Гестагенная контрацепция

Прогестагены подразделяются на 2 типа — синтетические и нату-ральные. К натуральным прогестагенам относится прогестерон.

Синтетические гестагены, обладающие действием, сходным с прогесте-роном, были названы прогестагенами или прогестинами. Они подразделяются на производные прогестерона и производные тестостерона. Их химическая структуpa близка к натуральному прогестерону. Производные прогестерона при приеме внутрь не обладают контрацептивным действием. К ним относятся: дегидрогестерон, хлормадинон ацетат, мегестрол ацетат, медроксипрогестерон ацетат, ципротерон ацетат и др.

Прогестерон нейтрализуется в желудке, поэтому для его применения в качестве контрацептива используются другие методы введения. Прогестерон связывается в крови с белками и быстро выводится. 20% связывается с кортикоидосвязывающим глобулином, остальная часть — с альбумином.

Производные тестостерона используются наиболее часто. Они подразделяются на 2 группы: производные норэтистерона и производные левоноргестрела. Норэтинодрон (норэтистерон) и левоноргестрел метаболизируются так же, как и натуральные стероиды: редукция (распад на метаболиты), гидрооксилирование, конъюгирование с сульфатами и глюкоронидами, которые экскретируются с мочой и калом.

К норэтистероновой группе относятся норэтистерон (норэтинодрон), норэтинодрел, этинодиол диацетат, линестренол, экслютон). Все они в орга-низме метаболизируются до норэтистерона и только тогда становятся биологически активными, так как только норэтистерон связывается с рецепторами прогестерона. Обмен веществ в печени уменьшает их биологическую активность на 40%, поэтому для получения контрацептивного эффекта необходимы более высокие дозы.

Левоноргестрел — это синтетическое соединение. Он структурно род-ственен норэтистерону, однако прочно и избирательно связывается с рецепторами прогестерона и проявляет биологическую активность без каких бы то ни было предварительных превращений. Это наиболее сильнодействующее вещество из всех 19-норстероидов. У него более длительный период полураспада, так как на него не влияет обмен веществ в печени, что делает его 100% биологически активным, т.е. его биодоступность (часть принятой внутрь дозы, которая достигла системного кровотока) составляет 100%.

К производным левоноргестрела относятся дезогестрел, норгестимат, гестоден, диеногест, микролют.

На активность прогестагенов также оказывает влияние их связывание с альбуминами и глобулинами. Связываясь с глобулинами, стероиды становятся неактивными. Конъюгированные гестагены также активны, однако конъюгированный с сульфатом стероид может активизироваться посредством расщепления его сульфатазой, находящейся во многих тканях организма. Кроме того, конъюгированные сульфаты прогестагенов имеют большее сродство к альбумину. Связывание с альбуминами не является специфичным. Только свободный прогестаген может связаться с рецептором и оказать то или иное действие.

Так, 50% левоноргестрела и 61% норэтинодрона связываются в крови с альбумином, 47% левоноргестрела и 35% норэтинодрона — с глобулином, связывающим половые стероиды. Это объясняет большую активность лево-норгестрела по сравнению с норэтинодроном. Все прогестагены, поступая в кровь, связываются с рецепторами к прогестерону, тестостерону, эстрогену, минералокортикоидам и т.д. и тем самым оказывают свое биологическое дей-ствие.

Все прогестагены в основном обладают гестагенным действием разной степени выраженности, могут оказывать некоторый эстрогенный, анаболиче-ский, андрогенный и антиандрогенный эффекты. Чем больше доза, тем более выражено действие.

Производные прогестерона обладают гестагенным действием и не ока-зывают ни эстрогенного, ни андрогенного влияния на организм. Производные тестостерона, относящиеся к норэтинодроновой группе, обладают гестагенным действием, незначительным эстрогенным и не оказывают андрогенного эффекта.

