Анатомия молочных желез

Видео: Строение молочная железа - Алексей Павлович Ваторинов

Молочные железы развиваются из эктодермы и являются видоизмененными кожными потовыми апокриновыми железами.

У человека МЖ начинают развиваться на 6-й неделе внутриутробной жизни. Сначала на вентролатеральных стенках тела от подмышечной впадины до паховой области появляются два лентовидных утолщения эпителия, носящих название "молочных линий" (рис. 1). Из этого эпителия в результате его утолщения и разрастания в виде тяжей, распространяющихся в подлежащую соединительную ткань, образуется МЖ.

width="650" height="172" alt="Воздействие гормонов на развитие молочных желез" />

Примерно через 18 месяцев после менархе цикл становится овуляторным, т.е. образуется желтое тело, продуцирующее прогестерон. При этом, если эстрогены самостоятельно вызывают пролиферацию протоков и соединительной ткани молочных желез, то прогестерон обеспечивает железистую трансформацию альвеол только при условии достаточного уровня эстрогенов.

В развитии и созревании МЖ отмечаются существенные индивидуальные различия, что в значительной степени генетически детерминировано. Однако большинством клиницистов используется классическая классификация фаз развития груди, описанная Tanner как 5 стадий роста (рис. 4).

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез

Стадия 1 Инфантильная стадия, которая преобладает в среднем постнатальном периоде до пубертата

Стадия 2 Стадия "набухания". Молочная железа и соски набухают как бугорки, и диаметр ареолы увеличивается. Это первые проявления развития молочной железы в пубертате

Стадия 3 Грудь и околососковый кружок еще больше увеличиваются, и грудь становится похожей на небольшую молочную железу взрослой женщины, с постоянно округляющимся контуром

Стадия 4 Околососковый кружок и сосок продолжают расширяться и образуют вторичный холмик, проектирующийся на тело молочной железы

Стадия 5 Типичная взрослая железа с ровным закругленным контуром, вторичный холмик, наблюдающийся в стадии 4, исчезает

Рисунок 4. Стадии роста молочной железы по Таннеру (Eskin В.A. et al., 1999)

В эпидемиологических исследованиях, проведенных в разных странах, отмечаются различия между возрастом менархе и периодом окончательного развития груди (телархе). Так, например, в США (1996) средний возраст менархе составляет 12,5 года, а телархе — 14,2 года, аналогично в исследованиях Tanner средний возраст менархе составлял 13,5 года, при этом окончание развития груди также отмечалось позже (Eskin B.A. et al., 1999).

физиология молочной железы

В репродуктивном возрасте у нерожавших женщин эпителий молочной железы подвергается циклической клеточной пролиферации и последующему апоптозу (спонтанной запрограммированной гибели клеток), которые являются следствием циклической функции яичников.

Циклические изменения уровней половых стероидных гормонов в течение менструального цикла существенно влияют на морфофункциональное состояние молочных желез.

156 Эндокринная гинекология

Гормоны яичников (эстрогены, прогестерон, андрогены и ингибин) оказывают в основном стимулирующий эффект на пролиферацию и дифференциацию клеток молочных желез.

В фолликулиновой фазе цикла под действием эстрогенов происходит пролиферация клеток в терминальных отделах протоков. В лютеиновой фазе за счет воздействия прогестерона обеспечивается дольчато-альвеолярное развитие и клеточная дифференциация.

Таким образом, первый пик пролиферации эпителия МЖ наступает во время фолликулиновой фазы под влиянием ФСГ, ЛГ и повышенного уровня эстрогенов, а второй пик — в середине лютеиновой фазы при максимальних концентрациях прогестерона.

Что касается эстрогенов, то, обобщая данные их воздействия на морфофунк-циональные процессы в МЖ, I. Russo, I.H. Russo (1996) выделяют три основных механизма пролиферативного действия эстрогенов на молочную железу:

• прямая стимуляция клеточной пролиферации за счет взаимодействия эс-традиола, связанного с ядерными эстрогеновыми рецепторами (ЭР)-

• опосредованная стимуляция за счет индукции синтеза факторов роста, как аутокринно, так и паракринно действующих на эпителий молочной железы-

• угнетение эстрогенами секреции биологически активных веществ, инги-бирующих факторы роста в молочной железе.

