Формирование обходного илеоилеоанастомоза и слизистой стомы

В ряде случаев непроходимость и/или свищ тонкой кишки возникают в результате тотального облучения таза и/или злокачественного поражения органов тазовой полости. В данной ситуации формирование обходного анастомоза и слизистой стомы предпочтительнее резекции кишки. После резекции тонкой кишки у пациентов часто наблюдаются: (1) рецидивирующая обструкция тонкой кишки на участках образования спаек между анастомозом и местами иссечения тканей в пределах малого таза или (2) рецидивирующий свищ в месте анастомоза, или (3) плохое заживление случайных множественных повреждений тонкой кишки, возникших во время операции.

Мы предпочитаем чаще использовать обходной анастомоз «конец в конец» с формированием слизистой стомы, чем анастомоз «бок в бок». Хотя анастомоз типа «бок в бок» эстетически более приемлем для пациента, он часто приводит к рецидивирующей непроходимости и образованию стойкого свища ввиду отсутствия изоляции пораженного участка тонкой кишки. Методика наложения обходного анастомоза «конец в конец» или «конец в бок» требует формирования наружной слизистой стомы, которая продуцирует малое количество слизи, имет низкую частоту непроходимости и в конечном итоге закрывается.

Физиологические последствия. Благодаря этой операции целостность кишечника восстанавливается, и пациент снова получает возможность питаться через рот. Однако с потерей терминального отдела подвздошной кишки может нарушиться всасывание жирорастворимых витаминов и высокомолекулярных жиров, и у пациенток возникает послеоперационная диарея. Проявление этих нежелательных побочных эффектов может быть уменьшено подбором соответствующей диеты. Витамины, в частности В12, можно вводить парентерально или принимать внутрь в терапевтических дозах, как витамины А, Д, Е и К, которые будут всасываться в проксимальном отделе тонкой кишки. Слизистая стома может успешно осуществлять дренирующую функцию до тех пор, пока в этом будет необходимость. В первый месяц после операции слизистое отделяемое обычно незначительное и большинство больных носит поверх слизистой стомы только маленькую марлевую повязку.

Предупреждение. Мы установили, что не имеет значения, какой сегмент пораженной кишки используется для выведения наружной стомы. С физиологической точки зрения целесообразнее использовать перистальтический конец. Но если для выведения перистальтического конца кишки требуется дополнительное выделение, то для формирования стомы с равным эффектом можно использовать и антиперистальтический конец.

С особой осторожностью следует обеспечивать целостность сосудов терминального отдела подвздошной кишки. Кровоснабжение последних 10 см подвздошной кишки ненадежно. Особое значение это имеет у пациентов, перенесших тотальное облучение таза. При наличии сомнений в достаточности кровоснабжения конечного отдела подвздошной кишки следует наложить илеоасцендоанастомоз, а не илеоилеоанастомоз.

МЕТОДИКА:

Первые 4 этапа формирования обходного илеоилеоанастомоза такие же, как и при резекции тонкой кишки.

1

Доступ в брюшную полость осуществляют нижним срединным разрезом с обходом пупка. Устанавливают приводящую и отводящую петли кишки, связанные с пораженным сегментом. В большинстве случаев приводящая петля чрезмерно раздута, потому что у многих больных имеется частичная непроходимость, даже при образовании илеовагинального свища. Отводящая петля будет меньших размеров и обычно прослеживается в илеоцекальной области без значительного выделения. Самостоятельного значения этот этап операции не имеет, однако, если хирургу необходимо осмотреть петли всего кишечника, это следует сделать до наложения обходного анастомоза.

Расширенный проксимальный сегмент приводящей кишки выводят в рану на кишечных зажимах, на значительном расстоянии от пораженного сегмента. Обычно это место, которое не требует вскрытия кишки в полости малого таза. Брыжейку кишки рассекают, а сосуды пересекают на зажимах и перевязывают. Кишку пересекают в косом направлении.

2

Дистальный сегмент выводят в рану таким же образом, брыжейку пересекают, а сосуды перевязывают. Кишку пересекают в косом направлении. Пораженный сегмент кишки остается фиксированным в полости таза.

3

Некоторые хирурги предпочитают обрабатывать оба конца пораженного сегмента кишки как двойную слизистую стому. Мы не считаем это целесообразным, тем более что многочисленные стомы на передней брюшной стенке, с эстетической точки зрения, только добавляют проблем пациентам. Конец пораженного сегмента оставляют в нижнем этаже брюшной полости и таза и закрывают сшивающим аппаратом или синтетическим рассасывающимся швом по Gambee. Или перистальтический, или антиперистальтический конец закрывают, а свободный противоположный конец выводят в виде слизистой стомы.

4

Проксимальный (П) и дистальный (Д) сегменты здоровой кишки анастомозируют, как описано в разделе о резекции тонкой кишки по Gambee, или с помощью сшивающего аппарата, как описано в гл. 7. Отметим, что пораженный сегмент кишки закрывают сшивающим аппаратом и оставляют в пределах таза. Таким образом, условия для наложения нового анастомоза создаются без обширного иссечения тканей и риска случайных повреждений тонкой кишки с выделением кишечного содержимого.

5

Илеоилеоанастомоз следует формировать вручную или аппаратом. Рану послойно ушивают, и наиболее подходящий конец пораженной кишки выводят через нижний срединный разрез. Следует помнить, что противоположный конец пораженного сегмента должен быть ушит и оставлен в пределах таза. С демонстративной целью на рисунке изображена кишка с пораженным сегментом. Читатель должен представлять, что данный сегмент гораздо длиннее, с большим количеством запутанных петель кишки, глубоко погруженных в таз, чем показано на рис. 1, стр. 345.