Кольпоскопическая диагностика вирусных заболеваний в области шейки матки, влагалища и вульвы

В отличие от 4-го издания 1993 г., где вирусные инфекции рассматривались в разделе атипических и отклоняющихся от нормы состояний, в настоящей книге я выделяю указанные важные гинекологические заболевания в особый раздел. В соответствии с международной терминологией, принятой на Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в 1990 г. в Риме, была создана специальная группа 5, в которую вошли кондиломы. Я не понимаю такой классификации. Значение этих вирусных заболеваний заставляет выделить их в отдельный раздел. Я надеюсь, что постепенно международное сообщество врачей-гинекологов придет к такому же выводу. За последние годы достигнуты значительные успехи в области исследования вирусов, обусловленные достижениями ученых-микробиологов и развитием молекулярной биологии и генетики. Огромных успехов добились исследователи в Германии. В связи с этим хотелось бы особо упомянуть Центр по исследованию рака в Гейдельберге под руководством Г. цур Гаузена и его сотрудников. За это время открыто более 80 различных вирусов, особое значение для гинекологии имеют типы 6, 11, 16, 18, 33, 45, 52, 58. В возникновении генитального герпеса особую роль играет вирус герпеса типа 2. При описании конкретных случаев я остановлюсь на нем подробнее. По мнению цур Гаузена, в возникновении рака матки и предраковых состояний участвуют вирусы

типов 16 и 18. Вирусы папилломы 6 и 11 в основном доброкачественные и встречаются при так называемых condylomata acuminata. При возникновении рака шейки матки, а именно плоскоэпителиального рака шейки матки и всех начальных его стадий, особую роль играет тип 16, а тип 18 чаще провоцирует аденокарциномы. За последние годы исследователи существенно продвинулись в изучении кольпоскопических, цитологических и гистологических изменений при папилломах и кондиломах. Можно наблюдать множество гистологических атипий, от легкой дисплазии CIN I до развивающегося рака CIN III. В определенных случаях затруднена дифференциальная диагностика папилломатозных опухолей, особенно при повышенной ранимости и сильной атипии сосудов (см. также раздел 6.5). Иногда трудно различить кондиломы и папилломы при кольпоскопическом осмотре. Однако кондиломы имеют чаще бородавчатую форму, они появляются, как растения на грядке, и образуют типичные сосочки, часто покрытые тонкими ворсинками. Как правило, их много. Плоскостные изменения чаще наблюдаются в толще слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, влагалища и вульвы в отличие от выступающих над поверхностью кондилом. При гистологическом исследовании выявляют лишь незначительные атипии. Папилломы бывают одиночными. Их поверхность имеет сосочки, ворсинки, они наблюдаются как в области шейки матки, так и во влагалище и вульве.

Я представил кольпоскопические критерии в таблице и доложил свою точку зрения на Международном конгрессе по вирусологии в 1997 г. (табл. 5). Известно, что при инфицировании клетки вирус внедряется в генную субстанцию. В результате мутаций возникают атипические клетки. Они видны по характерным изменениям в цитологическом мазке и при кольпоскопическом осмотре. За последние годы мы накопили достаточный опыт их диагностики. При кольпоскопическом осмотре после применения уксусной пробы и йодной пробы по Шиллеру удается диагностировать так называемые плоские кондиломы в области шейки матки, влагалища и вульвы. Изменения заметны только при кольпоскопии. При гистологическом исследовании они определяются как так называемый акантотичный эпителий и почти всегда входят в группу легкой дисплазии 1. Чаще всего они появляются у молодых женщин. Лечение необходимо не всегда, часто достаточно просто наблюдать пациентку в течение некоторого времени. Хамперль относит кондиломы к фиброэпителиальным опухолям, покрытым плоским эпителием. Они появляются на влагалищной части шейки матки, влагалище и вульве. Автор описывает анатомические свойства этих опухолей следующим образом: «Покрывающий опухоль плоский эпителий утолщен, сосочки соединительной ткани, врастающей в эпителий, удлинены, так что лежащие между ними эпителиальные блоки становятся особенно мощными. Опухоль имеет форму грядки. Эпителий может проникать между сосочками, тогда поверхность становится неровной и бывает ворсинчатой. Каждый сосочек может образовывать небольшие боковые (вторичные) сосочки. Тогда образуются грубые или тонкие ворсинки с закругленными или заостренными кончиками.