Левоноргестрел не имеет эстрогенного эффекта, но обладает незначи-тельным андрогенным действием. Однако дозы, применяющиеся для контра-цепции настолько малы, что вирилизирующего эффекта не отмечено. Левоноргестрел обладает слабым анаболическим и андрогенным действиеме. Выраженность гестагенного эффекта прогестагенов обусловлена различным их сродством к рецепторам прогестерона. Рецепторы к прогестерону имеются во многих тканях организма женщины. В частности, в головном мозге, костной системе, сосудистой стенке, в матке, в клетках цервикального канала, мочевого пузыря, в тканях молочной железы, стенках сосудов и т.д. И именно с этим связано как контрацептивное действие прогестагенов, так и их возможное системное влияние на организм женщины.

Механизм действия прогестагенов:

1. Повышают вязкость цервикальной слизи. Прогестагены уменьшают объем крипт, сгущают цервикальную слизь, снижают содержание сиаловой кислоты, снижают активность сперматозоидов, сужают цервикальный канал, препятствуя тем самым проникновению сперматозоидов и некоторых микроорганизмов в матку и трубы. Это объясняет как контрацептивный, так и лечебный эффект прогестагенов при воспалительных заболеваниях органов малого таза.

2. Снижают сократительную активность маточных труб за счет снижения сократительной активности и порога возбудимости мышечной клетки.

3. Оказывают специфическое действие на эндометрий: вызывают подав-ление митотической активности эндометрия, раннюю секреторную его транс-формацию, а при длительном использовании в условиях ановуляции — гипо-трофию и атрофию эндометрия, что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Механизм действия на эндометрий обуславливает как контрацептивную эффективность, так и лечебную и зависит от дозы прогестагена, его вида и сродства к рецепторам прогестерона.

Наиболее выраженным сродством к рецепторам прогестерона обладает левоноргестрел. Это и объясняет его наиболее выраженный гестагенный эффект, в частности, на эндометрий.

4. Оказывают ингибирующее влияние на секрецию гонадотропных гор-монов гипофиза (особенно лютеинизирующего) и, как следствие, предотвра-щают овуляцию. Гестагены блокируют овуляцию, если они применяются в высоких дозах. Противозачаточное действие в таком случае обусловлено подавлением овуляции, вследствие чего происходят изменения в эндометрии, цервикальной слизи, что ведет к снижению фертильности. Микродозы гестагенов также обеспечивают контрацепцию у большинства женщин без подавления овуляции благодаря способности гестагенов повышать вязкость цервикальной слизи и тормозить секреторные изменения эндометрия. Ановуляция встречается только у 25—40% женщин (по данным разных авторов). Этим объясняется и невысокий эффект минидоз прогестагенов. Контрацептивная эффективность минипилей составляет от 3 до 10 беременностей на 100 женщинлет, инъекционной контрацепции -0,1—0,3, имплантационной — 0,4.

Помимо этого, прогестагены обладают способностью влиять на нейро-гормоны и нейропептиды, содержащиеся в мозге, путем связывания с рецепторами прогестерона в ЦНС.

Нормальное функционирование гипоталамической области и других отделов головного мозга характеризуется определенным соотношением дофамина, серотонина и ацетилхолина. Именно в гипоталамической области мозга сосредоточены центральные стероидочувствительные системы (рецепторы), участвующие в механизме обратной связи. Настроение, сексуальное поведение, питание, болевые ощущения и гипоталамо-гипофизарно-яичниковая (ГГЯ) система регулируются ?-эндорфинами, вырабатываемыми гипоталамусом. Применение прогестерона, ципротерона ацетата, норэтистерона и норгестимата увеличивает уровень ?-эндорфинов.

Медроксипрогестерон и дезогестрел этой способностью не обладают. Андрогены снижают уровень ?-эндорфинов (GenazzaniA. etal., 1992).

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК) играет важную роль в активности дофаминергических систем. В гипоталамической области, в частности, в аденогипофизе, изменение концентрации одного медиатора влечет за собой сдвиги в концентрации других медиаторов (Ажипа Я.Н., 1981- Корхов В.В., 1997). ГАМК - естественный медиатор мозговой ткани. Наибольшее количество ее отмечается в сером веществе мозга, гипоталамической области, наименьшее — в спинном мозге, в других органах и тканях — только следы. Снижение уровня ГАМК в мозговой ткани у животных ведет к появлению феномена манежного бега и судорог. Повышение уровня ГАМК сопровождается атаксией, понижением двигательной активности, повышением судорожного порога. Однако причинная связь между понижением содержания ГАМК в мозговой ткани и возбуждением, так же как и между повышением ее содержания и появлением признаков угнетения ЦНС, требует более строгих доказательств.

