Врожденные гипо- и апластические анемии

Семейная апластическая анемия (тип Фанкони)



Впервые эта своеобразная анемия была описана под названием детского семейного апластического миелоза.

Болезнь развивается обычно в детстве, между 4 и 10 годами. Известные редкие случаи развития анемии типа Фанкони у взрослых- в частности, Rohr описан случай семейного заболевания у двух братьев в возрасте 20 и 24 лет. Анемия носит нормо-гиперхромный характер, сопровождается выраженной лейкопенией и тромбоцитопенией с геморрагическим синдромом (последний может быть выражен в незначительной степени).

Костномозговой пунктат дает картину либо опустошения (в развернутой фазе болезни), либо раздражения (в начальной, гипопластической фазе болезни) с большим количеством плазматических клеток и базофилов. В конечном этапе болезни развивается миелофиброз.

Заболевание чаще встречается у мальчиков и протекает на фоне ярко выраженной эндокринной недостаточности: у больных отмечается карликов ость, инфантилизм, недоразвитие костного скелета (в частности, характерно недоразвитие фаланг больших пальцев кистей), гипогенитализм (атрофия яичек), коричневатая пигментация покровов (за счет отложения меланина).

Патологоанатомическая картина. Характерны симптомы резкой анемизации всех органов, аплазия костного мозга, атрофия желез внутренней секреции — яичек, зобной железы, гипофиза.

Этиология. Причины болезни не ясны. Предполагаемая роль эндокринных нарушений в развитии аплазии костного мозга требует дальнейшего изучения. Современные авторы рассматривают болезнь Фанкони как генотипическую с наследственной передачей по рецессивному типу.

Прогноз. Предсказание неблагоприятное. Нелеченые больные погибают при явлениях катастрофической анемизации и геморрагии.

Лечение. Назначают систематические переливания крови (эритроцитной массы). Гормональные препараты (АКТГ, кортизон, тестостерон) неэффективны. Спленэктомия не показана.

Детская гипо-апластическая анемия (тип Даймонд—Блэкфан)

В отличие от предыдущей формы данная анемия, описанная впервые в 1938 г. Diamond и Blacfan, встречается исключительно в раннем детском возрасте: у грудных младенцев в возрасте от 1 месяца до 1 года, часто у недоношенных детей.

Другое отличие данной анемии заключается в том, что она не сопровождается панцитопенией (лейко- и тромбоцитопенией), следовательно, характеризуется только эритропенией («pure red cell hypoplastic anemia» — «чисто красноклеточная гипопластическая анемия»). Последняя резко выражена — число эритроцитов падает до 1000 000 и ниже- анемия имеет нормо-, редко гиперхромный характер и протекает с ретикулоцитопенией. Миелограмма в начальной стадии болезни обнаруживает клеточный, преимущественно эритробластический костный мозг, в дальнейшем определяется картина избирательной гипоплазии красного ростка— эритробластофтиза. Таким образом, имеется парциальная, в принципе обратимая гипоплазия костного мозга.

Этиология. Существует мнение (Akmann и Miller), что анемия вызывается врожденным нарушением в использовании триптофана, что доказывается повышенной экскрецией с мочой антраниловой кислоты (промежуточный продукт распада триптофана). Введение больному ребенку больших доз рибофлавина уменьшает экскрецию антраниловой кислоты, не влияя на анемию.

Прогноз. В нелеченых случаях предсказание обычно неблагоприятное, однако известны случаи спонтанных ремиссий и даже выздоровления.

Лечение. Терапия заключается в систематических переливаниях крови (эритроцитной массы) в сочетании с кортикостероидными гормонами и витамином B12. При помощи систематических гемотрансфузий удавалось довести больных детей до возраста 8—15 лет, после чего наступало спонтанное улучшение и необходимость в дальнейшей гемотерапии отпадала.

Апластическая анемия (тип Эрлиха)

Апластическая анемия (тип Эрлиха) является сравнительно большой редкостью. Чаще всего поражаются лица молодого возраста —

от 18 до 30 лет. Женщины болеют несколько чаще мужчин.

