Уксусно-белый эпителий

В данном издании больше не употребляется обозначение «атипическая (отклоняющаяся от нормы) переходная зона», а используется определение «уксусно-белый эпителий». Я основываюсь на рекомендациях комиссии по номенклатуре, принятых на 7-м Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в 1990 г. Теперь различают, обнаруживается ли уксусно- белый эпителий внутри или вне переходной зоны. Это касается и других атипических и отклоняющихся от нормы изменений. Подобная классификация, с моей точки зрения, имеет незначительный практический смысл. Главное - определить необходимость биопсии по результату кольпоскопического осмотра (см. табл. 3). Используемая в данном издании международная номенклатура основана на предложении европейских гинекологов. Надо сказать, что гинекологи Англии, США и Австралии и некоторые другие имеют по отдельным вопросам свое мнение. Я сожалею об этом - отсутствие единства во взглядах может повредить развитию кольпоскопии. В данной главе подробно рассматривается понятие «уксусно-белый эпителий» на примере многочисленных фотографий. Известно, что уксусно-белый эпителий редко встречается как единичное явление, чаще он сочетается с другими отклонениями от нормы, например с пунктацией, мозаикой, лейкоплакией, открытыми и закрытыми железами, различными деформациями сосудов, остатками цилиндрического эпителия и др. Важно определить, какие изменения являются ведущими. Переходы очень условны. Часто чрезвычайно сложно привести верную классификацию, чтобы облегчить обучение. При обнаружении уксусно-белого эпителия, который проявляется лишь после применения 3-5% раствора уксусной кислоты, решающее значение имеют 3 критерия:

? интенсивность уксусно-белого окрашивания-

? длительность сохранения окрашивания-

? разница в уровне, т.е. папиллярная форма, причину которой трудно определить, будь то вирусная инфекция или карцинома, особенно когда появляются атипические сосуды.



Эти 3 признака указывают на высокую гистологическую атипию и поэтому требуют обязательной биопсии. Я уже указывал на это в предыдущих разделах. Здесь я остановлюсь на этом вопросе на примерах, показанных на снимках. Я согласен с мнением австралийских коллег Копплесона, Рейда и Риксли, которые уже давно считают неопасным поверхностный уксусно-белый эпителий и вызывающим большие опасения эпителий с интенсивным белым окрашиванием и неровной структурой поверхности, т.е. папиллярную форму. Основой всех форм атипической (отклоняющейся от нормы) переходной зоны является уксусно-белый эпителий. Как происходит это окрашивание? В докторской диссертации Шетцинга предпринята попытка объяснения этого явления. Существуют различные мнения о механизме возникновения белого эпителия. Во всем мире применяется 3% раствор уксусной кислоты. Я в последнее время использую 5% раствор уксусной кислоты для быстроты реакции. Картье считает, что все зависит от содержания белка, т.е. нормальный плоский эпителий содержит в промежуточном и поверхностном слоях относительно немного белка, который сконцентрирован в клеточной мембране и ядре. При дисплазии и в начальной стадии рака белок обнаруживается не только в ядре и клеточной мембране, но и в цитоплазме, где он коагулирует, т.е. выпадает при воздействии уксусной кислоты. Ференси считает, что при воздействии уксусной кислоты клетки эпителия теряют жидкость (дегидролиз), в результате этого просвечивает белый фон на участках, где ядра клеток увеличены, т.е. на предраковой и начальной стадиях развития рака шейки матки. Хольтдорф описывает воздействие уксусной кислоты как процесс набухания и в результате белого окрашивания атипического эпителия. Кольстед и Штафль также считают возможным процесс набухания и разбухания атипического эпителия, в результате чего он утрачивает прозрачность и представляется беловатым. Местверд и Веспи объясняют происхождение уксусно-белого эпителия следующим образом. Нормальный, хорошо дифференцированный плоский эпителий отталкивает своей плотной поверхностью уксусную кислоту, а сквозь нарушенную поверхность метапластичного, канцероматозного эпителия и при дисплазии уксусная кислота проникает внутрь и в результате набухания или коагуляции белка вызывает белую окраску. Проба на уксусную кислоту, по мнению этих авторов, способствует диагностике переходной зоны, эктопии, что в гистологии обозначается как метаплазия. Механизм воздействия уксусной кислоты окончательно не ясен.

Я более согласен с мнением Картье, что белое окрашивание появляется из-за выпадения излишков белка.



Важное замечание: вызывающий подозрение уксусно-белый эпителий обычно бывает острым по краям, этот зубчатый край сохраняется и после применения йодной пробы по Шиллеру. Внутри уксусно-белого эпителия нередко обнаруживаются открытые железы с белым краем, который является признаком ороговения. Если эти железы выступают над уровнем в виде пальцев перчатки, т.е. имеют папиллярную структуру, это указывает на гистологическую атипию. В подобных случаях биопсия необходима. В остальных случаях следует опираться на изложенные выше критерии биопсии. Одним из таких критериев является повышенная ранимость ткани с появлением кровоточивости. Если к этому добавляются атипические сосуды, которые просвечивают сквозь истончившийся эпителий, биопсия необходима.

Уксусно-белый эпителий появляется при метапластическом процессе, который затрагивает пространство как внутри, так и снаружи переходной зоны. До сих пор точно не известно, почему происходит неправильная дифференцировка эпителия. Наверняка наряду с наследственными факторами определенную роль играют и многие внешние причины. Об этом шла речь в разделе 5.2 («Кондиломы-папилломы») и будет рассказано в разделе 6.5 («Подозрение на карциному»).

Как уже упоминалось в разделе «Кольпоскопическая диагностика вирусных заболеваний... », нежный уксусно-белый эпителий появляется и при плоской кондиломе. Понятия в этом случае сливаются. По дидактическим соображениям, чтобы установить различие между нежным и грубым уксусно-белым эпителием, несколько примеров рассмотрено в разделе «Уксусно-белый эпителий».

Нежный уксусно-белый эпителий

Рис. 138.

Пациентка 34 лет. Жалобы на рецидивирующие бели (обнаружена гарднерелла). Вокруг наружного зева нежный уксусно-белый эпителий. В подобных случаях дифференциальная диагностика плоской кондиломы практически невозможна. Показаны длительное наблюдение и определение типа вируса.

Нежный уксусно-белый эпителий

Рис. 139.

Нерожавшая женщина 29 лет. Жалоб не предъявляет, много лет страдает нейродермитом.

Вокруг наружного зева виден нежный уксусно-белый эпителий.

Нежный уксусно-белый эпителий - эрозия

Рис. 140.

Пациентка 35 лет. Имеет 3 детей. В области задней губы маточного зева обширный участок уксусно-белого эпителия, остающийся на уровне слизистой оболочки влагалищной части шейки матки. Кроме того, на 6 ч условного циферблата видна эрозия со склонностью к кровотечению. Это явный дефект эпителия. Вокруг многочисленные железы, частично с краями валиком, т.е. с разницей в уровнях. Железы частично папиллярны. Подобные случаи рассматриваются как пограничные состояния. Даже при отрицательном результате исследования цитологического мазка по Папаниколау следует провести гистологическое исследование. В данном случае биопсия в области эрозии показала легкую форму дисплазии CIN I. В дальнейшем при кольпоскопических осмотрах и цитологических исследованиях отмечено заметное исчезновение изменений эпителия, отклоняющихся от нормы.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!