Патогенез

В течение многих лет различные исследователи пытались выяснить этиологию и патогенез ПМС. Существует множество теорий, объясняющих механизмы возникновения ПМС. Однако до настоящего времени патогенез ПМС изучен недостаточно.

Гормональная теория. Является наиболее распространенной. В ее основе — нарушение соотношения эстрогенов и гестагенов в пользу первых. История изучения ПМС насчитывает более 70 лет. Однако до настоящего времени результаты исследований, посвященные гормональной теории, ограничены и часто противоречивы. В 1931 г. R.Frank предположил, что ПМС — это результат гиперэстрогении. В дальнейшем другие авторы, изучив состояние эндометрия в предменструальный период, пришли к выводу, что причиной гиперэстрогении и развития ПМС является недостаток секреции прогестерона в лютеиновую фазу цикла. Исследования, базирующиеся на определении уровней гормонов, биопсии эндометрия и изучения состава цервикальной слизи, подтвердили неадекватность функции желтого тела у женщин с предменструальным синдромом.

Эстрогены вызывают задержку натрия и жидкости в межклеточном пространстве и приводят к развитию отеков, что способствует появлению пастозности конечностей- женщины жалуются на нагрубание и болезненность молочных желез, метеоризм, головную боль. Под влиянием эстрогенов увеличивается секреция ангиотензиногена печенью - белка, который является предшественником ангиотензина II. Высокий уровень агиотензина II способствует увеличению продукции альдостерона, что приводит к задержке жидкости в организме и отекам. Эстрогены стимулируют клубочковую зону надпочечников, в результате чего также повышается секреция альдостерона. Эстрогены могут аккумулироваться влимбической системе и приводить к развитию психоневрологической симптоматики при ПМС. Избыток эстрогенов ведет к гипокалиемии и гипогликемии, которые являются причиной болей в области сердца, усталости и гиподинамии.

Прогестерон обладает натрийдиуретическим эффектом, обусловленным, в основном, угнетением канальцевой реабсорбции и увеличением клеточной фильтрации. При недостатке прогестерона усиливается задержка жидкости в организме. Однако в некоторых исследованиях не отмечено изменений функции желтого тела, наоборот, максимальные проявления синдрома отмечались в момент высокой его конценграции. Поэтому был сделан вывод, что, возможно, причиной некоторых случаев развития ПМС может быть не низкий, а высокий уровень прогестерона во II фазу цикла. Задерживая наступление менструального кровотечения, прогестерон ведет к увеличению дней проявлений ПМС, поэтому терапия гестагенами в некоторых случаях малоэффективна. Представляет интерес исследование B.Faratin (1984), который не выявил никаких изменений в уровне эстрогенов и прогестерона в лютеиновую фазу цикла при наличии ПМС и предположил, что, возможно, у некоторых женщин с предменструальным синдромом отмечается повышенная тканевая чувствительность к нормальному уровню эстрогенов или сниженная тканевая чувствительность к прогестерону.

Гестагены для лечения предменструального синдрома используются с 1950 г. Этот метод остается популярным и до настоящего времени. Для опре-деления наличия или отсутствия дисбаланса в концентрации эстрогенов и ге-стагенов и оценки эффективности лечения ПМС гестагенами необходимы плацебо-контролируемые исследования на достаточно большом количестве материала.

Н.М.Мамедалиева и соавт. (1999) изучили особенности тиреотропной функции гипофиза при ПМС у женщин в регионе йодной недостаточности и установили, что у 68,8% из них выявлена гиперплазия щитовидной железы различной степени, сопровождающаяся признаками гипотиреоза. Таким образом, можно предположить, что патология щитовидной железы играет роль в развитии ПМС, изменяя гормональный баланс в организме.

Теория водной интоксикации. В ее основе лежит нарушение вод-но-солевого обмена. Задержка жидкости во II фазу менструального цикла наблюдается и в норме, а при предменструальном синдроме она значительно увеличивается. Это объясняется возникающими при ПМС изменениями в си-стеме ренин—ангиотензин—альдостерон, которые приводят к развитию оте-ков.