Клиническая картина. Болезнь характеризуется неуклонно прогрессирующей анемией, кровоточивостью и нередко присоединением сепсиса и некротических явлений. Течение болезни или острое, по типу бурно протекающего септического заболевания, или подострое. При подостром течении болезни поражает относительно бодрое самочувствие больного, который в состоянии даже передвигаться, несмотря на крайне низкие показатели красной крови.

Внешний вид больного весьма характерен: резчайшая бледность кожных покровов, совершенно бескровные слизистые и вместе с тем хорошая общая упитанность. Периодически геморрагические явления обостряются: на лице, туловище и конечностях появляются кровоизлияния различной величины. Положительны симптомы жгута, щипка- на месте укола и инъекций образуются гематомы. Нередки кровоизлияния в сетчатку глаза и видимые слизистые — конъюнктивы, губы, слизистую полости рта. Кровоточат десны, слизистая носа, желудочно-кишечного тракта. У женщин в связи с овариальным циклом могут происходить кровоизлияния в яичники (apoplexia ovarii), симулирующие иногда внематочную беременность. Менструальные кровотечения в начале болезни обильные, по типу меноррагий. При подострой форме развивается олигоменорея.

В отличие от пернициозной и гемолитической анемий при апластической анемии не наблюдается желтушности и спленомегалии- уробилин в моче отсутствует- сыворотка крови бледная, содержание в ней билирубина не повышено.

Картина крови. Характерна панцитопения (эритро-, лейко-тромбоцитопения). Типична резкая анемия нормохромного типа при отсутствии каких бы то ни было регенеративных симптомов: нет полихромазии, ретикулоцитоз низкий, не превышающий 0,2—0,3%. Лишь в начале болезни могут встречаться нормобласты, но впоследствии и они исчезают. Морфологическое изучение крови при апластической анемии не обнаруживает особых изменений со стороны эритроцитов. Пойкилоцитоз и анизоцитоз эритроцитов выражены незначительно. Эритроцитометрическая кривая дает небольшой сдвиг вправо (в сторону макроцитоза), но вершина кривой соответствует 7,5 мкм, т. е. средней норме. Точно так же близки к норме объемный показатель и показатель насыщения эритроцитов.

Эритроцитопении сопутствует резкая нейтропения без особого сдвига нейтрофильного ряда влево или вправо, хотя встречаются отдельные миелоциты и даже промиелоциты. Абсолютное количество эозинофилов также уменьшено. Нейтропения при апластической анемии является весьма стойкой- никакие внешние воздействия — терапевтические мероприятия, инфекционные факторы — не вызывают лейкоцитоза. Даже присоединяющийся сепсис не вызывает ответной реакции костного мозга. За счет гранулоцитопении создается относительное (но не абсолютное) преобладание лимфо-моноцитарных элементов, среди которых встречаются лимфоидно-ретикулярные клетки и гистиоциты. Отмечается резко выраженная тромбоцитопения.

По данным электронномикроскопических исследований, тромбоциты при апластических состояниях кроветворения часто не имеют отростков или только 1—2 коротких псевдоподий. Пластинки вакуолизированы, границы между грануломером и гиаломером стерты.

Морфологическим изменениям кровяных пластинок сопутствуют замедление свертываемости (до 20 минут и больше) и нарушение ретракции сгустка. Кровоточивость в основном обусловлена тромбоцитопенией и нарушенным потреблением протромбина. Содержание серотонина, по данным Г. А. Чернова, оказывается резко сниженным (0,001— 0,002 у/мл вместо 0,04—0,3 в норме). Продолжительность кровотечения удлинена. Капилляроскопические исследования с повышением артериального давления до 70 мм обнаруживают появление микроэкстравазатов. При взятии крови из вены плазма моментально отделяется от эритроцитов, которые быстро оседают на дно пробирки. Этот своеобразный феномен объясняется, по нашему мнению, сочетанием двух факторов: замедлением свертываемости крови и чрезвычайно ускоренным оседанием эритроцитов (до 95 мм в час).

Показатель гематокрита резко снижен — до 10—15 об.%. Таким образом, при апластической анемии наблюдается абсолютное уменьшение эритрона при нормальной или уменьшенной массе всей крови (олигоцитемическая нормо- или гиповолемия).

