Травмы околоносовых пазух

Видео: Интервью с Рыжовым А.И.: возможности оториноларингологического отделения

У взрослых и детей наиболее часто повреждаются лобные пазухи, затем верхнечелюстные, решетчатый лабиринт и очень редко клиновидная пазуха. Обычно травма той или иной пазухи сочетается с повреждением других отделов лицевого скелета, полости черепа, глаз. Механическое или огнестрельное ранение лобной пазухи часто сопровождается повреждением передней доли мозга, решетчатого лабиринта, ситовидной пластинки, верхнего и внутреннего отделов глазницы. Верхнечелюстная пазуха часто поражается одновременно с переломом нижнеглазничной стенки, скуловой кости, зубов, решетчатой кости. Травма клиновидной пазухи происходит при обширном повреждении носа, лицевого скелета, основания черепа.

Повреждение церебральных стенок пазух и ситовидной пластинки резко отягощает течение заболевания и является причиной грозных осложнений (чаще всего менингита). В связи этим различают травмы околоносовых пазух, проникающие и не проникающие в полость черепа- кроме того, выделяют открытые (при ранении кожи и подлежащих тканей) и закрытые (без ранения кожи) травмы. Для выработки тактики лечения принципиальное значение имеет также характер травмы: трещины стенок пазух без смещения отломков и без нарушения дренажной функции соустья с носом обычно не требуютхирургического вмешательства- при незначительном смещении отломков стенок, когда не возникает косметического дефекта, костная операция также чаще всего не нужна.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Травмы околоносовых пазух сопровождаются коммоционным синдромом чаще, чем повреждения носа. В момент травмы и в дальнейшем часто бывают носовые кровотечения. Проникающие в череп ранения пазух обычно вызывают общемозговые явления: потерю сознания, головокружение, расстройство психики (возбуждение или заторможенность, болтливость и др.), рвоту, застойные изменения глазного дна, нарушение сердечно-сосудистой деятельности. Любой из этих симптомов свидетельствует о сотрясении мозга (commotio cerebri), их выраженность прямо пропорциональна тяжести сотрясения. Появление неврологических патологических симптомов — ригидности затылочных мышц, Кернинга, Брудзинского — указывает на раздражение мозговых оболочек, возникновение лептоменингита. Развитиехотя бы некоторых из этих симптомов служит показанием кспинномозговой пункции- исследование цереброспинальной жидкости позволяет уточнить диагноз.

Местной особенностью повреждений пазух является скопление крови в пазухе, а затем ее нагноение. При открытых травмах инфекция попадает в пазуху снаружи, а при закрытых — из полости носа, что часто обусловливает переход раневого процесса в гнойный синуит. Часто наружный вид травмированной области не отражает глубину поражения: при целой коже может быть перелом стенок пазух со смещением отломков и, наоборот, при ранении кожи костные стенки пазухи остаются целыми. Однако нередко обширная или небольшая наружная рана сочетается со значительным повреждением стенок пазух и окружающих костных тканей. Иногда единственным местным признаком перелома может быть подкожнаяэмфизема орбиты, век, щеки, лба. Она определяется по характерному крепитирующему звуку, появляющемуся при пальпации припухлости кожи. Через трещины в костях воздух может проникать и в полость черепа благодаря разнице в давлении внутри черепа и атмосферном, а также из дыхательных путей при усиленной экспирации (кашель, чиханье).

В ряде случаев травмы околоносовых пазух сопровождаются ликвореей из раны или носа. Цереброспинальная жидкость чаще выделяется из субарахноидального пространства и реже изжелудочков. Субарахноидальная ликворея может относительно быстро прекратиться, но иногда может быть длительной, что свидетельствует об образовании свища. У таких больных периодически возникает серозный менингит, который относительно легко можно лечить, хотя быстро он может перейти в гнойный. Наличие свища ликворного пространства всегдаопасно из-за возможности ретроградного (восходящего) распространения инфекции и возникновения тяжелого осложнения — гнойного менингита или внутричерепного абсцесса.

При ранениях решетчатого лабиринта обычно повреждается обонятельный рецептор, при этом развивается необратимая гипосмия или аносмия.

Комбинированные травмы околоносовых пазух, нижней челюсти, шеи, шейного отдела позвоночника сопровождаются соответствующими симптомами.

