Ведение пациента
Цель лечения: полное излечение пациента. Задачи:• купирование осложнений-
• плановая терапия (этиотропная, патогенетическая)-
• реабилитационная терапия.
Осложнения и их купирование на догоспитальном этапе
• Инфекционно-токсический шок возникает на фоне озноба, гипертермии. Критерии: систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст.- олигурия, периферические симптомы (бледность кожи и слизистых, похолодание конечностей и др.).
Вводятся реополиглюкин в дозе 400 мл или гемодез в дозе 200 мл внутривенно капельно, преднизолон 90-120 мг или гидрокортизон 200-250 мг. Одновременно можно ввести 5 мл 10% раствора суль-фокамфокаина внутримышечно, 1-2 мл мезатона подкожно.
• Отек легких возникает при субтотальной пневмонии, лобарной или сливной пневмонии на фоне заболеваний сердца, хронической сердечной недостаточности. В продромальном периоде - давящие боли в грудной клетке, сухой кашель, ощущение нехватки воздуха. Клиника отека легких типична: резко выраженная одышка смешанного типа- дыхание клокочущее- дистантные хрипы, клокотание- ортопноэ- влажные разнокалиберные хрипы при аускультации- тахикардия, аритмии- гипотония. На рентгенограммах - негомогенные неинтенсивные тени в прикорневых зонах с последующим распространением их на все легочные поля.
Лечение. См. «Острая сердечная недостаточность».
• Острая дыхательная недостаточность чаще развивается при субтотальной пневмонии, либо при деструкции больших объемов легочной ткани, либо при острой пневмонии на фоне хронического обструктивного бронхита, эмфиземы легких, диффузного пневмосклероза. Вследствие гипоксемии и гиперкапнии - потеря сознания, тахикардия, аритмии.Налаживается ингаляция кислорода. Управляемая кислородотерапия осуществляется с помощью пермиаторов (аппаратов, обогащающих кислородом атмосферный воздух). Мембранная малопоточная оксигенация через оксигенаторы (ОМР-08 и другие).
• Острые психозы. Делирий чаще развивается в остром периоде болезни, как правило, у лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками, перенесших черепно-мозговые травмы, энцефалиты, менингиты.Пациент беспокоен, тревожен, возбужден. Типичны зрительные галлюцинации (микропсии), слуховые галлюцинации устрашающего характера. Больной может быть опасным для себя - убегает из помещения,прячется, иногда выпрыгивает в окно. Симптоматика обостряется в вечерние и ночные часы.
Делириозное возбуждение купируется внутримышечным введением 2-4 мл 0,25% раствора рела-ниума, 1-2 мл 0,5% раствора галоперидола, 1-2 мл 2,5% раствора тизерцина (может снижать артериальное давление!).
• Пара- и метапневмонические плевриты.При парапневмоническом плеврите выпот появляется в период разгара болезни, при метапневмоническом - в период разрешения. Диагноз ставится на основании физикальных данных («бедренная» тупость, ослабленное дыхание, резкое ослабление бронхофонии и голосового дрожания), рентгенологических показателей (массивная гомогенная тень плевральной экссудации).
Организация лечения
Показания к экстренной госпитализации: выраженная степень инфекционно-токсического синдрома, включая инфекционно-токсический шок- синдром острых дыхательных расстройств и выраженных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы (коллапс, аритмии, острая сердечная недостаточность). При синдроме острых дыхательных расстройств и выраженных нарушений деятельности сердца, инфекционно-токсическом шоке больные госпитализируются в отделения реанимации врачами анестезиологическо-реанимационных бригад Скорой помощи.
Показания к плановой госпитализации (В.В. Павлов): клинические и рентгенологические признаки пневмонии независимо от объема воспалительного инфильтрата- обязательна госпитализация пациентов с неуточненным диагнозом острой пневмонии (болезни легких неясного генеза)- при неэффективности терапии в течение 3-5 дней амбулаторного лечения- при появлении и нарастании симптомов дыхательной недостаточности- при пневмонии на фоне хронического обструктивного бронхита или другой сопутствующей и отягощающей прогноз патологии- при выраженном обструктивном или астматическом синдроме. Больные с крупозной и очаговой пневмонией при выраженной интоксикации госпитализируются санитарным транспортом на носилках. Требуют госпитализации в терапевтическое отделение подростки, живущие в общежитии, одинокие лица старших возрастных групп. Пациенты с амбулаторно неуточненным диагнозом госпитализируются в пульмонологические отделения. Эти пациенты в обязательном порядке обследуются на ВИЧ-инфекцию.
