желудочков.
При наличии показаний перед введением антиаритмических средств следует применять препараты калия и магния.
Ускоренный (60—100 в 1 мин) идиовентрикулярный или АВ-ритм обычно являются замещающими, применение антиаритмических средств как правило не показано.
Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом опыта лечения предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств, помогавших раньше. В случаях, когда привычный пароксизм аритмии сохраняется, но состояние больного стабильное, госпитализация может быть отсрочена при условии обеспечения активного наблюдения
Поделиться в соцсетях:
Похожие