В нескольких хорошо контролируемых исследованиях изучен баланс жидкости в течение менструального цикла. По мнению большинства авторов, задержка жидкости в организме — это одно из проявлений дисбаланса в нейроэндокринной системе. Характер симптомов определяется заинтересованностью тканей, в которых развивается отек (мозг —головная боль, кишечник — вздутие живота, тошнота и т.д.). Дискомфорт, тошнота, боль и вздутие живота часто являются проявлениями локального ангионевротического отека кишечника.

Возникновение предменструальной мастодинии и масталгии не коррелирует со степенью общей задержки жидкости в организме. Объем молочной железы в течение менструального цикла увеличивается на 100 мл, начиная с момента овуляции и достигая максимума к 1-му дню менструации. Перед менструацией происходит усиление кровотока, увеличение содержания жидкости в соединительной ткани, развитие междолькового отека, расширение междольковых протоков, что приводит к увеличению молочной железы. Кроме того, эстрогены увеличивают секрецию гистамина в ткани молочной железы. Исследования, проведенные на животных, дают возможность предположить, что именно секреция эстрогензависимого гистамина ответственна за водную транссудацию и развитие междолькового отека. Термин «мастодиния» для описания боли в груди первым применил венецианский хирург Бильрот в 1880 г., а различать мастопатию и мастодинию научились только в начале 30-х годов XX в. Фибрознокистозная мастопатия — это доброкачественное поражение молочной железы, встречается довольно часто. Мастодиния рассматривается как кардинальный симптом предменструального синдрома, но может встречаться и самостоятельно. Она характеризуется ощущением отечности молочных желез, чувствительностью к прикосновению и болью (масталгия).

При ПМС женщины часто жалуются на головную боль, которая, по данным некоторых исследований, является результатом чрезмерной гидратации. Большинство авторов считает, что головная боль — результат повышенного внутричерепного давления, и назначение препаратов, увеличивающих диурез, приносит облегчение женщинам с ПМС.

Теория гиперадренокортикальной активности и увеличения альдо-стерона. Эстрогены увеличивают уровень ренина в плазме крови, возможно, в результате увеличения синтеза белка (ангиотензиногена) печенью. В связи с этим увеличивается активность ренина и ангиотензина II, что приводит к по-вышенной выработке и выделению альдостерона. В отличие от эстрогенов, прогестерон не увеличивает концентрацию ренина в плазме крови, однако может индуцировать увеличение его активности, в результате чего повышается секреция альдостерона и его выведение. Таким образом, при первичном альдостеронизме происходит обратное всасывание натрия в почечных канальцах с потерей калия, кальция и накоплением жидкости в тканях, а прогестерон является антагонистом альдостерона, и при его недостаточности могут развиться явления вторичного гипе-ральдостеронизма.

Авитаминоз. Развитие ПМС может быть связано с авитаминозом во II фазе цикла.

Витамин В в лечении ПМС используют с 1940 г.- целесообразность его применения имеет, в основном, теоретическое обоснование. Во-первых, витамин В участвует в регуляции обмена эстрогенов- во-вторых, он нормализует продукцию мозгом моноаминов, что приводит к снижению или исчезновению симптомов ПМС. В 1940 г. Biskinds впервые предположил, что недостаточность витамина В6 может привести к избытку эстрогенов в крови и развитию ПМС. Это предположение базируется на результатах исследований, проведенных на мышах, у которых недостаток витамина В^ замедлял обмен эстрогенов и создавал возможность их накопления. В дальнейшем необходимость использования витамина В6 была подвергнута сомнению. Интерес к витаминотерапии возобновился несколько позже, и тогда было выяснено, что витамин В6 действует как кофермент (пиридоксаль фосфат) в заключительной стадии биосинтеза дофамина и серотонина. Аберантный метаболизм этих моноаминов может быть причиной дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы и привести к изменениям в настроении и поведении. Поданным литературы, касающейся взаимодействия витамина В6 и половых стероидов, можно сделать вывод о том, что избыток эстрогенов может привести к недостатку витамина В6, как в результате нарушения перераспределения его в тканях, так и в результате стимуляции ферментов печени, которые связывают витамин В6. Эстрогениндуцированная недостаточность пиродоксаль фосфата (витамина В6) ведет к снижению синтеза серотонина из триптофана, что и является причиной возникновения депрессий как у женщин, использующих комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы (КОК), так и у женщин с ПМС. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании выявлена нормализация обмена триптофана у женщин, использующих КОК, при введении витамина Bg. Кроме того, имеются сообщения, что недостаток пиридоксаль фосфата может вызвать снижение дофаминэргической функции гипоталамуса и увеличение уровня пролактина в крови. Лечение витамином В6 способствует усилению секреции дофамина, снижению пролактина и уменьшению или исчезновению симптомов ПМС.