Помимо эстрогенов стимулируют пролиферацию и дифференцировку эпителиальных клеток МЖ, а также угнетают апоптоз следующие факторы роста и протоонкогены (I. Russo, I.H. Russo, 1996):

• эпидермальный фактор роста-

• инсулиноподобные факторы роста типа I и П-

• а-трансформирующий фактор роста-

• протоонкогены c-fox, c-mix, c-jun.

Относительно прогестерона выявлено, что он поддерживает циклическую пролиферацию МЖ в нормальном менструальном цикле, а также во время беременности, и основная его роль состоит в стимулировании развития альвеол. В исследовании in vitro пик секреции жидкости, митотической активности и продукции ДНК нежелезистой тканью и клетками эпителия также отмечен именно в лютеиновой фазе (Ferguson D., Going J., 1988). У женщин с регулярным циклом максимум пролиферации эпителиальных клеток молочной железы установлен также в лютеиновую фазу на фоне высокого уровня прогестерона (Presson I., 1997). Возможно, именно поэтому максимальный размер молочных желез наблюдается в позднюю лютеиновую фазу цикла. Однако следует отметить, что пик митозов в лютеиновой фазе сменяется апоптозом (Birkhauser M., 1999).

Если эстрогены увеличивают размер протоков железы путем гипертрофии выстилающих клеток, то прогестерон вызывает гиперплазию этих клеток путем повышения химической активности предлактационных соединений в терминальных протоках (Wren В., 1995).

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 157

В лютеиновой фазе снижается число эстрогеновых рецепторов (ЭР) в эпителии молочных желез, в то время как густота прогестероновых рецепторов (ПР) остается высокой на протяжении всего цикла (Russo I., Russo I.H., 1996).

Дискуссия в литературе о воздействии экзогенного введения прогестаге-нов на молочную железу продолжается до настоящего времени. Помимо роста митотической активности в эпителии МЖ на пике прогестеронового воздействия, выявленного в эксперименте, опасения в отношении экзогенных прогестагенов посеяли результаты клинических исследований, проведенных в конце 80-х — начале 90-х годов прошлого столетия, по изучению влияния различных режимов ЗГТ на молочную железу, в которых выявлен несколько больший риск развития рака МЖ при применении комбинированных препаратов (включающих прогестагены) в сравнении с моноэстрогенами (Ewertz M. et al., 1998- Kaufman et al., 1991- Schairer С et al., 1994).

Относительно результатов упомянутых исследований важно подчеркнуть, что гестагены, производные 19-нортестостерона, стимулируют пролиферацию клеток молочной железы именно за счет их эстрогенного действия (Magnusson С, Baron J.I., 2000).

Однако в последние годы растет число данных о том, что экзогенный прогестерон, как и синтетические прогестагены селективного типа, может влиять на пролиферацию эпителия молочных желез подобно воздействию на эндометрий, а именно: оказывать антиэстрогенный эффект за счет воздействия на эстадиолконвертирующие энзимы.

Обобщая представленные в современной литературе данные о влиянии прогестагенов на МЖ, можно выделить ключевые механизмы этого влияния:

Прогестагены:

Рисунок 5. Локальный метаболизм эстрогенов в тканях молочной железы

(Pasqualli and Chetrite, 1997)

- стимулируют рост, но не стимулируют клеточную пролиферацию молочной железы (Oettel M., Schillinger E., 1999)-

- повышают активность фермента 17р-гидроксистероиддегидрогеназы, обеспечивающей конверсию Е2 в менее активный Е, и сульфотрансферазы, переводящей эстрон в неактивный эстрона сульфат (рис. 5)-

158 Эндокринная гинекология

- индуцируют клеточную дифференциацию, а также подавляют клеточные митозы in vivo (Wren В., 1995)-

- снижают число и уменьшают экспрессию эстрогенных рецепторов, угнетая таким образом эстрогениндуцированные митозы (Oettel M., Schillinger E., 1999)-

- снижают продукцию протоонкогенов, таких как с-тус и c-fos (Wren В., 1995)-

- снижают продукцию катепсина D — активного фактора роста раковыхклеток (Wren В., 1995).

