Лечение

Недостаточно изученный патогенез и разнообразие клинических проявлений ПМС обусловили многообразие терапевтических средств при ле-чении этой патологии, так как клиницисты рекомендуют тот или иной вид те-рапии, исходя из собственного толкования патогенеза ПМС.

Патогенетическая терапия должна сочетать мероприятия, направленные на наиболее выраженные проявления нарушений. Схема лечения включает психотерапию, рациональное питание, лечебную физкультуру, применение транквилизаторов, антидепрессантов, витаминов А, В, С и половых гормо-нов.

Лечение больных с ПМС начинают с психотерапии. Такие проявления ПМС, как раздражительность и перепады настроения, депрессии, от которых страдает либо сама женщина, либо ее близкие, могут быть скорректированы с помощью методов психоэмоциональной релаксации или стабилизирующих поведенческих техник. Психотерапевтические беседы должны проводиться не только с больной, но и с родственниками, учитывая, что при ПМС страдает семья. Беседы с больными должны быть направлены на снятие страха.

Необходим совет о режиме труда и отдыха, диеты.

Соблюдение принципов диеты предполагает частое дробное питание, предпочтительны продукты с высоким содержанием клетчатки. Рекомендуемый рацион должен включать в себя 75% углеводов, 15% белка и 10% жиров. Необходимо уменьшить потребление жиров, так как их использование может повлиять на эффективность работы печени. Некоторые виды говядины содержат небольшое количество искусственных эстрогенов. Слишком большое количество белков также может повысить потребность в минеральных солях. Некоторые специалисты рекомендуют усиленное потребление соков, в первую очередь морковного и лимонного. Хороши также травяные чаи. Избегать же следует пряностей, шоколада, мяса. Особое внимание следует обратить на достаточное количество витаминов и минералов. Назначение витамина В6 должно начинаться с дозы 50 мг дважды в день, с постепенным увеличением дозы до 300 мг в день. Витамин Е, который по некоторым данным облегчает симптомы болезненности молочных желез при ПМС, назначают в дозе 400-600 условных единиц в день. Кальций уменьшает симптомы задержки жидкости в организме и переменчивости настроения при дозировке 1000 мг в день. Магний оказывает подобное действие и, кроме того, нормализует аппетит- его назначают в дозе 300-500 мг в день. Необходимо избегать алкоголя, который истощает запасы витамина В и минеральных солей в организме и нарушает обмен углеводов. Он также снижает способность печени утилизировать гормоны, что может привести к увеличению уровня эстрогенов. Необходимо также уменьшить употребление напитков с кофеином. К ним относится чай, кофе, кола. Кофеин может усилить беспокойство, раздражительность и смену настроений, увеличить чувство напряжения в молочных железах.

Хороший эффект при лечении ПМС оказывает физиотерапия. При обращении во врачебно-физкультурный диспансер женщине может быть предложена специальная программа: лечебная аэробика в сочетании с гидротерапией и массажем. Физические упражнения снижают стресс, увеличивают выделение эндорфина. Бег, подъем по лестнице, велосипед, ходьба или аэробика дают прекрасные результаты.

В.Н.Кустаров и соавт. (2002) для лечения ПМС с успехом использовали транскраниальную электростимуляцию (ТЭС) с целью активации эндорфинергических и серотонинергических защитных механизмов мозга, так как одной их причин клинических проявлений ПМС является дефицит ?-эндорфина и серотонина. Результаты исследования показали, что ТЭС является высокоэффективным неинвазивным методом безмедикаментозного лечения ПМС. На фоне ТЭС-терапии женщины отмечали улучшение настроения, исчезновение болей при менструации, тошноты и рвоты, нормализацию менструального цикла. Лечение не сопровождается побочными эффектами и имеет небольшое число противопоказаний.

В связи с абсолютной или относительной гиперэстрогенией показана терапия гестагенами (утрожестан, дюфастон, норколут и т.д.). Терапия прогестероном была впервые с успехом применена K.Dalton в 1964 г. Лечение гестагенами способствовало нормализации психоэмоциональных нарушений и уменьшению задержки жидкости в организме. Гормонотерапия назначается не сразу, а после обследования по тестам функциональной диагностики и назначается в зависимости от выявленных изменений.