Д и а г н о с т и к а должна быть комплексной. Из анамнеза необходимо выяснить, когда произошла и каким предметом нанесена травма, ее механизм, направление и силу удара, интенсивность кровотечения, состояние сознания в первый и последующий периоды после травмы. Осмотр больного включает исследование области травмы, общее и неврологическое обследование- при необходимости исследуют глазное дно и состояние других органов и систем.

При внешнем осмотре, зондировании и пальпации определяют размеры повреждения, характер поражения мягких и костных тканей, открытая или закрытая, проникающая или не проникающая в полость черепа травма. Эндоскопия, осмотр JIOP-органов позволяют уточнить особенности повреждения, выявить ликворею или кровотечение через задние отделы носа и носоглотку, установить присутствие инородных тел (ранящий предмет или его части — отломки дерева, осколки, пули и др.). Нередки случаи, когда удаляют лишь поверхностные частиранящего предмета, а более глубоко внедрившиеся остаются надолго (иногда на годы), вызывая образование свищей (при этом часто забывается их первопричина). Обязательна рентгенография околоносовых пазух в двух проекциях. В дальнейшем определяют обонятельную чувствительность.

Общий осмотр необходим для того, чтобы выявить другие возможные повреждения, в частности печени, селезенки, кишечника, легких, конечностей и др., которые могли произойти в момент травмы черепа или связаны с падением после нее.

Л е ч е н и е. Остановка кровотечения и выведение пострадавшего из шокового состояния являются первыми и неотложными мероприятиями при травмах околоносовых пазух. При наличии признаков небольшого сотрясения мозга (I степени), а также при их отсутствии проводят первичную обработку травмированной области в полном объеме с выполнением при необходимости хирургического вмешательства и вправления костей носа. Шок и сотрясение мозга II и III степени требуют максимально щадящего режима, поэтому первичная обработка ограничивается лишь остановкой кровотечения, обработкой и зашиванием раны и введением противостолбнячной сыворотки. Более травматичные мероприятия (инструментальная репозиция костей лицевого скелета и др.) выполняют после выведения больного из шока. Относительно редко, в частности при тяжелых поражениях жевательного аппарата, следует ввести через нос или рот желудочный зонд для питания, а при поражении языка, глотки или гортани произвести трахеостомию.

Лечебная тактика при закрытой травме лобной пазухи, когда имеются лишь трещины, в том числе и мозговой стенки, без смещения костных отломков при сохранности дренажной функции лобно-носового соустья, вскрытие и ревизия лобной пазухи не показаны. Однако больной нуждается в госпитализации, обследовании и лечении, так как образовавшаяся в пазухе гематома может нагноиться и инфекция через трещины в церебральной стенке может проникнуть в череп и вызвать менингит или внутричерепной абсцесс. Для предупреждения таких осложнений назначают внутримышечно антибиотики, сосудосуживающие капли в нос, выполняют эндоназальную ревизию лобно-носового соустья. Появление признаков нагноения в пазухе — гнойные выделения из носа, припухлость и боль в области пазухи — требуют немедленного ее вскрытия и ревизии.

Повреждение стенок лобной или верхнечелюстной пазух с образованием костных отломков и смещением их, наличие ликвореи, открытых проникающих в пазуху и череп ранений требуют безотлагательного хирургического вмешательства, целью которого являются ревизия раны, удаление нежизнеспособных тканей, свободных костных отломков и восстановление по возможности нормальной конфигурации лица.

Хирургические подходы, как правило, типичны для данной пазухи. Соустья пазух с носом накладывают только в том случае, если они повреждены при травме. Разрывы твердой мозговой оболочки необходимо соединять кетгутовыми швами. Верхнечелюстную пазуху после хирургической обработки заполняют йодоформным тампоном, который может удерживать в правильном положении вправленные отломки. Особенно это важно при переломе и смещении костных фрагментов нижнеглазничной стенки, поскольку без поддержки глаз может опуститься в пазуху. Если проведена репозиция костных отломков стенок лобной пазухи или имеется носовая ликворея, следует воздерживаться от тампонады соответствующей половины носа, чтобы не затруднить отток из пазухи, который будет способствовать ретроградному распространению инфекции. Только при повреждении лобно-носового соустья в него вводят дренажную трубку. При операции неповрежденное соустье ни в коем случае не следует трогать, поскольку хирургическая реконструкция его всегда трудна. Поверхностные раны после соответствующей обработки зашивают наглухо.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!