Плановая терапия
Информация для пациента и его семьи:
• Пневмония (даже при нетяжелом течении) - серьезное заболевание, для излечения которого требуются усилия не только врача, но и пациента, помощь семьи.
• Пневмония - заболевание, требующее активного комплексного лечения.
• Анатомическое и функциональное выздоровление всегда запаздывает по отношению к клиническому: удовлетворительное состояние больного не синоним выздоровления, не сигнал к прекращению лечения, предписанного врачом.
Советы пациенту и его семье:
Пациент должен соблюдать щадящий режим, большую часть времени проводить в постели. Комнату, где находится пациент, дважды (утром и вечером) надо подвергать влажной уборке, проветривать. Питание дробное, до 4-6 раз в день, с достаточным содержанием витаминов. Набор продуктов - привычный для пациента и его семьи. Разрешается употребление сухого вина (до 150 мл в день), коньяка или водки (до 20-40 мл в день).
При ведении больного с пневмонией на дому необходимо провести обследование: общий анализ крови в динамике, общий анализ мочи, анализ мокроты на БК, посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенографию легких (при односторонней локализации в двух проекциях - прямой и на предполагаемой стороне поражения- при двухсторонней симптоматике - в 3-х проекциях). Мониторинг лечения: температура тела, число дыханий в 1 мин, число сердечных сокращений, артериальное давление, характер и количество мокроты, выраженность астенического и астеновегетативного синдромов (слабость, потливость и др.). Физикальные данные. Оценка динамики состояния больного в результате проводимой терапии проводится каждые два дня.
Медикаментозная терапия
Антибиотики, используемые для лечения пациента с пневмонией, должны активно подавлять «причинную» микрофлору, накапливаться в легочной ткани в концентрации, многократно превышающей минимальную подавляющую концентрацию для возбудителя пневмонии- препараты должны обладать высокой биодоступностью при внутримышечном и, что еще лучше, пероральном применении с кратностью назначения 1-2 раза в сутки. Желательно, чтобы антибиотики обладали минимумом побочных действий, а стоимость их была невысокой.
Выбор антибиотика для лечения конкретного больного облегчают таблицы 5, 6, 7, 8 (Консенсус 1995-1996 гг.). Если врач располагает только клиническими данными, следует назначить антибиотики 1-го ряда, а при их непереносимости или наличии противопоказаний - 2-го ряда. Желательна микробиологическая экспресс-диагностика по данным микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Гра-му. Ориентировочная идентификация микрофлоры облегчает выбор антибиотика. Корректировка лечения проводится после получения результатов посева мокроты.
Как уже сообщалось, наиболее часто встречающиеся в амбулаторной практике внебольничные пневмонии вызываются пневмококками, стрептококками, гемофильной палочкой, грамотрицательной микрофлорой, микоплазмой. Большинство таких больных излечиваются пенициллинами, а при аллергии к ним - макролидами. Пероральная терапия ру-лидом, сумамедом, амоксиклавом мало отличается по эффективности от парентеральной.
Продолжительность антибиотикотерапии пневмоний: весь лихорадочный период + 3-4 дня. Суждение об эффективности начатого лечения выносится через 24-48 ч по клиническим признакам: снижению температуры, уменьшению интоксикации,
улучшению общего состояния, положительной динамике физикальных данных. При пневмонии легкого течения антибиотикотерапия обычно продолжается 5-7 дней, при пневмонии средней тяжести -10-14 дней.
При вторичных пневмониях у пациентов с тяжелой фоновой соматической патологией предпочтительны оральные и парентеральные цефалоспори-ны 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим и др.), ампициллин, амоксиклав. Если в течение 3-5 дней удается получить эффект, терапию продолжают до ??? 4 дней. При неэффективности пробной терапии следует перейти на эритромицин или макролиды 2-го поколения. Далее возможны два варианта. Если эффект получен, макролиды назначаются до 10-14 дней- при отсутствии такового обязательна госпитализация в пульмонологическое отделение (бактериологическое исследование, верификация диагноза, со-четанная антибиотикотерапия и др.).