Картина костномозгового кроветворения, по данным стернального пунктата, зависит от двух обстоятельств: от того, в каком участке была произведена пункция костного мозга, и от стадии болезни. Следует учесть, что апластический процесс костного мозга не везде развивается одновременно и в последнюю очередь захватывает плоские кости, в том числе грудину. Поэтому в ряде случаев, особенно в начальной стадии болезни, костномозговой пунктат нередко обнаруживает не пониженное, а, напротив, повышенное содержание эритронормобластов с признаками задержки вызревания на полихроматофильных и оксифильных фазах (рис. 46).

Рис. 46.

Костный мозг в начальной стадии гипопластической анемии. Эритронормобластическая реакция (задержка в созревании эритробластов).

Подобные случаи, неправильно обозначаемые рядом авторов как «псевдоапластическая» анемия, следует трактовать как гипопластическую стадию апластической анемии, resp. апластическую анемию в незаконченной (но прогредиентной!) фазе развития.

По мере того как апластический процесс распространяется и на костный мозг грудины, костномозговые пункции, производимые повторно на различных участках, дают все более скудный серозно-кровянистый пунктат, в котором с трудом можно обнаружить единичные костномозговые элементы. Совершенно не выявляются мегакариоциты.

Необходимо учесть, что при апластических анемиях не всегда удается получить полноценный стернальный пунктат (в случае попадания иглы в склерозированный участок). Только получение тканевого ретикулума, воспроизводящее гистологическую структуру костного мозга с жировыми клетками, гистиоцитарными — лимфоидно-ретикулярными и плазматическими — элементами и сохранившимися островками костномозговых клеток, может служить подтверждением диагноза гипо(а)плазии костного мозга. В этом отношении несомненные преимущества перед стернальной пункцией имеет трепанобиопсия подвздошной кости.

Гистологические исследования трепанатов подвздошной кости обнаруживают преобладание жировой ткани (рис. 47), которая в отдельных участках (при гипопластических состояниях) или полностью (при аплазии) замещает красный клеточный костный мозг. Среди жировой ткани обнаруживаются лишь отдельные клеточные островки, состоящие из миелоидных (эритробластических) элементов, а в более далеко зашедшей стадии — из ретикулярных, лимфоидных и плазматических клеток. Вблизи костных балок нередко находятся нежные фиброретикулярные волокна. У некоторых больных определяются очаги пролиферирующих гемоцитобластов, расцениваемые как признак «реактивного ретикулоза», который в дальнейшем, однако, может явиться источником истинно лейкемической гемоцитобластной пролиферации. Наряду с указанными явлениями в костномозговых элементах отмечаются эритрофагоцитоз и отложения железосодержащего пигмента.

Заслуживают внимания данные гистологического исследования селезенки, полученные как post mortem, так и прижизненно, путем пункционной биопсии или после операции спленэктомии. В селезенке отмечается атрофия лимфатических фолликулов с исчезновением центров размножения, в части фолликулов — гиалиноз центральных артерий. Селезеночная пульпа также бедна клеточными элементами- среди сохранившихся лимфоцитов и спленоцитов встречаются ретикулярные клетки.

Аналогичные изменения — атрофия лимфатических фолликулов, гиперплазия ретикулярных клеток — обнаруживаются и в лимфатических узлах.

Хотя апластическая анемия имеет исход в панмиелофтиз и в этом отношении сближается с геморрагической алей кие и, тем не менее данная форма отличается некоторыми особенностями. Основным симптомом в клинико-гематологической картине апластической анемии является поражение эритрона (в отличие от алейкии, при которой в первую очередь поражается лейкопоэз и тромбоцитопоэз, а анемия присоединяется впоследствии). При апластической анемии агранулоцитарный синдром с сопутствующими септическими явлениями и некротической ангиной может совершенно отсутствовать или выявляться только на последнем этапе болезни.

Патологическая анатомия. Патологическая анатомия апластической анемии весьма характерна. Микроскопически отмечается обильное развитие жира в подкожной клетчатке, эпикарде, сальнике, причем жир имеет особый, охряный оттенок. Объясняется это резким понижением окислительных процессов в связи с абсолютным уменьшением эритроцитной массы. Внутренние органы сухи, бледны и обнаруживают явления жировой дегенерации. Всюду видны точечные геморрагии, некрозы на слизистых, иногда с вовлечением в процесс более глубоких тканей. Селезенка и лимфатические узлы не увеличены. Наиболее патогномоничны изменения костного мозга: в длинных и плоских костях красный костный мозг может совершенно отсутствовать. Костномозговые полости уменьшены и сплошь выполнены жиром. Подобное состояние образно обозначают как «чахотку костного мозга» — панмиелофтиз.

