Нормальный менструальный цикл

Менструации — это периодически повторяющиеся маточные кровотечения с определенными интервалами в течение всего репродуктивного периода жизни женщины. По ним условно принято название «менструальный цикл». В этой связи под менструальным циклом следует понимать комплекс изменений во всех звеньях (уровнях) репродуктивной системы, регулярно повторяющихся в течение репродуктивного периода жизни женщины вне беременности и лактационного периода. Внешние параметры нормального менструального цикла: продолжительность от 20 до 36 дней- продолжительность кровянистых выделений (менструации) от 2 до 7 дней- общая кровопотеря от 50 до 150 мл- субъективные ощущения не снижают работоспособности и не ухудшают самочувствия. Считается, что около 80% женщин имеют менструальный цикл с продолжительностью 28 дней, маточными кровотечениями 3—5 дней и общей кровопотерей 50—100 мл. Отдельные авторы (KG. Pauerstein, 1985) считают, что менструация — это проявление несостоятельности или «регулярный срыв» деятельности сложной репродуктивной системы, предназначенной для обеспечения зачатия и беременности. Поэтому можно считать, что регуляция менструального цикла осуществляется той же многозвеньевой нейроэндокринной системой регуляции репродуктивной функции.

Под влиянием специализированных высших отделов головного мозга через нейротрансмиттеры происходит выход из гипоталамических клеток рилизинг-факторов, которые непосредственно поступают в переднюю долю гипофиза через кровеносную сеть гипоталамо-гипофизарной воротной системы. Здесь гонадолиберины вызывают выброс гонадотропинов, роль которых в регуляции менструального цикла хорошо установлена. Считается также, что и пролактин необходим для процессов стероидогенеза в яичниках, поскольку повышенный или сниженный его уровень ингибирует их. Гонадотропные гормоны по кровеносной системе поступают в яичники, где ФСГ стимулирует рост и развитие фолликулов, а ЛГ — стероидогенез. Для обеспечения нормального менструального цикла должно быть достаточным содержание гонадотропинов и особенно их соотношение. Относительно низкий уровень гонадотропных гормонов поддерживается в течение всего менструального цикла благодаря подавляющему действию эстрадиола (через нейротрансмиттерные механизмы) па гипоталамус по принципу отрицательной обратной связи. Секреция ФСГ тормозится также ингибином. Любое уменьшение уровня эстрадиола снимает его тормозящее влияние, что приводит к увеличению выброса гонадотропинов. Когда секреция эстрогенов становится минимальной, активируется функция гипофиза по продукции ФСГ, который усиливает рост фолликулов. Один из фолликулов (доминантный) растет быстрее других, и образующийся в нем эстрадиол оказывает местное стимулирующее действие и ингибирует выделение ФСГ гипофизом. Снижение уровня ФСГ обеспечивает регресс и атрезию остальных развившихся фолликулов. Тоническая секреция гонадотропинов, модулированная эстрадиолом, прерывается их волнообразным выбросом, особенно на пике ЛГ, который индуцирует овуляцию и возникает за 24 ч до ее свершения. Основным фактором, приводящим к пику ЛГ, является увеличение концентрации эстрадиола с максимальным значением за 2 дня до овуляции. Считается, что и снижение уровня прогестерона также способствует развитию пика ЛГ.

После овуляции клетки гранулезной оболочки фолликула васкуляризируются и формируется желтое тело (рис. 15, а). Базальный уровень гонадотропинов стимулирует в нем секрецию эстрадиола и прогестерона. Прогестерон ингибирует дальнейший процесс созревания фолликулов. Если беременность не наступает, то через 12—14 дней желтое тело рассасывается, а уровень прогестерона и эстрадиола падает, что усиливает выброс гонадотропинов, особенно ФСГ. Начинается рост новых фолликулов, возрастает уровень эстрогенов, и цикл повторяется. Увеличение уровня ФСГ продолжается до возникновения нового доминантного фолликула. Его рост снова поддерживается постоянным (тоническим) уровнем гонадотропинов и собственной продукцией гормонов.