Нозокомиальные (госпитальные) пневмонии лечатся цефалоспоринами 2-3-го поколений, амоксиклавом. После идентификации возбудителя используется уже начатая терапия, переходят на макролиды либо на сочетанную терапию имипенемом, азтреонамом + тобрамицином или амикацином + иммунокоррекция.
Аспирационные пневмонии - показание к назначению аминогликозидов, цефалоспоринов 2-3-го поколений в сочетании с метронидазолом.
Пневмонии при иммунодефиците, агранулоцитозе. При нейтропении мезлоциллин или тикар-циллин в сочетании с амикацином, нетилмицином, парентеральным введением бактрима, ванокмицина. Курс лечения - 2-4 нед. Если после начала терапии в течение 2 суток эффекта нет, следует перейти на назначение амфотерицина в сочетании с эритромицином.
При пневмонии на фоне недостаточности Т-им-мунитета назначаются цефалоспорины в сочетании с аминогликозидами, парентеральным введением бактрима. Через 7-14 дней лечение то же, что при пневмонии, развивавшейся на фоне нейтропении (аграну-лоцитозе).
Целесообразно также назначение левамизола по 150 мг однократно в течение 3 дней с интервалом в 4 дня, до суммарной дозы 1350 мг. Продигиозан вводится под кожу в дозе 0,25 мл 0,005% раствора, увеличивая дозу каждые 4 дня на 0,25 мл, всего на курс - 4 инъекции. Диуцифон назначается перо-рально в дозе 100 мг 3 раза в день в течение 3 дней, с последующим 4-дневным перерывом. Всего проводятся три таких курса (В.П. Сильверстов). Нуклеи-нат натрия назначается внутрь в дозе 0,8-1,5 г/сут, разделенной на 3 приема, в течение 6-10 дней.
Пневмония у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита требует назначения амфотерицина В в дозе 0,3-0,6 мг/кг/сут в сочетании с флуцитозином в дозе 150 мг/кг/сут, бактримом в дозе 50-100 мг/кг/сут внутривенно или пентамиди-
ном 4 мг/кг/сут в течение 9-15 дней. При сочетанием поражении, вызванном грибами, атипичными микобактериями, вирусом герпеса, назначаются амикацин, имипенем, циплофлоксацин, ацикловир в течение 1-2 нед. При пневмоцистной пневмонии эффективен бактрим и его аналоги.
Пневмонии атипичные. Метод выбора: макролиды, хорошо проникающие в ткани и клетки макрофагального ряда. Альтернативные варианты: тетрациклины, фторхинолоны. При легионеллезе лучший эффект достигается назначением макролидов в сочетании с рифампицином.
Особенности лечения пневмонии у пожилых.
При отсутствии тяжелых фоновых соматических болезней лечение обычно начинается с ампициллина или амоксициллина по 500-1000 мг через 6 ч в течение 3-5 сут. Если эффект получен, тот же препарат пациент получает до 10-14 сут. При отсутствии эффекта: отмена назначенных препаратов, назначение эритромицина по 500 мг через 6 ч, или докси
циклина по 100 мг 2 раза в день, или ко-тримоксазола по 960 мг 2 раза в день (3-5 дней). Если эффект получен, лечение продолжается до 10-14 дней. Преимущество перечисленных препаратов - в их малой ото-, нефро-, гепато-, нейротоксичности.
Если у пожилого пациента имеется тяжелая фоновая соматическая патология, в лечении отдается предпочтение монотерапии цефалоспоринами 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим), цефалоспоринами 3-го поколения (цефаперазон по 1 г через 12 ч, 3-5 дней), макролидами 2-го поколения (азитромицин). Выбор антибиотиков в таких случаях диктуется характером микрофлоры нижних дыхательных путей, устойчивой к традиционным («старым») антибиотикам.
Детализация антибиотикотерапии при пневмониях у пожилых показана в таблицах 9, 10 (СВ. Яковлев, 1997).
Противокашлевые препараты пожилым назначаются с осторожностью, т.к. они могут вызвать угнетение дыхательных путей.