Simkins в 1947 г. при лечении гиперфункции щитовидной железы большими дозами витамина А выявил, что у женщины, у которой одновременно был диагностирован предменструальный синдром, эта терапия оказала на него лечебный эффект. В одном из исследований была продемонстрирована эффективность лечения ПМС у женщин большими дозами витамина А. Был сделан вывод, что витамин А также оказывает нормализующий эффект на метаболизм эстрогенов ввиду его гипотиреоидного, антиэстрогенного и диуретического эффекта. Однако до настоящего времени эффективность витаминотерапии — только предположение, и гипотеза о роли витаминов в гормональном обмене веществ должна быть еще доказана. Возможно, что при ПМС имеет место циклический авитаминоз.

В настоящее время придается большое значение дефициту магния как этиологическому фактору развития ПМС. Магний — один из 12 основных структурных химических элементов, составляющих 99% элементного состава организма человека. Он необходим для нормального обмена веществ. Ионы магния играют важнейшую роль в процессах регуляции практически всех органов и систем. Магний выступает в роли регулятора клеточного роста, необходим на всех этапах синтеза белковых молекул, является облигатным кофактором 300 ферментов. Кроме того, синтез всех известных на сегодняшний день нейропептидов в головном мозге происходит при обязательном участии магния. Дефицит магния может приводить к селективной недостаточности в мозге дофамина, чем объясняются симптомы беспокойства и раздражительности. Магний является физиологическим регулятором продукции альдостерона. Его недостаточность вызывает гипертрофию клубочковой зоны коры надпочечников, ведет к увеличению секреции альдостерона, чем можно объяснить симптомы задержки жидкости в организме.

Риск развития дефицита магния увеличивают состояние хронического стресса, который приводит к активному выходу ионов магния из клетки, алкоголь и гипергликемия. Гиперэстрогения, часто наблюдающаяся при ПМС, усугубляет уменьшение содержания магния в сыворотке крови. Гипоэстрогения увеличивает выведение магния через почки. Недостаток в организме магния приводит к разрушению рибосом и к повышенной возбудимости нервно-мышечных и других клеток. Недостаток магния может вызвать разнообразную симптоматику. Его клиническое воздействие можно разделить на 4 группы симптомов:

• Сердечно-сосудистые: стенокардия, тахикардия, экстрасистолия, аритмия, повышенная склонность к тромбозу, нарушение кровотока, головная боль, мигренеподобный «скачок» кровяного давления.

• Церебральные: давящая боль в голове, головокружение, страх, депрессии, плохая концентрация внимания, нарушение памяти, спутанность сознания и т.д.

• Висцеральные: диффузные абдоминальные боли, желудочно-кишечные спазмы, тошнота, рвота, диарея, запоры, спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы, гортани, пилороспазм, спазм матки, бронхов и т.д.

• Мышечно-тетанические: мышечные судороги в области затылка, спины, лица, глухота, парастезии конечностей, судороги икроножных мышц, подошв, стопы.

Недостаток магния нередко сопровождается гипокальциемией, наруше-нием содержания витамина D, а также гиперагрегацией тромбоцитов, что может привести к развитию сердечно-сосудистой патологии. Магний снижает выработку ПГР2а клетками эндометрия и приводит к его релаксации и уменьшению выраженности болевого синдрома.

