Нарушения центральной нервной системы (цнс)
ЦНС следует быстро оценить на предмет уровня сознания, функции спинного мозга и ответа зрачков на свет. Уровень сознания оценивается по открыванию глаз и характеру двигательного ответа на различные стимулы. Они подразделяются на спонтанные, в ответ на вопросы, болевые стимулы и отсутствие ответа. Двигательную активность следует оценить во всех четырех конечностях для определения функции спинного мозга.Снятие одежды пострадавшего: все пострадавшие от множественных
травм должны быть полностью разделе
ты. Если необходимо, то одежда разрезается во избежание нежелательных движений. Раздевание даёт возможность тщательной оценки повреждений. Однако нельзя допускать переохлаждения больного. Его необходимо укрыть, а также поддерживать тёплой температуру помещения. Травмированные дети быстро теряют тепло при раздевании (даже в теплом помещении). особенно если они промокли.
Во время первичной оценки необходимо соблюдать 4 важных правила:
1. Необходимо повторно проводить оценку состояния больного, особенно если произошли какие-либо клинические изменения .
2. Любые угрожающие жизни состояния необходимо устранять без Промедления-3. Проникающие ранения нужно предоставить хирургическому обследованию.
4. Любое наружное кровотечение должно быть остановлено прямым прижатием.
Вторичная оценка состояния больного.
После первоначального обследования и оказания первой помощи необходимо провести повторное тщательное обследование с целью диагностики любых других травм. Однако во время этого обследования должны соблюдаться основные принципы первичного обследования (проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение). причем последние должны регулярно повторяться для регистрации неожиданного ухудшения состояния больного. Лучше всего, если больного обследует старший врач бригады с головы до ног. Если необходимо, проводится профилактика столбняка и профилактически вводятся антибиотики. Полностью собирается анамнез и затем проводятся стандартные рентгеновские снимки шейного отдела позвоночника, грудной клетки и таза. (Помните, что латеральные снимки шеи могут быть непоказательными в 20% случаев). Нужно измерить температуру. Для этого может потребоваться специальный термометр с расширенной шкалой
низких температур. Помните об укутывании больного, если не проводится обследования или манипуляций.
Анамнез: во время вторичного обследования необходимо выяснить следующие вопросы:
• Аллергия
• Лекарственный анамнез и прививка от столбняка
• Предшествующие заболевания
• Последний приём пищи
• События, послужившие причиной травмы
При выяснении причин, приведших к травме, может быть получена ценная информация, особенно относительно механизма травмы. Обширность и тяжесть травмы зависит от количества кинетической энергии, полученной пострадавшим. При тупых травмах,связанныхсдорожно-транспортными происшествиями и падениями, возникают различные ситуации, связанные с угрожающими жизни состояниями:
1. Дорожно-транспортные происшествия:
• если скорость превышает 40 миль/час
• если жертва была выброшена из автомобиля
• если есть другие погибшие
• если имеется тяжелое повреждение пассажирского отсека автомобиля
2. Падение с высоты 10 футов (помните, что больной б футов ростом, падая с высоты 6 футов, получает черепно-мозговую травму, сравнимую с падением с высоты 12 футов).
3. При огнестрельной травме размер повреждения тканей усиливается с увеличением скорости пули, особенно если пуля осталась в теле (когда вся энергия переносится на ткани).
Голова: необходимо использовать шкалу комы Глазго (таблица 3). Вначале следует обследовать голову на предмет переломов, ран и других повреждений. Взрослые редко теряют много крови из ран скальпа, но сильное кровотечение должно быть остановлено. Любое повреждение глаза
или области вокруг глаза должно быть принято во внимание.
Таблица 3. Шкала комы Глазго
Периорбитальное и/или субконъюнктивальное кровотечение может указывать на перелом основания черепа, однако нередки проникающие травмы или инородные тела. Кровь или ликвор, вытекающие из ушей или носа, также указывают на перелом основания черепа.
Переломы лицевого черепа должны быть обследованы путем аккуратной пальпации, но подвергать их коррекции целесообразно лишь в случае угрозы проходимости дыхательных путей. Отёки и кровотечение, связанные с этими переломами, могут вызвать отсроченную обструкцию дыхательных путей. Подвижность верхней челюсти указывает на перелом средней части лицевого скелета.
Шея: необходимо спросить больного, есть ли у него боль в шее. При участии ассистента, выполняющего тракцию за голову, аккуратно убираются все повязки, мещочки с песком и стабилизирующий воротник, после чего проводится обследование шеи на предмет порезов, отёчностей, болезненности или деформации шейного отдела позвоночника. Проникающие раны шеи должны быть обследованы под общей анестезией.