Особенности лечения пневмоний при фоновой патологии
• При внебольничных пневмониях на фоне хронического бронхита наиболее вероятные возбудители - гемофильная палочка, Str. pneumoniae. Препараты первого выбора - ампициллин, амоксициллин,амоксиклав, цефуроксим, цефуроксим аксетил. При тяжелом течении пневмонии используются препараты 2-го ряда: ципрофлоксацин, цефалоспорины 3-го поколения.
• При внебольничных пневмониях после перенесенного гриппа или ОРВИ эффективны амоксиклав, оксациллин, ципрофлоксацин, перфлоксацин.
• При пневмониях у больных с мозговыми инсультами, после операций на грудной клетке, полостных абдоминальных операций следует исходить из возможности аспирации микрофлоры полости рта.Эффективны линкомицин, клиндамицин, метронидазол, фторхинолоны (перфлоксацин и др.).
• Пневмонии на фоне сахарного диабета, алкоголизма чаще вызываются грамотрицательной микрофлорой. Показано назначение цефалоспоринов,макролидов, фторхинолонов.
• У пациентов, длительное время получающих пероральные глюкокортикостероиды, цитостатическую терапию, пневмонии обусловлены стафилококком, синегнойной палочкой, грамотрицательными бактериями, легионеллой, аспергиллами. Следует назначать цефалоспорины (цефтазидим и др.), макролиды, рифампицин. После уточнения грибковой природы пневмонии назначаются флуконазол, кетоконазол.
Особенности лечения пневмоний у беременных
Не доказан эмбриотоксический и тератогенный эффект пенициллинов, цефалоспоринов, макролидов. Выбор антибиотиков указанных групп достаточно широк, позволяет индивидуализировать лечение в зависимости от типа пневмонии, ее тяжести с учетом фоновой патологии.
Другие направления в лечении больных пневмонией
Неспецифическая противовоспалительная терапия ускоряет рассасывание инфильтрата. Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен) назначается по 50 мг (2 табл.) 3 раза в день после еды в течение 5-10 дней, затем по 25 мг (1 табл.) 3 раза в день, 5-10 дней (Л.А. Новинская).
Сохраняют значение рекомендации Н.С. Молчанова о необходимости назначения больным пневмонией противокашлевых препаратов (при надсадном сухом кашле). Предпочтительны препараты, купирующие кашель, но не высушивающие мокроту. Это либексин, глаувент, балтикс, пакселадин (1 табл./ капе. 2-3 раза в день). Для улучшения отделения мокроты показаны муколитики и отхаркивающие средства (бромгексин, ацетилцистеин и др.).
Физиотерапевтические методы. В остром периоде - УВЧ, гелийнеоновый лазер на очаг воспаления. В период стабилизации - микроволновая терапия, амплипульс, переменное магнитное поле, электрофорез с солями кальция, цинка. Все электропроцедуры противопоказаны при гипотонии, мастопатии. В период рассасывания - озокерит, парафин, кварц.
Гомеопатические методы. Схема Жуссе: в остром периоде - Aconitum ДЗ по 15-20 кап. на полстакана воды, пить чайными ложками через 10-15 мин. При появлении пота Belladonna ДЗ в чередовании с аконитом по 7 кап. Одышка купируется Veratrum viride 3 по 6-8 кап. через 30 мин или Naja 6 по 8 кап. 3-4 раза в день, или Crataegus Д2 по 15-25 кап. 3-4 раза в день. После снижения температуры - Ipecacuanha 6, Brionia 6 (чередуя) по 5-7 кап., через 1,5-2 ч. В стадии рассасывания - Arseuicum 6, Arsenicum jodatim 3, 6, Sulfur 6, Hepar sulfur 3, 6.