Дефицит магния сложно диагностировать. Легко доступный в клинике анализ крови не дает полной информации о содержании магния в организме, поскольку первоначальное снижение концентрации магния может быть ком-пенсировано высвобождением магния из депо костей. Однако при концентрации магния ниже 0,8 ммоль/л плазмы крови можно поставить диагноз дефицита магния.

По мнению врачей из США, предменструальный синдром, выражающийся быстрой сменой настроения, напряженностью, головокружениями, головными болями и прочими симптомами, может быть вызван недостатком кальция в организме. Не исключено, что ПМС является первым проявлением дефицита кальция.

Недостаточность ненасыщенных жирных кислот в продуктах питания так же, как и недостаточность витаминов В6, А, магния, аскорбиновой кислоты и цинка, повидимому, играет большую роль в патогенезе ПМС, так как эти факторы обуславливают недостаточность простагландина Е[. Нарушение синтеза простагландинов (ПГ) в органах женщины (мозге, молочных железах, желудочно-кишечном тракте, почках, репродуктивной системе) может способствовать появлению таких симптомов, как депрессия, раздражительность нервозность, масталгия, боли и вздутие живота, повышение температуры тела. Известно, что ПГЕ1 и Е2, синтезирующиеся из жирных кислот, стимулируют синтез прогестерона яичниками. При их недостаточности наблюдается неадекватный синтез прогестерона, что приводит к гиперэстрогении и развитию ПМС. В 1983 г. Horrobin, изучая содержание простагландинов, отметил, что дефицит ПГЕ1 вызывает депрессию, а его избыток может привести к аффективным расстройствам. Увеличение уровня ПГ Е2 приводит к сокращению интракраниальных сосудов и развитию мигрени.

Известно также, что простагландины стимулируют секрецию антидиуретического гормона, что может привести к отеку и развитию многих симптомов ПМС (вздутие живота, масталгия, головная боль, отеки конечностей и т.д.). Тот факт, что во время лютеиновой фазы эндометрий секретирует простагландины не вызывает сомнений, и нарушение их секреции приводит к развитию ПМС.

Изменение гемодинамики органов малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилятации и венозного застоя, вызванного увеличением концентрации простагландинов в организме, способствует гипоксии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению боли внизу живота. Под влиянием увеличенной концентрации простагландинов в крови и накопления солей калия и кальция в тканях, возникает ишемия других органов и тканей, что приводит к экстрагенитальным нарушениям в виде головной боли, рвоты, диареи, болей в сердце, тахикардии и т.д.

Витамин В6 и магний способствуют образованию ПГЕ1 из ненасыщенных жирных кислот, содержащихся в продуктах питания. Установлено, что уровень ПГР2а значительно выше у больных с ПМС, депрессией и фиброзно-кистозной мастопатией, чем у здоровых. Недостаток ПГЕ1 и гиперпродукция ПГР2а способствует повышению уровня пролак-тина.

Некоторые исследователи считают, что большую роль в патогенезе ПМС играет увеличение содержания пролактина во II фазе цикла. Это увеличение, возможно, имеет значение в нарушении психики и способствует задержке жидкости в организме. Однако многие авторы не выявили повышения пролактина во II фазу цикла. Некоторые их них считают, что у части пациенток с ПМС, циклическими болями в молочной железе (масталгией) обнаруживается умеренное повышение пролактина или латентная гиперпролактинемия, которая чаще наиболее выражена в конце менструального цикла. Для латентной гиперпролактинемии характерно повышение уровня пролактина в течение суток, особенно во время сна, и при стрессе. Таким образом происходит постоянная стимуляция пролиферативных процессов в железистой ткани альвеол и долек молочной железы. Измерения в течение дня показывают нормальный базальный уровень пролактина. Для выявления латентной гиперпролактинемии проводят стимуляцию выброса пролактина с помощью таких веществ, как тиреотропин-рилизинг гормон (ТРГ). Однако часто и этот метод не способствует определению повышенного уровня пролактина. Возможно, в данной ситуации в развитии ПМС играет роль повышенная чувствительность тканей к нормальному уровню пролактина.