Опухоль становится похожей на кочан цветной капусты». В кольпоскопе папилломатозная опухоль видна как кочан цветной капусты с узкими или круглыми ворсинками. По этим ворсинкам часто проходят сосуды, воспринимаемые при кольпоскопии как атипические. Можно также увидеть точки, мозаику, извитые капилляры, капилляры в форме запятой или разорванные и т.д. (табл. 6). Й. Мадей считает существенным различием между ними исчезновение атипических сосудов после применения 5% раствора уксусной кислоты (автор использует 5% раствор молочной кислоты), т.е. если виден только интенсивно уксусно-белый эпителий с ворсинками, то можно предположить доброкачественный характер папилломы. Если структура атипического сосуда сохраняется, то, по всей вероятности, имеется предраковое изменение. Отличительный признак остается таким же: если эпителий становится интенсивно уксусно-белым и долго сохраняет эту окраску, это указывает на гистологический признак атипии.

Таблица 5.

Кольпоскопические критерии при подозрении на вирусные заболевания шейки матки, влагалища и вульвы

.

Таблица 6.

Различные формы вирусных изменений в области женских половых органов

.

Я уже обращал внимание читателей на важность определенных типов вирусов в появлении рака. Из уже известных более 80 различных типов HPV 16 обнаруживают примерно в половине случаев рака шейки матки и почти в 40% случаев при подозрении на карциному CIN III, при предраковом состоянии вульвы {morbus Bowen) вирус выявляется в 80% случаев.

При аденокарциноме шейки матки чаще обнаруживают вирус типа 18. При condyloma acuminatum чаще встречают HPV типов 6 и 11, в большинстве случаев это доброкачественные изменения. В последние годы вирусные заболевания у молодых женщин заметно участились (эпидемиологическая ситуация оценивается более чем в 50%), поэтому данные кольпоскопического осмотра наряду с цитологическим исследованием по Папаниколау приобретают важное диагностическое значение

(табл. 7). Не в каждом случае вирус, закрепившийся в генной субстанции клетки, вызывает те или иные симптомы. Большую роль играет, вероятно, состояние иммунной системы организма. Я считаю, что в исследовании вирусных инфекций будущее принадлежит изучению функции иммунной системы. В США вирусная инфекция является самым частым заболеванием, передающимся половым путем. Уже в 1976 и 1981 гг. Мейзельс указывал на значение вирусной инфекции при анализе цитологических изменений. Важную, но не единственную роль играет определение вирусной природы рака. Цур Гаузен предполагает взаимовлияние между специфической инфекцией вирусом папилломы и химическими или физическими канцерогенами. Вирусная ДНК постоянно присутствует в клетке.

В связи с этим я хотел бы коснуться вопроса о необходимости определения типа вируса при подозрении на вирусное заболевание. Определение типа имеет важное значение в исследовательской работе, а в ежедневной практической деятельности я считаю это необязательным. Мы ориентируемся на результаты гистологического исследования, т.е. если мы обнаружили значительную атипию или CIN III = Ca in situ или даже микрокарциному, то необходимо провести соответствующее лечение независимо от доказательства присутствия вируса типов 16, 18, 33, 45, 52, 58, чаще появляющихся при предраковой или начальной раковой стадии карциномы шейки матки. Часто при вирусных заболеваниях появляются воспалительные изменения с белями. Можно обнаружить самые различные виды бактерий, грибов, спирилл. Особую трудность для диагностики представляют воспалительные изменения, это касается и кольпоскопического осмотра, и цитологического исследования. Атипии сосудов могут появляться на кончиках сосочков, и тогда обязательно гистологическое исследование даже при отрицательном результате исследования мазка по Папаниколау. Лучше лишний раз отправить материал на гистологическое исследование, чем не сделать его. Это правило касается и цитологического исследования при невозможности определить состояние шейки матки при кольпоскопии. Я наблюдал и дисплазии, и рак в развитии, т.е. CIN I-III. В литературе подобные случаи тоже описаны. Поверхность папилломы часто выглядит беловатой, как блестящая жемчужина. Нередко наблюдаются сильные процессы ороговения, тогда нельзя увидеть сосуды. Кольпоскопия важна и при диагностике так называемых плоских кондилом. У меня накопился материал обследований за 27 лет. В этих случаях встречался HPV типа 16, но не развивалась тяжелая гистологическая атипия. Это говорит о том, что при назначении лечения таким пациенткам мы должны ориентироваться на результаты гистологического исследования.



Таблица 7.

Аногенитальные опухоли с доказанным присутствием HPV

(по Гроссу)

Следующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!