В последние годы появились исследования, посвященные использованию препаратов дюфастон (дидрогестерон) и утрожестан для лечения ПМС. Дюфастон является аналогом натурального прогестерона (ретропрогестерон), его эффективность сравнима с прогестероном, он обладает минимальным побочным действием и более высокой биоактивностью при пероральном применении по сравнению с природным прогестероном. Кроме того, дюфастон не имеет эстрогенного, андрогенного, минералокортикоидного и других метаболических эффектов (Марторано Дж. и др., 1998- De Monico S. et al., 1994). При использовании препарата дюфастон (по 10 мг 2 раза в сутки с 11-го по 25-й день менструального цикла) в комплексном лечении 25 больных с выраженными болевыми проявлениями ПМС Т.Ф.Татарчук и соавт. (2001) показали, что дюфастон почти в 2 раза повышает эффективность лечения по сравнению с контрольной группой. Л.П.Коврижина и соавт. (2002) провели лечение дюфастоном 30 женщин, обратившихся по поводу бесплодия и страдающих ПМС. Препарат был выбран в связи с тем, что, помимо положительных свойств, описанных выше, он не подавляет овуляцию и не нарушает способность к зачатию. Дюфастон назначали по 20 мг в сутки с 11-го по 25-й день цикла в течение 3 менструальных циклов. Отмечена отчетливая тенденция к усилению эффекта от цикла к циклу и максимальный эффект к 3-му циклу лечения. Авторы делают вывод об эффективности и целесообразности применения дюфастона с целью коррекции предменструальных расстройств.

По данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, при лечении дюфастоном отмечено достоверное снижение частоты развития таких симптомов как раздражительность, нагрубание молочных желез, вздутие живота, отечность, депрессия, боли внизу живота, повышение АД, увеличение веса. Лечение ПМС препаратом дюфастон оказалось эффективным у 53% женщин, частично эффективным - у 36,7% и неэффективным — всего лишь у 10,3% пациенток. Кроме того, использование препарата в течение 6 мес. у женщин с сахарным диабетом типа 1 не оказывало влияния на вес тела, АД, уровень гликированного гемоглобина, липидный спектр крови, не изменяло параметры гемостазиограммы и не увеличивало потребность в инсулине, что немаловажно для такого тяжелого контингента больных (Межевитинова Е.А. Прилепская В.Н., 2002).

Для лечения ПМС применяется препарат утрожестан (натуральный микронизированный прогестерон) по 2 капсулы (200мг) 2 раза в сутки с 17-го по 26-й день менструального цикла.

Отечная форма ПМС сопровождается нагрубанием" и болезненностью молочных желез. Е.Ф.Кира и соавт. (2000) представили предварительные данные о лечении масталгии при ПМС чрескожным введением прогестеронового препарата прожестожель. Дважды в день 2,5 г геля с помощью аппликатора наносились на кожу молочных желез и втирались до полного всасывания. Продолжительность курса составляла 3 менструальных цикла. Показана высокая эффективность данной терапии для лечения масталгии при ПМС. При чрескожном введении препарат достигает органов-мишеней, не разрушаясь в печени и не оказывая неблагоприятного действия, свойственного пероральным препаратам. Установлено, что применение трансдермального препарата прожестожель в дозе 5 мг/сут. ограничивается исключительно периферическим действием. Однако вопрос о влиянии гестагенных препаратов, наносимых на кожу, на гормональный статус организма в целом требует более углубленного изучения, особенно в связи с тем, что в последнее время производится все больше гормональных мазей для лечения мастопатии. Наиболее перспективным препаратом этой группы является прожестожель (Прилепская В.П., Швецова О.Б., 2002).

Связь ПМС с овуляцией можно считать доказанной: симптомы ПМС не наблюдаются до наступления менархе, исчезают в случае развития гипогона-дотропной аменореи, не отмечаются во время беременности, а также после наступления хирургической или естественной менопаузы. При лечении ПМС используются гормональные методы, основанные на подавлении овуляции. Доказана эффективность подавления овуляции с помощью аналогов ГнРГ в отношении широкого круга симптомов ПМС (золадекс, диферелин). Можно использовать антигонадотропные гормоны, действие которых основано на антиэстрогенном эффекте (даназол, дановал, данол и т.д. по 200—400 мг в день). Однако многие пациенты плохо переносят адренергические побочные эффекты и менопаузальные симптомы.

Подавление овуляции высокими дозами эстрогенов улучшает самочув-ствие женщины, однако повышает риск развития рака молочных желез, эндометрия и яичников.

Подавление овуляции монофазными КОК, особенно с использованием высокоселективных гестагенов третьего поколения в различных возрастных группах, представляется перспективным и патогенетически обоснованным, особенно при необходимости контрацепции. Используются регулон, новинет, фемоден, марвелон и др.