Прогестерон и его метаболиты связываются с рецепторами ГАМК и оказывают психотропное действие на организм женщины, поэтому их можно использовать в лечении некоторых форм депрессии, агрессии, мигрени (Huber J., 1998). Прогестерон может оказывать гипнотический эффект, который используется для лечения предменструального синдрома и психологического стресса. При значительном увеличении концентрации прогестерона может наблюдаться сонливость.

В последнее время исследователей всего мира интересует вопрос о влиянии стероидов на ткань молочной железы.

Маммарный цикл существенно отличается от эндометриального цикла. Хотя изменения в молочных железах имеют циклический характер, однако пролиферативная и секреторная фазы не соответствуют эстрогенной и геста-генной активности, как в эндометрии. Наоборот, пик пролиферации тканей молочной железы наблюдается тогда, когда пролиферативный эффект в эндометрии минимален и имеется максимальная концентрация эндогенного прогестерона (Pinotti J. et al., 1996).

Эффект прогестагенов в отношении возможности развития рака молочных желез до сих пор не ясен- in vivo прогестагены в физиологических концентрациях одновременно оказывают как ингибирующий, так и активизирующий эффекты на пролиферацию клеток молочной железы.

Прогестагены снижают концентрацию рецепторов к эстрогенам в тканях молочной железы, активность 17?-окси-стероид-дегидрогеназы, которая спо-собствует превращению неактивного эстрогена в активный, концентрацию эстрадиола в тканях молочной железы, вызывают пролиферацию эпителиальных клеток и стимулируют как апоптоз, так и митоз.

A.Nazario (1992) продемонстрировал морфологически и морфометрически, что во 2-й фазе цикла объем ядер эпителиальных клеток больше, чем в пролиферативной фазе, а усиление митотической активности наблюдается только в секреторной фазе. Индекс апоптоза увеличивается во 2-ю фазу цикла и компенсируется увеличением индекса митоза в эту же фазу. В случае отсутствия этого балансирующего механизма молочная железа была бы увеличена в объеме вплоть до менопаузы.

Весьма важным является влияние прогестагенов на костную систему женщины:

• стимулируют специфические рецепторы остеобластов-

• блокируют рецепторы к глкжокортикоидам-

• снижают ингибирующий эффект глюкокортикоидов на остеосин-тез-

• оказывают антирезорбтивное действие.

Как и все стероиды, прогестагены влияют на метаболические процессы, однако это влияние минимально. В частности, прогестагены в больших дозах могут оказывать влияние на углеводный обмен, повышая резистентность тканей к инсулину и увеличивая уровень глюкозы в крови. Имеется зависимость между химической структурой прогестагена и влиянием на обмен глюкозы и инсулина. Следует отметить, что влияние прогестагенов на углеводный обмен зависит не только от их химической структуры, но и от вида животных, на которых проводится исследование.

В опытах на обезьянах показано, что применение прогестерона и неко-торых синтетических прогестинов приводит к повышению уровня инсулина в ответ на внутривенное введение глюкозы, причем толерантность к глюкозе не нарушается. По мнению исследователей, прогестерон вызывает образование метаболически неактивных форм инсулина. Интересно, что при введении экзогенного инсулина снижение содержания глюкозы в крови происходит медленнее на фоне приема прогестерона. Это свидетельствует, по-видимому, об уменьшении скорости утилизации глюкозы на периферии. Минидозы прогестагенов не оказывают влияния на метаболизм углеводов у здоровых женщин.

Как и любые активные соединения, прогестагены могут оказывать влияние на липидный спектр крови.

Основные липиды крови — холестерин, триглицериды и фосфолипиды — не растворимы в воде и циркулируют в крови в виде комплексов с белками, образуя липопротеины.

