Интраоперационная инфузионная терапия
Видео: Инфузионная терапия при травме Проценко Д Н
Интраоперационная инфузионная терапия включает: обеспечение основных физиологических потребностей в жидкости, восполнение предоперационного дефицита и интраоперационных потерь (кровь, перераспределение жидкости, потери с испарением). Выбор инфузионного раствора зависит от характера операции и ожидаемого объема кровопотери. Если операция сопровождается минимальной кровопотерей и не вызывает перераспределения жидкости, то используют растворы поддерживающего типа. Во всех других случаях переливают раствор Рингера с лактатом, даже для возмещения основных физиологических потребностей. Во избежание кетоза первый литр инфузионного раствора должен содержать глюкозу (например, 5 % раствор глюкозы в растворе Рингера с лактатом).
ТАБЛИЦА 29-4. Электролитный состав некоторых жидкостей организмаЖидкость
Na* (мэкв/л)
K+ (мэкв/л)
Cl (мэкв/л)
HCO3 (мэкв/л)
Пот
30-50
5
45-55
Слюна
2-40
10-30
6-30
30
Желудочный сок Высокая кислотность
10-30
5-40
80-150
Низкая кислотность
70-140
5-40
55-95
5-25
Сок поджелудочной железы
115-180
5
55-95
60-110
Желчь
130-160
5
90-120
30-40
Кишечный сок (подвздошная кишка)
40-135
5-30
20-90
20-30
Жидкий стул
20-160
10-40
30-120
30-50
Восполнение кровопотери
Кровопотерю целесообразно возмещать кристалло-идными и коллоидными растворами до тех пор, пока риск осложнений, возникающих вследствие анемии, не превысит риска неблагоприятных эффектов, связанных с гемотрансфузией. Начиная с этого момента кровопотерю следует возмещать эритроцитарной массой, поддерживая концентрацию гемоглобина (или гематокрит) на выбранном уровне. Сигналом к началу переливания крови является снижение содержания гемоглобина до 70-100 г/л (или гематокрита до 21-30 %). Приуменьшении концентрации гемоглобина < 70 г/л сердечный выброс в покое значительно увеличивается, что позволяет обеспечить нормальную доставку кислорода (гл. 22). У пожилых людей, а также при тяжелых заболеваниях сердца или легких сигналом к началу переливания крови является снижение концентрации гемоглобина < 100 г/л. На более высоком уровне концентрацию гемоглобина рекомендуется поддерживать в тех случаях, когда характер операции предполагает массивную и длительно продолжающуюся кровопотерю.
На практике вводят раствор Рингера с лактатом в объеме, превышающем объем кровопотери в 3-4 раза, или коллоидный раствор в соотношении 1 : 1 до тех пор, пока концентрация гемоглобина не снижается до уровня, при котором уже необходимо переливать кровь. С этого момента кровопотерю возмещают в соотношении 1 : 1 цельной кровью либо эритроцитарной массой. (Трансфузиологическая концепция, принятая в России, практически исключает использование цельной крови.— Примеч. пер.) В трансфузиологии компоненты крови принято измерять в дозах: для взрослого человека одна доза цельной крови составляет приблизительно 500 мл.
Объем кровопотери, при котором надо начинать гемотрансфузии, расчитывают еще до операции на основе величины гематокрита и ОЦК (табл. 29-5). При нормальном исходном гематокрите переливание крови показано только при кровопотере, превышающей 10-20 % ОЦК. Кроме того, учитывают
ТАБЛИЦА 29-5. Расчет ОЦК
состояние больного и характер операции. Так, объем кровопотери, при котором гематокрит снижается до 30 %, рассчитавают следующим образом:
1. По табл. 29-5 определяют ОЦК.
2. На основе предоперационного уровня гематокрита рассчитывают объем эритроцитов (ОЭ1федоп.).
3. Вычисляют объем эритроцитов при гематокрите 30 % (ОЭ3о %) в расчете на нормальный ОЦК.
4. Рассчитывают объем эритроцитов, утраченный (ОЭ^р) при снижении гематокрита с предоперационного уровня до 30 %: ОЭутр. = = ОЭ1федоп — ОЭ3о%-
5. Допустимая кровопотеря = ОЭутр X 3.
Пример: у больной массой тела 85 кг предоперационный гематокрит равен 35 %. Какой объем кровопотери вызовет снижение гематокрита до 30 %?
Расчетный ОЦК = 65 мл/кг X 85 кг = 5525 мл-
ОЭ35%= 5525 х 35 % - 1934 мл-
ОЭ30% = 5525 х 30 % = 1657 мл-
ОЭутр. = 1934 - 1657 = 277 мл.
Допустимая кровопотеря = 3 х 277 мл = 831 мл.
У этой больной переливание крови необходимо начать при кровопотере > 800 мл.
Существуют два полезных практических правила: 1) у взрослых переливание одной дозы эрит-роцитарной массы увеличивает концентрацию гемоглобина на 10 г/л, а гематокрит — на 2-3 %- 2) переливание эритроцитарной массы в дозе 10 мл/кг увеличивает концентрацию гемоглобина на 30 г/л, а гематокрит — на 10 %.
Возмещение потерь, обусловленных перераспределением и испарением жидкости
Эти потери зависят главным образом от размера операционной раны и травматичности хирургических манипуляций. Чтобы охарактеризовать возмещение этих потерь, операции классифицируют в соответствии со степенью травмы тканей — минимальной, умеренной и тяжелой (табл. 29-6).
ТАБЛИЦА 29-6. Потери жидкости вследствие
перераспределения и испарения
Видео: Инфузионная терапия в абдоминальной хирургии.Эффективность и безопасность
Возраст
ОЦК
Новорожденные Недоношенные Доношенные
95 мл/кг 85 мл/кг
Дети младшего возраста
80 мл/кг
Взрослые Мужчины Женщины
75 мл/кг 65 мл/кг
Степень травматизации тканей
Дополнительные потребности в инфузии жидкости
Минимальная (например, грыжесечение)
0-2 мл/кг/ч
Умеренная (например, холецистэктомия)
2-4 мл/кг/ч
Тяжелая (например, резекция кишки)
4-8 мл/кг/ч
Указанные в табл. 29-6 параметры имеют ориентировочный характер, на практике потребности значительно варьируются.