Доказано, что эстрадиол влияет на активность нейронов и на концен-трацию нейротрансмиттеров мозга.

Известно, что на настроение влияют именно эстрогены, оказывающие действие на активность моноаминооксидазы (МАО). Этот фермент участвует в окислении биогенных аминов, таких как норэпинефрин, эпинефрин, серотонин и дофамин. Эпинефрин вызывает тошноту, повышенный уровень серотонина - нервное напряжение, бессоницу, сердцебиение, нарушение внимания. Полагают, что дофамин нарушает баланс этих 3 аминов, вызывая нарушение психики. Существует 2 типа МАО: тип А, который дезактивирует все 4 биогенных амина, и тип В, который дезактивирует только дофамин. Эстрогены подавляют активность МАО типа А и повышают активность МАО типа В. При эстрогенной стимуляции образуется много серотонина, норэпинефрина и эпинефрина при относительной недостаточности дофамина, что и способствует появлению раздражительности, нервного напряжения, плаксивости. При выраженной депрессии наблюдается значительное снижение метаболизма серотонина. С изменением уровня серотонина в спинномозговой жидкости связывают проявление суицидных попыток и агрессии у женщин в предменструальном периоде. Полагают, что существует оптимальный уровень серотонина, и изменение его в сторону повышения или понижения приводит к агрессии или депрессии. Задержку жидкости в организме также связывают с влиянием серотонина. Поглощенная жидкость частично контролируется ренин-ангиотензиновой системой. При активации этой системы повышается уровень серотонина. В свою очередь, он контролирует ренин-ангиотензиновую систему посредством обратной связи. Теория Strickler, которая опирается на нейроэндокринную дисфункцию, предполагает, что циклические колебания аффекта могут быть связаны именно с дисфункцией серотонина. Установлена связь колебаний в концентрации мозгового серотонина и аффективных нарушений при ПМС. Пациентки с ПМС слабее реагируют на стимуляцию триптофаном во время поздней лютеиновой фазы, по сравнению с фолликулиновой и средней лютеиновой фазами. Автор делает вывод, что уменьшение образования серотонина из триптофана может быть причиной ПМС.

В последние годы в патогенезе ПМС значительное внимание уделяется пептидам промежуточной доли гипофиза: меланостимулирующему гормону и эндогенным опиоидным пептидам — эндорфинам. Меланостимулирующий гормон синтезируется в промежуточной и передней долях гипофиза путем отщепления первых 13 аминокислот от молекулы АКТГ. В настоящее время нет доказательств о влиянии меланостимулирующего гормона на развитие ПМС. Однако этот пептид под влиянием половых стероидов и при взаимодействии с другим пептидом — ?-эндорфином — может способствовать изменению настроения, поведения и объединять реакции передней и задней долей гипофиза. Эндогенные опиоидные пептиды (?-эндорфин и энкефалин) обнаруживаются не только в коре головного мозга и гипофизе, но и в других тканях организма, включая надпочечники, поджелудочную железу и желудочно-кишечный тракт. Эндорфины ингибируют секрецию ЛГ и стимулируют выброс пролактина путем уменьшения дофаминовой активности. Эндорфины, ингибируя центральные биогенные амины, могут вызывать изменения настроения, поведения, повышение аппетита и жажды. Нагрубание молочных желез, задержка жидкости, запоры и вздутие кишечника могут быть результатом вызванного эндорфинами увеличения уровня пролактина, вазопрессина и ингибирующего влияния их на ПГЕ1 в кишечнике. При изучении роли ?-эндорфинов в аффективной патологии было высказано предположение, что резкое уменьшение последних может «запустить» ПМС. Некоторые проявления этого синдрома похожи на симптомы отмены опиатов. Все исследователи обнаруживают существенное падение уровня ?-эндорфинов плазмы во время предменструального периода у женщин с ПМС. Однако некоторые авторы отрицает роль ?-эндорфинов в этиологии ПМС.