Ответственным органом за метаболизм и экскрецию липопротеинов яв-ляется печень.

В результате комплексирования с белками апопротеинами в печени происходит образование липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), являющихся главной транспортной формой эндогенных триглицеридов. При распаде ЛПОНП в плазме крови образуются липопротеины низкой плотности (ЛПНП), содержащие в основном холестерин (50%) и фосфолипиды (20%). Это самый богатый свободным холестерином класс липопротеинов, являющийся его транспортной формой.

В результате эстерификации и обогащения фосфолипидами свободного холестерина с участием фермента липопротеидлипазы в клетках печени и тонкого кишечника происходит образование липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Если транспорт холестерина в клетку, по современным представлениям, осуществляют ЛПНП и ЛПОНП, то лишь один класс — ЛПВП — способен забирать холестерин с клеточных мембран и транспортировать его в печень. Кроме того, ЛПВП могут в известной степени регулировать поступление холестерина в клетки, конкурентно ингибируя связывание ЛПНП со специфическими рецепторами плазматических мембран, т.е. ЛПВП являются ключевым звеном, контролирующим количество внутриклеточного холестерина. В условиях дислипопротеидемии первичный субстрат, богатый холестерином, проникнув в артериальную стенку, приводит к развитию атеросклеротических поражений вследствие изменения структуры мембраны гладкомышечных клеток, которые в первую очередь вовлекаются в процессы отложения липидов, пролиферации и некроза. Прогестагены подавляют синтез триглицеридов в гепатоцитах и клетках тонкого кишечника. Гестагены, повышая активность липопротеидлипазы, ускоряют расщепление ЛПВП, тем самым снижая их содержание в плазме крови, и способствуют повышению ЛПНП. В больших дозах они могут привести к повышению атерогенного индекса. Отношение ЛПНП и ЛПОНП к ЛПВП получило название индекса атерогенности. Повышение коэффициента атерогенности во время использования гормональной контрацепции является прогностически неблагоприятным, так как предрасполагает к повышению относительного риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Выраженность влияния гестагенов на концентрацию ЛПВП обусловлена степенью андрогенной активности стероидов. Прогестагены, производные прогестерона, не оказывают такого эффекта. Прогестагены не вызывают существенных изменений в свертывающей системе крови и не ведут к увеличению риска возникновения тромбоэмболических осложнений у здоровых женщин. Если параметры гемостаза уже нарушены до начала приема гормональной контрацепции и имеются другие факторы риска, то риск возникновения тромбоэмболических заболеваний повышается. Присутствие рецепторов к эстрогенам и прогестагенам в эндотелиальной и гладкомышечной стенке свидетельствует о вовлечении половых гормонов в контроль за метаболизмом и вазоактивной функцией сосудистой стенки вен и артерий. Показано, что половые гормоны влияют на активность нейро-трансмиттеров и вазоактивных пептидов в сосудистой стенке, способствуя синтезу и высвобождению факторов вазодилатации и вазоконстрикции из эн-дотелия, и оказывают прямое влияние на расслабление гладкомышечной клетки.

В больших дозах Прогестагены могут оказывать сосудосуживающее действие на артерии. Сосудосуживающий эффект прогестагенов проявляется только в месте нарушения целостности стенки сосуда и повреждения эпителия, что и может привести к гиперагрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции и развитию артериального тромбоза. Поэтому женщины, имеющие в анамнезе ишемическую болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, атеросклероз, должны наблюдаться более тщательно. Влияния прогестагенов на вены не отмечено. Поэтому варикозное расширение вен не является противопоказанием для использования прогестагенов. Минидозы прогестагенов не оказывают влияния на сосудистую стенку. Гестагенный метод контрацепции, как и любой другой, имеет свои преимущества и недостатки.

Преимущества:

• Отсутствие эстрогензависимых побочных реакций.

• Лучшая переносимость.

• Возможность применения во время лактации. Они могут быть исполь-зованы в период грудного вскармливания, так как не влияют на количество и качество материнского молока и продолжительность лактации. Имеются данные, что препараты, содержащие только гестаген, даже увеличивают количество материнского молока и удлиняют период лактации. Данный вид контрацепции может применяться через 6 нед. после родов.

