Атриовентрикулярная блокада
А-В блокады возникают при нарушении проведения электрического импульса от предсердии к желудочкам.Патологические процессы, ведущие к возникновению А-В блокад:
1. Органические заболевания сердца: ИБС, кардиосклероз, пороки сердца, миокардиты.
2. Влияние передозировки лекарственных средств: дигиталиса, бета- адреноблокаторов, антагонистов Са (верапамил, дилтиазем), хинидина и других ААП.
3. Выраженная ваготония (может быть причина А-В блокады 1 ой степени).
4. Идиопатический фиброз проводящей системы сердца.
5. Фиброз и кальциноз межжелудочковой перегородки.
АВ блокады делятся:
А. По устойчивости:
1. Транзиторная.
2. Интермитирующая.
3. Постоянная.
Б. По уровню локализации блокады:
1. Проксимальный тип: на уровне А-В узла.
2. Дистальный тип : на уровне ножек пучка Гиса.
В. По степени блокады:
1. 1 степень блокады: замедление проведения с удлинением PQ более 0,20 с. Без выпадения комплексов QRS.
2. 2 степень блокады:
А. Мобиц 1: постепенное увеличение PQ с выпадением отдельных комплексов QRS.
Б. Мобиц 2: выпадение отдельных комплексов QRS без предварительного удлинения PQ.
В. Полная А-В блокада. Полное прекращение проведения с появлением эктопической активности центров 2-го и 3-го порядка: А-В узел, ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье (рис. 30-35).
Рис. 30. Схематическое изображение уровней А-В блокад (Г.Е.Ройтберг, А.В.Струтынский, 2003г.)
Рис. 31. А-В блокада первой степени.
Рис. 32. А-В блокада первой степени при трехпучковой дистальной блокаде
Рис. 33. А-В блокада второй степени: Мобиц 1
Рис. 34. А-В блокада второй степени: Мобиц 1
Рис. 35. А-В блокада второй степени 2:1 Мобиц 2
Если А-В блокада сопровождаетя широким QRS более 0,12 сек., то она дистального типа (2-х или 3-х пучковая, рис. 32,38).
Если менее 0,13 – это проксимальный тип.Блок на уровне А-В узла (36,37).
А-В блокада 2 степени делится на 2 подтипа. Мобиц 1 более легкая степень А-В блокады (рис.34.). Иногда наблюдается при выраженной ваготонии во время сна. Мобиц 2 наблюдается при более выраженном поражении миокарда. Нередко переходит в полную блокаду.
Выпадение каждого 2-ого и 3-го QRS называется блокадой 2:1 или 3:1.при таком типе блокады ЧСС может замедляться до менее 30 в минуту (рис. 37).
При полной АВ блокаде ЧСС зависит от уровня локализации блокады. При проксимальном типе ЧСС бывает 40-50 в минуту. При дистальном типе – менее 40 в мин.
ЭФИ пучка Гиса позволяет точно определить уровень блокады.
Рис. 36. Полная А-В блокада, проксимальный тип
Рис. 37. Полная А-В блокада, проксимальный тип.
Рис. 38.Полная А-В блокада, дистальный тип, трехпучковая
Рис. 39.Полная А-В блокада при мерцательной аритмии- синдром Фредерика.
Клиническое значение АВ блокады:
АВ блокады 1 степени могут быть:
1.Функционального характера - при ваготонии. Он может исчезать после физических нагрузок или после введения 0,1% раствора 1 мл атропина.
2. Органическая - при поражении миокарда.
3. Лекарственная: сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, антагониты Са.
А-В блокада 2 степени Мобиц 1 наблюдается при органических заболеваниях сердца. Субъективно это может ощущаться как паузы в работе сердца.
А-В блокада Мобиц 2 наблюдается при более выраженном поражении миокарда. Может сопровождаться брадикардией менее 40 в мин. с появлением слабости, головокружения, синкопального синдрома.
Состояние пациентов при полной А-В блокаде зависит от ее локализации: при проксимальном типе чсс 45-60 в минуту и жалобы могут быть минимальными. При дистальном типе чсс 30-40 в минуту и может быть синкопальное состояниевплоть до развития синдрома Морганьи-Адамса-Стокса с потерей сознания и эпилептиформными судоргами. Во время подобных приступов может наступить внезапная смерть от асистолии или фибрилляции желудочков.
Лечение АВ блокад
1. 1 степень блокады. Необходимо решить вопрос о функциональном или органическом генезе блокады: проба с физической нагрузкой, атропиновая проба, суточное мониторирование. Критерии такие же как и при синдроме СССУ.
При органическом характере блокады проводится лечение основного заболевания.
2. 2 степень блокады: Необходимо отменить препараты, которые способны вызвать развитие блокады, в том числе и препараты калия, поскольку гиперкалиемия ведет к замедлению проведения.
А. Мобиц 1. Проводится лечение основного заболевания.
Б. Мобиц 2. Вводится атропин 0,1%, эуфиллин 2,4% (теопек), преднизолон. Если синкопальный синдром не поддается консервативному лечению, установка ЭКС.
3. Полная АВ блокада:
А. Проксимальный тип - ЧСС более 40, нет синкопального синдрома, хорошая переносимость блокады - установка ЭКС не требуется.
Б. Дистальный тип – установка ЭКС.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