Так, Е.А.Межевитиновой (2001) представлены данные об эффективности комбинированного эстроген-гестагенного монофазного контрацептива третьего поколения регулон, который содержит 30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела. Препарат назначался по 1 табл. ежедневно в течение 21 дня, с последующим семидневным перерывом. Из существующих производных норстероидов III поколения, дезогестрел обладает самым высоким индексом селективности (отношение гестагенного эффекта на организм женщины к андрогенному), меньшим андрогенным и метаболическим влиянием. Эффективность использования данного препарата при ПМС составила 77%. Недавно появился новый ОК для лечения ПМС Ярина, который содержит 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мкгдросперенона. Дросперенон (ДРСП), производное спиронолактона, кроме прогестагенной активности, присущей всем синтетическим гестагенам, обладает антиминерало-кортикоидными и антиандрогенными свойствами.

Механизм антиандрогенного эффекта ДРСП состоит в следующем: дро-сперенон блокирует рецепторы к андрогенам и снижает выработку кожного сала. Кроме того, в отличие от других гестагенов ДРСП не влияет на вызванное эстрогенами повышение уровня ГСПС, в результате чего снижается концентрация свободного тестостерона.

Антиминералокортикоидный эффект заключается в следующем: блокируя рецепторы к альдостерону, ДРСП противодействует вызываемой альдостероном задержке натрия и воды. ДРСП нейтрализует неблагоприятные минералокортикоидные эффекты: напряженность молочных желез, повышение массы тела, отечность. Кроме того, в гипокампе височной и лобной долях головного мозга обнаружено большое количество минералокортикоидных рецепторов, которые, согласно имеющимся данным, принимают участие в адаптации к стрессорным воздействиям, в процессах запоминания, обучения, формировании настроения. Использование Ярины способствует уменьшению раздражительности, агрессивности, эмоциональной лабильности при предменструальном синдроме.

В связи с частым повышением уровня серотонина и гистамина при ПМС назначаются антигистаминные препараты (тавегил, диазолин, супрастин, терален и т.д. на ночь) ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния, включая 1-й день менструации.

В целях улучшения мозгового кровоснабжения и энергетических процессов показано применение ноотропила, аминолона с 1-го дня цикла в течение 2—3 нед. 2—3 цикла.

При повышении уровня пролактина препаратом выбора является бромкриптин (парлодел) в дозе 1,25 мг (1/2 табл.) во вторую фазу цикла за 2 дня до ухудшения состояния в течение 8-10 дней.

Учитывая повышение уровня альдостерона у больных с отечной формой ПМС, в качестве диуретических средств можно рекомендовать антагонист альдостерона — верошпирон, диуретический эффект которого умеренно выражен и проявляется на 2—5-й день лечения. Назначают верошпирон за 4 дня до появления симптомов ПМС по 25 мг 2 раза в день до начала менструации. Могут использоваться и другие диуретики в сочетании с препаратами калия.

Ингибиторы простагландин-синтетазы считаются препаратами выбора для женщин при лечения ПМС с наличием болевого синдрома. Назначают препараты, снижающие синтез простагландинов: напросин по 240 мг 2 раза в день за 2-3 дня до начала менструации, диклофенак, кетопрофен (кетонал), пироксикам, раптен рапид по 1 табл. 3 раза в день.

Ингибиторы простагландин-синтетазы понижают содержание проста-гландинов в крови и купируют многие симптомы ПМС. Антипростагландиновые препараты быстро всасываются и действуют в течение 2-6 ч- обладают анальгезирующим действием. Большинство из них необходимо принимать 1_4 раза в день во II фазу цикла.

Курс лечения, как правило, длится в течение 3 менструальных циклов. Эффект от нестероидных противовоспалительных препаратов сохраняется в течение 2—4 мес. после их отмены, затем симптомы возобновляются, но бывают менее интенсивными.

В НЦ АГиП РАМН широко используется препарат Раптен рапид у пациенток с ПМС. Раптен рапид — это калиевая соль диклофенака. Диклофенак калия является дериватом фенил уксусной кислоты, принадлежит к нестероидным противовоспалительным препаратам и используется с 1983 г. Препарат Раптен рапид обладает выраженным противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием. После введения диклофенака в кровь попадает только активное вещество — диклофенак, катионы калия остаются в желудочно-кишечном тракте и выводятся с калом. Раптен рапид быстро всасывается и проявляет свое действие уже через 30 мин. Выводится из организма данный препарат, в основном, с мочой в свободной и конъюгированной форме. 30-35% введенной дозы выводится с желчью. Главным механизмом действия Раптен рапида является ингибирующий эффект на циклооксигеназу, которая способствует превращению арахидоновой кислоты в простагландин. Кроме этого, уменьшая высвобождение медиаторов воспаления из гранулоцитов, базофильных клеток и мастоцитов, данный препарат тормозит процесс воспаления, по-нижает чувствительность кровеносных сосудов к брадикинину и гистамину, ингибирует синтез протромбина и агрегацию тромбоцитов.