Описанная картина тотальной аплазии кроветворного костного мозга характеризует классическую апластическую анемию в конечном этапе развития.

В других случаях апластической анемии наряду с жировым костным мозгом в плоских костях, эпифизах и даже диафизах длинных костей встречаются сохранившиеся (или викариирующие) участки активного костного мозга. Последние, однако, вследствие своей количественной и качественной маломощности не в состоянии компенсировать прогрессирующую анемию.

Рядом исследователей при помощи цитохимических реакций обнаружено в костномозговых клетках (включая «бласты» и «циты») уменьшение содержания гистидина, аргинина, глютатиона, гликогена- кроме того, в эритробластах уменьшено содержание цитохромоксидазы, а в зрелых гранулоцитах — щелочной фосфатазы. Последняя увеличена в «програнулоцитах» (миелобластах и промиелоцитах), в «проэритробластах» (эритронормобластах) и в гемоцитобластах. В гемоцитобластах и в гранулоцитах всех возрастов увеличено содержание жира.

При апластической анемии отсутствуют изменения языка, желудка и спинного мозга, характерные для пернициозной анемии и других анемий, связанных с дефицитом витаминов комплекса В.

Гистологическая картина соответствует фазе процесса, в которой застигла больного смерть.

В этих случаях, когда в костном мозгу сохранились участки активного кроветворения, микроскопическое исследование обнаруживает очаги эритропоэза и лейкопоэза при почти полном отсутствии мегакариоцитов.

При далеко зашедшей аплазии в очагах сохранившегося костного мозга отмечается преобладание лимфоидно-ретикулярных и плазматических клеток.

При апластической анемии не обнаруживается признаков внекоетномозгового кроветворения. В этом характерная особенность болезни, позволяющая дифференцировать ее от остеомиелосклероза, протекающего под маской гипо-апластического малокровия.

Этиология апластической анемии как болезни sui generis остается неизвестной. Полагают, что она возникает в результате прогрессирующего истощения костного мозга, связанного с какими-то еще неизвестными эндогенными факторами.

Патогенез. Применение современных цитохимических и радиохимических исследований позволяет выявить глубокую степень нарушения клеточного метаболизма на уровне родоначальных элементов кроветворения — гемоцитобластов, миелобластов и эритробластов.

Методом авторадиографии с использованием тритий-тимидина показано, что число меченых клеток эритробластического и лейкобластического ряда резко снижено, что указывает на нарушение синтеза ДНК.

В результате нарушений клеточного метаболизма родоначальные «стволовые» клетки теряют способность усвоения различных гемопоэтических веществ, необходимых для их нормальной пролиферации и дифференциации в кровяные клетки.

Японскими авторами (Setsuda и др.) выделен из мочи больных апластическими анемиями особый анемизирующий фактор (anemia producing factor), вызывающий анемию у экспериментальных животных.

Диагноз. Диагноз апластической анемии обосновывается данными клиники, прогрессирующим, рефрактерным к терапии течением заболевания и данными лабораторных исследований, в первую очередь исследованием костного мозга.

Дифференциальный диагноз апластической анемии sui generis следует проводить с гипопластическими процессами известной этиологии, а также с системными гиперпластическими процессами, поражающими кроветворение. Гипопластические процессы известной этиологии — бензольная (бензеновая), а также медикаментозные интоксикации и лучевая панмиелопатия — легко исключаются на основании соответствующего анамнеза. Системные заболевания — ретикулозы — исключаются путем пункции и трепанобиопсии различных костей.

Течение. В острой форме болезнь в среднем продолжается от 4 до 6 месяцев, в подострой — до 1 года, редко — дольше. Присоединение сепсиса или профузных кровотечений обостряет течение болезни и приближает роковую развязку. Современными терапевтическими средствами удается продлить жизнь больного до 2 лет и больше.

Лечение. Проводится по общим правилам лечения гипо-апластических состояний костного мозга (см. ниже).<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!