• Меньшее, чем у комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов, системное влияние на организм.

• Прогестагены оказывают незначительное влияние на углеводный, жи-ровой и белковый обмен, не влияют на артериальное давление.

• Прогестагены могут применяться у женщин с экстрагенитальной патологией: пороки сердца, сахарный диабет без сосудистых осложнений, варикозное расширение вен, гипертензия, мигрень и др.

Недостатки:

• Меньшая контрацептивная эффективность.

• Высокая частота нарушений менструального цикла.

Наиболее частым побочным действием гестагенных контрацептивов яв-ляется нарушение менструального цикла в виде межменструальных кровяни-стых выделений, укорочение менструального цикла, олигоменорея или мено-метроррагия Возможно возникновение нескольких типов таких нарушений одновременно.

По мере увеличения длительности применения гестагенных контрацеп-тивов, частота межменструальных кровянистых выделений уменьшается, и через 3—6 мес. они обычно прекращаются.

Случаи тяжелых маточных кровотечений, требующих терапевтического вмешательства, чрезвычайно редки (встречаются приблизительно у 0,5% женщин). Необходимость проведения эстрогенной терапии или кюретажа полости матки возникает редко. При применении гестагенов также может развиваться аменорея. Женщины, использующие гестагенные методы контрацепции, должны быть готовы к тому, что в первые 6 месяцев применения препарата у них могут наблюдаться нерегулярные кровянистые выделения, а затем, в последующие 6 месяцев и далее - редкие кровотечения или аменорея. Причем, нарушения менструального цикла в виде мажущих межменструальных кровянистых выделений и ациклических кровотечений у женщин, использующих чисто прогестиновые таблетки, наблюдаются в 15—20% случаев, использующих норплант — в 50% случаев, использующих инъекционные контрацептивы - в 90% случаев. Аменорея крайне редко наблюдается при контрацепции чисто прогестиновыми таблетками, при использовании норпланта она встречается в 7% случаев, а при использовании инъекционных контрацептивов, содержащих только гестаген, — в 50—70% случаев.

Некоторые женщины, принимающие контрацептивы, содержащие только гестаген, не могут привыкнуть к нарушениям менструального цикла, несмотря на разъяснения, даваемые им при консультировании. В связи с этим медицинские работники используют различные способы с целью уменьшения кровотечений. В случае отсутствия противопоказаний к эстрогенам назначают комбинированные пероральные контрацептивы или эстрогены в течение 1-3 нед., что в большинстве случаев временно уменьшает или вообще прекращает кровотечение. Однако это оказывается с течением времени не намного эффективнее, чем просто консультирование. Не рекомендуется назначать комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы для того, чтобы вызвать кровотечение в случае аменореи, возникшей в результате использования чисто прогестиновых контрацептивов. Использование комбинированных оральных контрацептивов с целью регуляции менструального цикла приносит успех при проведении 2-3 курсов. Часто гораздо эффективнее бывает грамотное консультирование.

Редко могут отмечаться такие побочные явления, как:

• повышение аппетита-

• изменение массы тела-

• снижение либидо-

• депрессия-

• прогестаген-зависимость-

• тошнота-

• рвота-

• головные боли-

• нагрубание молочных желез-

• акне.

Большинство побочных реакций, включая и появление нерегулярных маточных кровотечений, не представляют никакой угрозы для здоровья женщины, хотя и могут причинять беспокойство пациентке. Чем меньше доза гестагена, тем реже встречаются перечисленные реакции. Однако чем меньше доза гестагена, тем меньше эффективность данного метода контрацепции.

Гестагенные методы контрацепции, также как и комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы, имеют свои противопоказания для использования. Существует мнение, что абсолютные противопоказания для использования чисто прогестиновых и комбинированных гормональных контрацептивов одинаковы. Однако гестагенные контрацептивы не влияют на АД, показатели свертываемости крови и, следовательно, не вызывают риска развития тромбоза, незначительно влияют на обмен липидов и функцию печени. Поэтому медицинские противопоказания к применению только гестагенсодержащих контрацептивов следует рассматривать отдельно от противопоказаний к применению комбинированных оральных контрацептивов.