В 1925 г. Океу и Robb сообщили, что уровень глюкозы натощак во время менструации повышен- при проведении теста толерантности к глюкозе (ТТГ) область под кривой была более сглаженной, чем в норме, отмечалось также замедленное развитие гипогликемии. В 1944 г. Harris обратил внимание на то, что у женщин перед наступлением менструации усиливается чувство голода, повышается аппетит, усиливается нервозность и потоотделение, появляются жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, и предположил, что имеется взаимосвязь гипогликемии и овариальной функции яичников. Эта взаимосвязь особенно четко прослеживается у женщин с предменструальной нервозностью и желанием сладкой пищи перед менструацией. ТТГ, проведеный после окончания менструации, был в норме. В литературе имеются несколько сообщений о влиянии уровня стероидов на карбогидратный метаболизм в течение менструального цикла. Некоторые исследователи обнаружили снижение ТТГ на протяжении 11 фазы цикла наряду с двухкратным увеличением количества рецепторов к инсулину на циркулирующих в крови моноцитах в фолликулиновую фазу цикла по сравнению с лютеиновой. Это стало обоснованием снижения толерантности тканей к углеводам во II фазу цикла и ее увеличения перед началом менструации. Снижение концентрации рецепторов к инсулину также может быть связано с возникновением периферической инсулинорезистентности, которую обнаруживают при сахарном диабете II типа. Увеличение толерантности тканей к углеводам перед менструацией может объяснить появление жажды и желания сладкой пищи в этот период. Однако реактивная гипогликемия не может объяснить появление других симптомов. Кроме того, она может наблюдаться как у женщин с ПМС, так и без него.

Эндогенная гормональная аллергия. Согласно этой теории ПМС является результатом гиперчувствительности к эндогенному прогестерону (Говорухина Е.М., 1987).

Gorber в 1921 г. и Urbach в 1939 г. попытались представить доказательства того, что предменструальная крапивница — это результат повышенной чувствительности организма к некоему веществу, которое появляется в крови в предменструальный период. Они доказали, что крапивница может быть воспроизведена у женщин введением сыворотки больных ПМС. При подкожном повторном введении сыворотки женщинам с ПМС можно достигнуть десенсибилизации и улучшения симптоматики.Так, 74—80% женщин с ПМС имеют положительную кожную реакцию на введение стероидов. Был описан аутоиммунный прогестеронзависимый дерматит, возникающий в предменструальный период. Подобный аллергический дерматит был описан и во время беременности. Антитела к прогестерону определялись методом иммунофлуоресценции. Причина возникновения аутоиммунного процесса не совсем ясна. Однако взаимосвязь между циклически повторяющимся дерматитом и аллергией к стероидам доказана.

Большое количество сторонников имеет теория психосоматических нарушений, приводящих к возникновению ПМС. При этом считают, что соматические факторы играют первостепенную роль, а психические следуют за биохимическими изменениями, возникающими в результате изменения гормонального статуса.

Большое число психосоматических симптомов при ПМС создает необ-ходимость дальнейшей разработки данной гипотезы. Циклические изменения поведения у женщин с ПМС основаны на подсознательно выраженных психогенных причинах. Можно предположить, что причиной нейроэндокринной дисфункции служат неразрешенные конфликты и скрытые разногласия в супружеской жизни. Сторонники психосоматической теории сообщают об эффективности психотерапии, антидепрессантов и седативных препаратов в лечении

ПМС. Противники этой гипотезы отрицают наличие таковой. Однако все имеющиеся данные подтверждают, что психологические проблемы появляются после соматических, вызванных биохимическими и анатомическими изменениями, причина которых — гормональная дисфункция.

Некоторые авторы считают, что в развитии ПМС играет роль наслед-ственный фактор.

Таким образом, существует большое количество различных теорий, объясняющих возникновение предменструального синдрома. Однако ни одну из этих теорий нельзя признать полностью правильной. Скорее всего, этиология ПМС мультифакторная.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!