На латеральных снимках шеи должны быть видны все позвонки, включая 1й грудной. Тракция за руки вниз при выполнении снимка помогает улучшить его качество. Рентген сам по себе не может определить все повреждения шейного отдела и диагноз во многом зависит от обстоятельств травмы, клинического обследования и внимательного изучения боковых и фронтальных снимков.
Грудная клетка: должна быть обследована на предмет травм в полном объёме. Обследование включает пальпацию зон переломов ключиц, ребер и обнаружение подкожной эмфиземы. Нужно выполнить чрескожное дренирование плевральной полости, если диагностирован гемопневмоторакс или имеются сомнения. Плевральный дренаж также показан у пострадавших с множественными переломами ребер, особенно на фоне ИВЛ, из-за риска развития напряжённого пневмоторакса. Контузионное повреждение может вызвать травму трахеобронхиального дерева, расслоение грудной аорты, ушиб сердца или разрыв диафрагмы.
Полное расслоение аорты приводит к почти немедленной смерти. Неполное расслоение аорты диагностируется на основании анамнеза, расширения средостения и появления плевральной "шапки" (тень жидкости на верхушке лёгких) на рентген снимках, сдвига трахеи вправо и/или смещения вниз левого главного бронха. Лечение этого осложнения требует специального оборудования. Перед операцией выполняются аортограммы и удерживается артериальное давление на приемлемом уровне, чтобы предотвратить угрозу повторного кровотечения.
Ушиб сердца предполагается по анамнезу, неадекватному ответу на волемическую нагрузку, когда отмечается высокое центральное венозное давление или соответствующие изменения на ЭКГ. Обследование включает эхо-кардиографию, которая может показать аномальную подвижность стенок желудочков и/или выпот в перикарде. Эхокардиография помогает также при диагностике разрывов клапанов сердца.
Разрыв диафрагмы чаще возникает слева и диагностируется по наличию содержимого брюшной полости в грудной клетке на рентгеновских снимках. Однако, при развитии острой дыхательной недостаточности может потребоваться ИВЛ и это может уменьшить степень вклинения органов брюшной полости. Если подозревается разрыв диафрагмы, то вводится желудочный зонд и повторяется рентген снимок. Лечение хирургическое. Разрывы правой части диафрагмы установить трудно, но повышение уровня диафрагмы может помочь в диагностике.
Живот: нужно обследовать живот на предмет травмы внутренних органов и наличие жидкости в брюшной полости. Проникающие ранения, если они нарушают целостность мышц живота, должны быть обследованы при лапаротомии. Эвисцерированный кишечник нужно закрыть тампонами, смоченными в тёплом физ. растворе и поместить в брюшную полость под общей анестезией. Повреждение таза устанавливается при клиническом обследовании, но рентген снимки обязательны . Кровь в мочеиспускательном канале, гематома мошонки указывают на повреждение уретры у мужчин. В этих случаях нужно установить надлобковый катетер в мочевой пузырь, в других - вводят уретральный катетер и наблюдают за наличием макро- или микрогематурии. Ректальное обследование также позволяет выявить кровь или переломы таза, при этом оценивается тонус анального сфинктера. Слабый анальный тонус может указывать на травму спинного мозга. У пострадавших от травм может развиться острое расширение желудка, в связи с чем нужно обеспечить декомпрессию назогастральным зондом или, если есть подозрение на перелом основания черепа и/или лицевого скелета, то -орогастральным зондом. Вагинальное обследование может показать переломы таза или разрывы стенок влагалища.
Если объективная оценка затруднена, то показаны лапароскопия или лапароцентез. Нет необходимости выполнять его, если планируется срочная
лапаротомия, например, при пенетрирующей травме, прогрессирующей гиповолемии, выпадении кишечника или рентгенологических признаках внутрибрюшной травмы.
Практическое выполнение лапароцентеза
Сначалаустанавливаютназо/орогастральный зонд и мочевой катетер. В стерильных условиях после местной анестезии лидокаином с адреналином 1:200 000 проводится вертикальный разрез кожи на расстоянии 1/3 от пупка до симфиза. Расслаивается белая линия живота, вводится катетер для лапароцентеза в сторону таза и проводится аспирация. Вводится 1 литр тёплого 0.9% физ. раствора и спустя 5 минут катетер открывается для оценки характера возврата.
Показаниями для лапаротомии являются: наличие желчи, содержимого кишечника или более 5 мл крови при аспирации перед введением физ. раствора, невозможность прочтения стандартного печатного текста через возвращаемую из брюшной полости жидкость.
