Блокады сердца

Видео: Блокада Сердца - Концерт во Владивостоке 2006 год

Если мы мысленно представим себе проводящую систему сердца, описанную в начале лекции и вспомним, что возникнувший в синусовом узле импульс быстро достигает атриовентрикулрного соединения, где происходит его физиологическая задержка. Однако при ряде патологических состояний именно здесь может формироваться не просто более длительная задержка проведения импульса, но и полное прекращение его прохождения, то есть формирование атриовентрикулярных /поперечных/ блокад различной степени.

В зависимости от степени задержки проведения импульса поперечные блокады делятся на неполные /1 и 2 степени/ и полную /3 степени/.

В физиологических условиях после предсердно-желудочкового узла возбуждение идет по пучку и ножкам пучка Гиса. В случаях торможения или полного прекращения прохождения импульса на этом уровне могут возникать полные или неполные блокады ножек пучка Гиса /или продольные блокады/.

Атриовентрикулярная блокада 1 степени диагностируется только электрокардиографически на основании удлинения интервала PQ более 0,20 сек.

Атриовентрикулярная блокада 2 степени делится на 2 типа.

Тип Мобитц I /периодическая, Венкебаховская блокада/, характеризуется прогрессирующим удлинением интервала PQ с последующим выпадением /через 3-5 сокращений/ желудочкового комплекса QRS и появлением так называемых периодов Самойлова-Венкебаха.

Тип Мобитц II /постоянная/ характеризуется регулярным внезапным выпадением комплекса QRS /чаще после каждого 2 или 4 зубца Р, соотношение Р:QRS - 2:1, 4:1/. Как правило блокада типа Мобитц 2 отображает нижнеузловую блокаду и считается развернутой формой билатеральной блокады пучка Гиса. Клиническое значение этого типа блокады гораздо серьезнее, чем предыдущих типов блокад, поскольку в случаях выпадения подряд нескольких комплексов QRS модет возникнуть желудочковая асистолия, клинически проявляющаяся типичным приступом Морганьи-Адамса-Стокса, вплоть до смертельного исхода.

Атриовентрикулярная блокада 3 степени /или полная поперечная блокада/ характеризуется потерей связи между возбуждением предсердий и желудочков, вследствие чего они сокращаются каждые в своем ритме /то есть, предсердия - более часто, под влиянием импульсов из синусового узла, а желудочки - более медленно - под влиянием импульсов, исходящих из центров автоматизма 2 или 3 порядка/. Электрокардиографически проявляется тем, что число регулярных зубцов Р больше числа регулярных комплексов QRS, частота которых обычно 30-40 в 1 минуту, интервал РQ варьирует /АВ-диссоциация/, а зубец Р периодически наслаивается на комплекс QRS. Комплексы QRS могут быть нормальными /идиоузловыми/ или уширенными /идиовентрикулярными/, причем чем ниже расположен центр автоматизма, тем шире комплекс QRS. Клиническое значение полной поперечной блокады также велико, так как оно потенциально опасно для жизни, особенно в момент перехода неполной АВ-блокады в полную, что часто осложняется фибрилляцией желудочков.

АВ блокада 1 степени и типа Мобитц 1, как правило, не требуют специального лечения, за исключением, пожалуй, тех случаев, когда они вызваны дигиталисной интоксикацией. В таких случаях эффективным бывает применение препаратов атропина, изопротеренол /изадрин/ в таб.по 5 мг каждые 2 часа.

В отличие от них блокада типа Мобитц 2 практически во всех случаях требует установления искусственного водителя ритма, так как отражает нижнеузловую блокаду.

Полная АВ-блокада в принципе является относительно доброкачественной и самоограничивающейся. Терапевтический подход зависит от частоты желудочкового ритма, точного места блокады и степени выраженности симптомов. Как правило, в случаях, когда частота желудочкового ритма выше 40 в 1 минуту, активного лечения нетребуется. Необходимость имплантации постоянного искусственного водителя ритма возникает при снижении частоты желудочкого ритма ниже 40 в 1 минуту и появлении обморочных состояния, приступов Морганьи-Адамса-Стокса.

Поскольку в практике общего терапевта достаточно часто /чаще, чем АВ-блокады/ встречаются блокады ножек пучка Гиса, ниже мы приведем их основные ЭКГ-характеристики /таблица11 /.

Таблица 11

БЛОКАДА ЛЕВОЙ ВЕТВИ ПУЧКА ГИСА

1.Продолжительность комплекса QRS 0,10-0,11 с /неполная блокада/ или 0,12 с и более /полная блокада/

2.Широкий, зазубренный или сглаженный зубец R или М-образный комплекс QRS в отведениях V5-6, типа rS или QS в отведениях V1-2

3.Дискордантное изменение сегмента ST: снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях с доминирующим зубцом R /I,aVL,V5-6/, приподнятый сегмент ST и положительный зубец Т в отведениях с преимущественно отрицательным комплексом QRS /III,V1-3/

4.Увеличение времени возбуждения желудочков или интервала QR /0,05 и более в отведениях V5-6/

5/Отклонение электрической оси сердца влево



БЛОКАДА ПРАВОЙ ВЕТВИ ПУЧКА ГИСА

1.Продолжительность комплекса QRS 0,10-0,11 с /неполная блокада/ или 0,12 с и более /полная блокада/

2.Кривая RSR” или М-образный, или зазубренный комплекс QRS в отведениях V1-2 и широкая кривая RS с широким сглаженным зубцом S в отведениях V5-6

3.Снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях с доминирующим зубцом R /III,V1-2/, приподнятый сегмент ST в отведениях с приемущественно отрицательным комплексом QRS /I,aVL,V5-6/

4.Увеличение времени возбуждения желудочков или интервала QR /0,03 с и более в отведениях V1-2/

5.Отклонение электрической оси сердца вправо

Говоря о клиническом значении блокад ножек пучка Гиса отметим, что в большинстве случаев они свидетельствует о диффузном поражении миокарда, однако, остро возникшие блокады ножки пучка Гиса нередко бывают первым ЭКГ-проявлением острого инфаркта миокарда.

Кроме однопучковых блокад нередко встречаются и двухпучковые, ЭКГ-признаки которых представлены в таблице. На такие блокады следует обращать большее внимание, поскольку они иногда трансформируются в трехпучковую и полную поперечную блокаду.

Таблица 12

Блокада правой и левой передней ветви пучка Гиса:

1.Резкое отклонение электрической оси влево /больше - 30?/, при этом R1>RII и SIII>RIII и RII

2.Типичные признаки блокады правой ножки в грудных отведениях /широкий, деформированный положительный QRS в правых грудных и отрицательный в левых грудных отведениях, дискордантность ST-T/

Блокада правой и левой задней ветви пучка Гиса:

1.Резкое отклонение электрической оси вправо

2.Типичные признаки блокады блокады правой ножки в грудных отведениях<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!