При эмоциональной лабильности с 10-го дня менструального цикла назначают психотропные средства: нейролептики (сонапакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель). Эффективны могут быть антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина) — сертралин, золофт, прозак и т.д.

Используется витаминотерапия. Витамины А и Е применяются через день - 15 инъекций витамина Е и 15 - витамина А.

При всех видах терапии необходимо назначение магния и витамина В6. Потребность в магнии равна 300-600 мг в сутки. Самыми богатыми источниками магния среди привычных для нас продуктов являются орехи, фасоль, семена подсолнечника, гречишный мед, соя, гречневая и овсяная крупа.

Препарат Магне В6 — это оптимальная комбинация магния и витамина В6, восполняющая дефицит этих веществ в организме. Витамин В6 способствует усвоению магния в кишечном тракте, проникновению магния в клетки, удерживает его внутри клеток. В свою очередь магний способствует активации витамина В6 в печени и снижает токсикогенный эффект других лекарственных препаратов на печень. Магне В6 уменьшает возбудимость нейронов и замедляет нейромышечную передачу, нормализует многие ферментативные реакции. Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит магния лактата 470 мг (в том числе магния 48 мг) и пиридоксина гидрохлорида 5 мг.

Лечение 20 пациенток в возрасте от 19 до 45 лет, страдающих ПМС, препаратом Магне В6 проведено Е.А.Межевитиновой, В.Н.Прилепской и Н.М.Назаровой (2002). Магне В6 назначался по 1 табл. 3 раза в день в течение 3—6 мес. Эффективность терапии составила 67%. При частичном эффекте ко-личество дней проявления ПМС было достоверно ниже. При необходимости курс лечения можно повторить.

В лечении ПМС может быть с успехом использована фитотерапия. Среди большого многообразия лекарственных растений есть такие, которые способны влиять на эндокринную систему человека. Попытки лечить расти-тельными препаратами различные расстройства, связанные с дисбалансом половых гормонов, привели к открытию лекарственного растения Agnus castus (прутняк, «монаший перец», «авраамово дерево»). Еще врачи древней Греции использовали данное растение. Однако к концу ХIХ-началу XX столетия врачи почти забыли его. Agnus castus длительное время использовался только в гомеопатии. В настоящее время данное растение вновь привлекает повышенное внимание, что связано с открытиями в фармакологии и убедительными терапевтическими результатами.

Как выяснилось, «авраамово дерево» воздействует на допаминовые ре-цепторы гипоталамуса. В гипоталамо-гипофизарной системе эти рецепторы находятся на лактотрофных клетках. Активация этих рецепторов допамином приводит к снижению выделения пролактина, что способствует регрессу патологических процессов в молочных железах и купирует циклический болевой синдром. Ритмичная выработка и нормализация соотношения гонадотропных гормонов при нормальных уровнях пролактина оказывают положительное влияние на вторую фазу менструального цикла, ликвидируют дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном, тем самым приводят к облегчению и/или излечиванию симптомов ПМС.

В научно-поликлиническом отделении НЦ АГиП РАМН имеется опыт применения препарата, содержащего вышеописанное растение - агнукастон. Агнукастон - это монопрепарат из экстракта плодов «авраамова дерева». Он выпускается в виде раствора (капли) и таблеток, покрытых оболочкой. Назначается по 1 табл. или по 40 капель 1 раз в день. Препарат не является препаратом мгновенного действия и требует приема в течение-3-6 мес., эффективность его подтверждена результатами клинических исследований.

К препаратам природного происхождения относятся мастодином, дисменорм, которые избавляют от проявлений ПМС, нормализует психоэмоциональный фон, регулирует ритм и продолжительность менструаций. Препарат не имеет противопоказний и побочных эффектов.

Лечение ПМС проводят циклами: 3—6 мес. приема препаратов, 3-6 мес. - перерыв. В первый цикл назначают витаминотерапию, диетотерапию и т.д. Во 2-й и 3-й циклы назначают диуретические средства, препараты, действующие на ЦНС, гормональные средства, парлодел. Лечение в течение 3-6 мес., а также психотерапевтическое воздействие, как правило, дает положительный результат. Если симптоматика повторяется, через несколько месяцев лечение можно повторить.

Таким образом, предменструальный синдром - это достаточно часто встречающаяся патология, этиология и патогенез которой недостаточно изучены. Поэтому нет ни одного лекарственного препарата, который бы был эффективен в отношении всех симптомов одновременно. Однако не вызывает сомнения, что различие состояния пациентки до и после лечения - это различие между женщиной, которой симптомы заболевания не позволяют вести нормальный образ жизни, и женщиной с кратковременным появлением симптомов, не требующих обращения к медикаментозным средствам.

В заключение представляем алгоритм обследования и лечения пациенток с предменструальным синдромом.

<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!