>, Освещая гормональную регуляцию морфофункциональных изменений молочной железы, следует подчеркнуть значительную роль пролактина, который совместно с другими гормонами контролирует не только формирование, но и функциональную активность молочных желез, стимулируя лактацию. Пролактин способствует развитию лактоцитов, стимулирует синтез протеинов, липидов и углеводов молока, т.е. является основным гормоном, обеспечивающим лактацию. В опытах in vitro было показано, что пролактин способствует активному росту эпителиальных клеток МЖ, особенно воздействуя в синергизме с прогестероном.

Лактогенный эффект пролактина резко усиливается после родов, т.е на фоне физиологического снижения уровня эстрогенов и прогестерона. Патологическое повышение уровня пролактина может явиться причиной напряжения, болезненности, увеличения объема молочних желез.

Выброс пролактина регулируется целым рядом факторов, в числе которых значительную роль играют эстрогены, которые можно считать непосредственными стимуляторами его секреции. Эстрогены активизируют экспрессию гена, отвечающего за синтез пролактина, и сенсибилизируют лактотрофы к стимулирующему влиянию других пролактин-рилизинг-факторов, например, к гонадотропин-рилизинг гормону. Пролактинстиму-лирующими свойствами обладают не только натуральные эстрогены, но и их синтетические аналоги (Иловайская И.А., Марова Е.И., 2000).

Одним из механизмов, объясняющих роль стрессов в развитии ДЗМЖ, является способность кортизола увеличивать экспрессию рецепторов пролактина в молочных железах и стимулировать рост эпителиальных клеток в синергизме с пролактином (Бурдина Л.М., 1993). Более подробно другие факторы, воздействующие на синтез пролактина, указаны в разделе "Предменструальный индром",

Немаловажную роль в морфогенезе и функциональной дифференцировке эпителиальных клеток молочной железы играют гормоны щитовидной железы. Однако окончательно непосредственное их влияние на морфофункцио-нальное состояние молочных желез не изучено. Тем не менее, учитывая взаимосвязь тиреоидного гомеостаза и репродуктивной системы, изложенную в соответствующем разделе этой книги, совершенно очевидным является опосредованное влияние тиреоидных гормонов на молочную железу, это обусловливает целесообразность маммологического скрининга у больных с патологией щитовидной железы, и наоборот.

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 159

Доказанное опосредованное действие инсулина на клетки молочной железы в определенной степени объясняет повышение частоты мастопатии при нарушениях карбогидратного метаболизма, однако механизмы развития этой патологии остаются предметом научного поиска (Прилепская В.Н., 2000).

При наступлении беременности на состояние МЖ оказывают действиепродуцируемый плацентой хорионический гонадотропин (ХГ), пролактин, атакже гормон желтого тела — прогестерон. В этот период снижается синтезгормонов гипофиза и выработка пролактин-ингибирующего фактора в гипоталамусе.

В работах I.H. Russo, J. Russo (1998) показано, что человеческий ХГ, образующийся во время беременности, обладает защитным влиянием на ткань молочной железы. Так, ХГ может оказывать прямое воздействие на эпителиймолочной железы путем угнетения клеточной пролиферации, а также за счетпаракринного влияния стимулировать синтез тканью МЖ ингибина, влияющего на клеточную пролиферацию путем активации гена, контролирующегоклеточный цикл и апоптоз.

Под воздействием ХГ происходит нормализация структурных изменений в клетках молочной железы, которые могут возникать под влиянием канцерогенных агентов.

Прямое антипролиферативное влияние ХГ на эпителиальные клеткиосуществляется за счет:

• повышения ДНК восстановления-

• снижения канцероген-ДНК связывания-

• активации апоптоза-

• угнетения клеточного роста (Alvarado M., Russo I.H., 1992).

В эксперименте на животных показано защитное влияние ХГ на молочную железу при попытке вызвать рак с помощью химических канцерогенов (Srivastava P., Russo I.H., 1992). Следовательно, использование ХГ в клинике может потенциально включаться в комплекс профилактики и терапии опухолей молочной железы. Однако этот метод в настоящее время только входит в фазу клинических испытаний, и рекомендаций по этому поводу в литературе нет. Тем не менее упомянутые сведения еще раз объясняют онкопротекторное влияние на молочную железу беременностей, родов и процесса лактации.