Противопоказания к использованию гестагенсодержащих контрацепти-вов:

• Подтвержденная и предполагаемая беременность. Современные данные доказывают, что низкая доза прогестина в инъекциях, имплантатах, таблетках и прогестиновых ВМС не способствует увеличению риска врожденных пороков развития, самопроизвольного выкидыша или мертворождений. Хотя доза прогестина и мала, здравый смысл подсказывает, что на ранних сроках беременности женщина не должна принимать никаких лекарств без крайней необходимости.

• Заболевания печени с нарушением ее функции. Не существует доказа-тельств, что гестагенные контрацептивы вызывают заболевания печени и желчевыводящих путей. Однако нарушение печеночных функций может затруднить метаболизм оральных контрацептивов, содержащих только гестаген.

• Поражения мозговых и коронарных артерий. Это связано с тем, что теоретически препараты, содержащие только гестаген, могут оказывать влияние на липидный спектр крови и способствовать возникновению и прогрессированию атеросклероза, а значит, и возникновению инфарктов и инсультов.

• Злокачественные опухоли репродуктивной системы (половых органов, молочной железы и т.д.).

Не существует доказательств того, что низкие дозы прогестина могут вызвать рак молочной железы. Тем не менее рак молочной железы является гормонально-чувствительной опухолью. Пациенткам с уплотнениями в молочной железе не меняющимися на протяжении менструального цикла необходимо предварительное обследование у маммолога или онколога. Для женщин с раком молочной железы в настоящем или прошлом чисто прогестиновые контрацептивы применять не рекомендуется. Использование данного метода контрацепции у женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез или семейным анамнезом рака молочной железы не противопоказано.

• Кровотечения из половых органов неясной этиологии. Использование чисто прогестиновых контрацептивов не только не вызывает ухудшение заболеваний, симптомом которых являются кровянистые выделения из половых путей (угроза преждевременного прерывания маточной беременности, эктопическая беременность, цервицит, онкологические заболевания половых органов и др.), но может предотвратить их развитие.

Однако чисто прогестиновые контрацептивы могут вызывать нарушения менструального цикла в виде межменструальных кровянистых выделений и ациклических кровотечений, что может привести к запоздалой диагностике заболеваний, имеющих такую же симптоматику. В связи с этим данный метод контрацепции при кровотечениях неясной этиологии использовать не рекомендуется.

Достаточно высокая частота функциональных кист яичника, обнаруженная при применении гестагенных контрацептивов, определяет их использование как относительное противопоказание в данной ситуации.

Это же относится и к внематочной беременности, так как гестагены за-медляют транспорт яйцеклетки по трубам и возникновение внематочной беременности возможно (в основном это относится к мини-пилям). Инъекционные препараты и имплантаты содержат высокую дозу гормона и подавляют овуляцию, исключая возможность беременности.

Таким образом, прогестагены, соединяясь со стероидными рецепторами в различных органах и тканях, оказывают как положительное, так иногда и отрицательное влияние на организм женщины. Прогестагены имеют свои преимущества и недостатки. Они оказывают меньшее системное влияние на организм, не обладают эстрогенными побочными реакциями, могут использоваться во время лактации и у женщин, которые имеют различную экстрагенитальную патологию или не переносят эстрогенсодержащие препараты, обладают выраженным лечебным и протективным эффектом при многих эстрогензависимых заболеваниях. Побочные реакции, возникающие при их использовании, обычно не приводят к серьезным последствиям и не требуют лечения. Успешное применение прогестагенов, как и любых других гормональных контрацептивов, зависит от тщательного учета противопоказаний к применению, знания основ клинической фармакологии, прогнозирования и учета возможных осложнений и побочных реакций, индивидуального подхода в зависимости от возраста, состояния здоровья, особенностей интимной жизни, переносимости препарата, отношения пары к их назначению<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!