Таким образом, эндокринологические критерии нормального менструального цикла будут представлены следующими изменениями: отмечается пик эстрадиола на фоне достаточного уровня эстрогенных соединений- пик ЛГ за 12—14 ч до начала менструации- повышение уровня прогестерона с пиком через 6—8 ч после пика ЛГ- средняя продолжительность фолликулиновой и лютеиновой фаз составляет по 12 —14 дней, хотя и возможны их колебания. Возникновение менструации обычно происходит на фоне снижения уровня эстрогенов. В период полового созревания и в предменопаузальном периоде эти закономерности отсутствуют. Вначале низкий уровень гонадотропинов постепенно увеличивается и в позднем подростковом возрасте достигает величин, способствующих стимуляции эстрогенов. Последние активизируют рост и формирование половых органов и молочных желез. Затем уровень половых гормонов возрастает до пределов, необходимых для стимуляции пролиферативных процессов эндометрия. Снижение уровня половых гормонов, особенно эстрогенов, приводит к маточным кровотечениям. Однако менструальные циклы в первое время в подростковом возрасте проходят без овуляции, Также и в конце детородного периода менструации становятся нерегулярными, без овуляции, со снижением уровня эстрогенов и повышением содержания гонадотропинов.

В течение менструального цикла происходят циклические изменения и в эндометрии (рис. 15, б), по оценке морфологии которого возможно определить функциональное состояние яичников. В первой фазе менструального цикла клетки эндометрия (желез и стромы) находятся в стадии быстрого размножения и митотической активности.

Во второй фазе цикла в железистом эпителии образуются вакуоли в результате появления секрета, который скапливается в просветах желез. На фоне высокого уровня прогестерона прекращаются пролиферативные процессы в эндометрии и с 18—20-го дня прекращаются митозы как в железистых, так и в стромальных клетках. Строма разрыхляется, и в межклеточном пространстве накапливается жидкость, что является подготовительным процессом к имплантации. В стромальных клетках возникает децидуальная реакция. Под влиянием высокого уровня прогестерона происходят гипертрофия и дифференциация клеточных элементов, а затем и генерализованная децидуальная трансформация. При отсутствии беременности далее происходит лейкоцитарная инфильтрация стромы. Перед менструацией эндометрий представлен множеством отдельных элементов — стромальных клеток и желез, окруженных извитыми артериолами (рис. 15, в).

Рис. 15.

Схема менструального цикла

:

а — яичниковый цикл: 1 — обратное развитие желтого тела (яйцо погибло)- 2 — зреющий фолликул- 3 — зрелый фолликул- 4 — разрыв фолликула- 5 — желтое тело при живом яйце- б — маточный цикл: 1 — мышечный слой- 2 — неизме-ненный базальный слой- 3 — циклически меняющийся функциональный слой- в — схема строения матки в секреторную фазу цикла (поперечное сечение): 1 — вид полости матки- 2 — эпителий- 3 — функциональный слой- 4 — компактный слой- 5 — спонгиозный слой- 6 — базальный слой- 7 — слой сосудов- 8 — радиальные ветви артерий- 9 — маточная артерия- 10 — миометрий- 11 — спиральные артерии- 12 — маточные железы- 13 — эндометрий- 14 — венозные лакуны- 15 — капилляры.

Менструация начинается со спазма артериол, возникающей ишемии и последующих изменений в структуре компактного и губчатого (но не базального) слоев эндометрия. Очаги некроза и геморрагии приводят к отторжению эндометрия и кровянистым выделениям из матки, что и является менструацией. Сразу же происходит регенерация эндометрия и обнаженная поверхность покрывается эпителием, полное восстановление осуществляется за 3—4 дня. Далее следуют опять фазы пролиферации и секреции уже нового цикла. Исчисляется менструальный цикл с первого дня предыдущей до первого дня следующей менструации (рис. 16).

Схема менструального цикла