Гомотоксикологические методы. Базисная терапия: Bryaconeel no 1 табл. через 15 мин в течение 2 ч, затем по 1 табл. через 6-8 ч. Симптоматическая терапия: Aconitum-Homaccord при наличии признаков вирусной инфекции респираторного тракта по 10 кап. через каждые 15 мин, затем по 10 кап. 3 раза в день или содержимое одной ампулы ежедневно парентерально, затем 1-3 раза в нед. При выраженной слабости, низкой массе тела - Aletris-Heel по 1 табл. под язык 3 раза в день. Иммунодефицит корригируется Echinacea compositum forte S внутривенно по схеме: 1-й день - половина содержимого ампулы, 2-3-й день - содержимое ампулы, 4-5-й день -двух ампул- в течение 2-й нед. - 3 инъекции содержимого одной амдулы через день, с 3-й по 7-ю нед. - 1 инъекция в неделю. Затяжное течение пневмонии, рецидивы пневмонии, дыхательная недостаточность - показания к Ubichionon compositum Am-pullen 3, 2, внутримышечно или подкожно (1 раз в нед.) - содержимое одной ампулы (2,2 мл).
Методы фитотерапии. Хорошим отхаркивающим действием обладает сбор: корня алтея 20 г, листьев мать-и-мачехи 20 г, душицы 10 г - по 1 ст. л. на стакан кипятка- принимать по 1-2 ст. л. через 2-3 ч. Можно использовать другую пропись: настой корня истода 20,0-200,0, аммония анисового 3 г, натрий бикарбонат 2 г - по 1 ст. л. 6 раз в день за час до еды. Анаболическим действием обладают настои синюхи, сушеницы болотной.
Тактика врача при пневмонии, трудно поддающейся лечению
Следует задать себе последовательно десять вопросов Е. Tsou:
• нет ли у пациента нераспознанной «анатомической» пневмонии (точнее, нет ли ошибочной трактовки болезни как бактериальной пневмонии у пациента с пневмонией при раке бронхов, бронхоэктазах и др.)-
• не нарушен ли у пациента иммунитет и фагоцитоз-
• не вызвана ли пневмония агентами, нечувствительными к примененным антибиотикам (вирусы,риккетсии, грибы, паразиты, микобактерии туберкулеза)-
• правильно ли подобраны антибиотики (дозы,режим назначения)-
• нет ли устойчивости микрофлоры к назначенным антибиотикам-
• нет ли необходимости пролонгировать лечение антибиотиками и увеличить дозы-
• нет ли суперинфекции (грамотрицательная микрофлора и др.)-
• нет ли нераспознанного очага инфекции (пищеводно-бронхиальный свищ, абсцесс ягодицы и др.)-
• не вызвана ли пневмония необычной микрофлорой (Q-лихорадка, сибирская язва, пситтакоз, мелиоидоз, парагонимоз)-
• не вызвана ли болезнь немикробными причинами (инфаркт легкого, жировая эмболия, эозинофильный инфильтрат, системная красная волчанка,болезнь Гудпасчера, легочный протеиноз, альвеолярно-клеточный рак).
Реабилитационная терапия
Реконвалесценты наблюдаются в течение 6 мес, осматриваются за это время дважды. При необходимости делаются клинический анализ крови, флюорография, пикфлуометрия. Даются рекомендации по режиму труда и отдыха, рациональному питанию. Целесообразен прием поливитаминов, элеутерококка, настойки жень-шеня циклами по 15-20 дней. При возможности - санаторий-профилакторий, курорты Южного берега Крыма.
Изменение жизненных стереотипов и закаливание организма.
Медицинская экспертиза
• Экспертиза временной нетрудоспособности.
Критерии восстановления трудоспособности. Стойкая ликвидация клинических симптомов: исчезновение кашля, мокроты, одышки, нормализация температуры в течение 10-14 дней, нормализация аускуль-тативной картины- ликвидация признаков интоксикации- нормализация показателей крови, стойкая тенденция к замедлению СОЭ- рентгенологически - исчезновение инфильтрации легочной ткани при контрольном исследовании.
• Средние сроки временной нетрудоспособности. При легком течении болезни минимальный срок стационирования - 15 дней, а общие трудопотери,включающие период реконвалесценции - 21-22 дня.Пневмония средней тяжести требует стационирования на 21-22 дня, общие трудопотери - около 28 дней.При тяжелом течении болезни средние сроки стационирования - 35-50 дней, общие трудопотери - до 60-65 дней.
• Медико-социальная экспертиза. На МСЭК направляются больные, перенесшие тяжелую пневмонию с деструкцией легких, плевритом, эмпиемой плевры, пневмотораксом с выраженной дыхательной и легочно-сердечной недостаточностью.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
