Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина определяется стадией шока.

1 стадия - характеризуется бледностью слизистых и кожных покровов. психомоторным возбуждением, холодными конечностями, незначительно повышенным или нормальным артериальным давлением, учащенными пульсом и дыханием, повышенным центральным венозным давлением, сохранением нормального диуреза.

2 стадия - проявляется заторможенностью, бледно - серой кожей, покрытой холодным липким потом, жаждой, одышкой, снижением артериального и центрального венозного давления, тахикардией, гипотермией, олигурией.

3 стадия - характеризуется адинамией, переходящей в кому- бледной, с землистым оттенком и мраморным рисунком, кожей, прогрессирующими дыхательной недостаточностью, гипотензией, тахикардией, анурией.

Диагностика основана на оценке клинических и лабораторных признаков. В условиях острой кровопотери чрезвычайно важно определить ее величину для чего необходимо воспользоваться одним из существующих методов, которые подразделяют на 3 группы: клинические, эмпирические и лабораторные. Последние могут быть прямыми и непрямыми.

Клинические методы позволяют оценить объем кровопотери на основании клинических симптомов и гемодинамических показателей. Уровень АД и частота пульса отражают величину дефицита ОЦК. 0тношение частоты пульса к систолическому АД позволяет рассчитать шоковый индекс Альговера. Величина его в зависимости от ОЦК представлена в таблице З.

Таблица 3

Зависимость дефицита ОЦК от шокового индекса Альговера.

Тест наполняемости капилляров или симптом «белого пятна» позволяет оценить капиллярную перфузию. Его проводят путем нажатия на ноготь пальца, кожу лба, мочку уха. В норме цвет восстанавливается через 2 сек., при положительной пробе - через 3 и более секунд.

Центральное венозное давление (ЦВД) - показатель давления наполнения правого желудочка, отражает его насосную функцию. Катетер для измерения ЦВД вводят через подключичную или яремную вену так, чтобы кончик его находился в правом предсердии. В норме ЦВД колеблется от 6,0 до 12,0 см водного столба. Снижение ЦВД ниже этих пределов свидетельствует о гиповолемии. При дефиците ОЦК в 1 л ЦВД уменьшается на 7 см. вод.ст. Зависимость величины ЦВД от дефицита ОЦК представлена в таблице 4.

Почасовой диурез отражает уровень тканевой перфузии или степень наполнения сосудистого русла. В норме за час выделяется 0,5 -1 мл/кг мочи. Снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/час свидетельствует о недостаточном кровоснабжении почек.

Таблица 4.

Зависимость величины ЦВД от дефицита ОЦК.

Эмпирические методы определения объма кровопотери наиболее часто применяются в травматологии. В них используют средне - статистические значения кровопотери, характерные для того или иного вида повреждения. Вместе с тем, оперативные вмешательства в различных областях тела также сопровождаются той или иной кровопотерей (табл. 5)

Таблица 5.

Эмпирическая величина травматической и операционной кровопотери:

Лабораторные методы предусматривают определение гематокритного числа (Нt), уровня гемоглобина (Нb), относительной плотности (р) или вязкости крови. Лабораторные методы подразделяются на:

расчетные (применение математических формул)-

аппаратные (применение электрофизиологических импедансометрических методов)-

индикаторные (применение красителей, электролитов, радиоизотопов).

Среди расчетных методов наибольшее распространение получила формула Moore:

где КВП – кровопотеря (мл)-

ОЦКд – должный объем циркулирующей крови. Для женщин он равен 60 мл/кг, для мужчин – 70 мл/кг, для беременных женщин – 75 мл/кг.

Нtд – должный гематокрит, равный 45% - для мужчин и 42% - для женщин-

Нtф– фактический гематокрит больного.

В этой формуле вместо гематокрита можно использовать показатель гемоглобина, принимая за его должный уровень 150 г/л.

При умеренной кровопотере можно также использовать величину плотности крови (табл. 6). Последнюю определяют по методу Филлипса, сравнивая плотность крови с относительной плотностью стандартных растворов меди сульфата (медного купороса), плотностью от 1,030 кг/мл до 1,060 кг/мл.

Таблица 6.

Оценка объема кровопотери на основании плотности крови и величины гематокрита (В.И.Кулаков и соав.,1998)

Для определения объема потери крови некомпенсированной при переливании Дисенкинс предложил номограмму (рис. 1). При ее использовании опускают перпендикуляр из точки пересечения линии гематокрита с линией массы тела больного на нижнюю горизонталь, обозначавющую количество невосполненной крови.

Рисунок 1

Номограмма Дисенкинса для определения кровопотери, некомпенсированной гемотрансфузией.

Одним из первых аппаратных методов был метод Н.М.Шестакова (1977), в основу которого положено измерение базисного сопротивления тела с помощью реоплетизмографа:,где R - базисное сопротивление тела, Ом.

Современные индикаторные методы предусматривают установление объема ОЦК по изменению коцентрации применяемых веществ и условно подраделяются на три группы:

определение объема плазмы, а затем всей массы крови через Ht-

определение объема эритроцитов и по нему всей крови через Ht-

одновременное определение массы эритроцитов и плазмы крови.

В качестве индикатора используют краску Эванса (Т–1824), декстраны (полиглюкин), человеческий альбумин, меченный йодом (J131 ) или хрома хлоридом (Cr51Cl3) .<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!