Конечности: обследуются на предмет переломов, ран и изменения цвета кожи. Проверьте пульс на всех конечностях, даже если нет подозрения на переломы. Переломы, компрометирующие периферическое кровообращение, должны быть немедленно устранены для предотвращения ишемии. По возможности оценивается чувствительность на конечностях. Переломы должны шинироваться для уменьшения боли и риска жировой эмболии. Нужно убрать тампоны из открытых ран и закрыть их стерильными повязками.
Необходимо убрать грязь и некротизированные ткани из раны. При переломах трубчатых костей и костей таза развивается тяжёлая кровопотеря, но у больных в шоке могут быть и другие источники кровотечения. Ранняя фиксация этих переломов позволяет снизить кровопотерю, ускорить мобилизацию больного и снизить степень жировой эмболии. Такие признаки, как отечность конечности, боль и
нарушение чувствительности предполагают синдром сдавления, когда требуются специальные меры защиты больного от ОПН.
Позвоночник: гипотония с брадикардией - необычное явление при гиповолемии, но если она имеет место, то может быть следствием кровотечения, особенно у пожилых больных. Однако, подобное сочетание более вероятно при повреждении спинного мозга. Возмещение кровопотери должно сопровождаться тщательным мониторингом сердечно-сосудистой системы для предупреждения перегрузки жидкостью. Другими признаками повреждения спинного мозга являются острая задержка мочи, диафрагмальное дыхание, приапизм, расслабление сфинктера прямой кишки и вялый паралич конечностей. Чаще всего страдают шейный и тораколюмбальный отделы позвоночника, поэтому необходимо сделать соответствующие рентгеновские снимки. Больного следует перевернуть по типу "бревна" и обследовать весь позвоночник. Другие части спины также необходимо обследовать для исключения других травм.
Окончательное лечение
Дальнейшее лечение больного будет зависеть от характера травм, обнаруженных при предшествующем обследовании. Приоритетом пользуются травмы, угрожающие жизни. На этом этапе повреждения грудной клетки или живота могут потребовать срочной операции.
Ключевой момент
Во время вторичного обследования необходим клинический или аппаратный мониторинг первичного обследования (дыхательные пути, дыхание и кровообращение), т.к. это имеет приоритет над всеми другими показателями. После завершения вторичного обследования повторяют первичное обследование для предотвращения новых осложнений, которые могут возникнуть во время лечебных мероприятий.
Случай из практики После начальной оценки и лечения у 21-летней пострадавшей при дорожно-транспортном происшествии сохраняются признаки гиповолемии 3 класса после переливания 6 литров физ. раствора и 2 флаконов 1-ой резус-отрицательной группы крови. Живот у больной был увеличен в объёме, клинически были признаки свободной жидкости в брюшной полости. Анестезиолог попросил приготовить бутылки для аутотрансфузии и сопроводил больного в операционную. Было приготовлено несколько полулитровых флаконов, содержащих 2 г цитрата натрия и 3 г глюкозы, разведённых до 120 мл стерильной водой. Индукция в анестезию выполнена, когда хирург был готов и операционное поле обработано. При лапаротомии был выявлен разрыв селезёнки с 2 литрами крови в брюшной полости. Повреждений кишечника не было обнаружено, поэтому кровь считается не загрязненной. Было собрано 500 мл крови в почкообразный тазик.
Операционная сестра вылила антикоагулянт из первого приготовленного флакона в почкообразный тазик с кровью и тщательно перемешала. Затем сестра профильтровала кровь с коагулянтом через 4 слоя стерильной марли во флакон, закрыла крышкой и передала анестезиологу, перед тем как начать работать со следующим флаконом. Анестезиолог перелил подготовленную аутокровь, используя капельницу с 120 микронным фильтром.
Всего больной было перелито 4 флакона аутокрови, она успешно перенесла спленэктомию и выздоровела. Аутогемотрансфузия довольно эффективна, но требует приготовлений. Если вы не можете приготовить антикоагулянт как описано выше, то пользуйтесь антикоагулянтом из пакетов со станции переливания крови.
Транспортировка больных с множественными травмами может быть очень сложной. В большинстве случаев состояние больного нужно стабилизировать до начала транспортировки. Необходимо проводить адекватный мониторинг во время транспортировки, иметь под рукой необходимое оснащение и препараты для проведения реанимации, избегать гипотермии и предупредить принимающую больницу
о прибытии больного. Персонал, сопровождающий больного, должен иметь опыт транспортировки критических больных.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