Следует отметить, что увеличивающийся синтез пролактина во время беременности, вероятно, стимулирует рост и секрецию эпителия. В течение первой половины беременности уровень пролактина повышается медленно: а к концу второго и в третьем триместре он обычно в 3-5 раз превышает норму у небеременных женщин.

На протяжении первых 3-4 недель беременности отмечается значительныйрост протоков и их ветвление, а также под влиянием эстрогенов происходитформирование долек. С 5-й по 8-ю неделю происходит рост МЖ с расширением поверхностных вен и усилением пигментации сосково-ареолярного комплекса.

160 Эндокринная гинекология

Во втором триместре под влиянием прогестерона формирование долек опережает протоковый рост. Альвеолы содержат молозиво, но не содержат жир, секретируемый под воздействием пролактина.

Со второй половины беременности и далее увеличение МЖ происходит не за счет пролиферации эпителия, а за счет дилятации альвеол, содержащих молозиво, а также за счет гипертрофии миоэпителиальных клеток, соединительной ткани и жира.

После родов и отхождения плаценты вновь активизируется влияние гона-дотропных гормонов аденогипофиза на МЖ. Начинается лактация: под влиянием пролактина секретируется молоко, в выделении которого большую роль играют гормон задней доли гипофиза окситоцин, а также инсулин и кортизол.

Физиологические процессы в МЖ, происходящие при беременности и лактации, обеспечивают дольчатую структуру молочной железы, которая состоит из 4 типов долек.

« Согласно данным J. Russo, I.H. Russo (1996) эволюция долек молочной железы происходит в процессе ее роста и развития. Дольки I типа наиболее низ-кодифференцированы (в состав дольки входит около 11 протоков) и, как правило, представлены в молочной железе нерожавших женщин. Под воздействием гормональной стимуляции происходит эволюция долек I типа в дольки II, состоящие из 47 протоков и в дальнейшем в дольки III типа — состоящие из 81 протока (рис. 6). Дольки IV типа составляют молочную железу женщин во время лактации и содержат более 120 протоков в дольке.

Рисунок 6. Эволюционно-инволюционные изменения структуры молочной железы у рожавших и нерожавших женщин (Russo J., Russo J.H., 1996)

Таким образом, следует отметить, что структура молочной железы определяется, в основном, репродуктивным анамнезом, т.е. количеством родов и наличием периодов лактации, а также возрастом, в частности фазой климактерического периода.

В климактерическом периоде по мере угасания функции яичников снижается уровень эстрогенных гормонов. В соответствии с возрастной эндокринной перестройкой в женском организме постепенно наступает инволюция

Глава 8. Дисгормональные заболевания молочных желез 161

железистых структур в МЖ. Железистые дольки и протоки запустевают, атрофируются, замещаются фиброзной и жировой тканью.

Как видно из рисунка 6, в постменопаузе молочная железа рожавших женщин, состоящая преимущественно из долек III типа, претерпевает инволютив-ные изменения и по мере увеличения длительности постменопаузы приближается по структуре к молочной железе нерожавших, т.е. в ней начинают преобладать дольки II, а затем и I типа.

Наиболее ответственной в отношении развития ДЗМЖ фазой климактерического периода является перименопауза.

Так, доказано, что частота дисгормональных заболеваний молочных желез достигает максимума в 45 лет, то есть когда в организме женщины происходят гормональные изменения, связанные с началом инволюции яичников и проявляющиеся, прежде всего, в десинхронизации синтеза половых стероидных гормонов. В этом же периоде выявляется более 60% случаев рака молочной железы.

С другой стороны, именно перименопауза является периодом наиболее выраженных клинических проявлений климактерического синдрома (КС) с ней-ровегетативными и психопатологическими нарушениями, требующими своевременной адекватной терапии, которая состоит, прежде всего, в коррекции гормонального гомеостаза. Более детально подходы к ведению пациенток с ДЗМЖ в климактерии изложены в соответствующем разделе этой книги.

Таким образом, при определении тактики лечения климактерических нарушений у женщин с ДЗМЖ в перименопаузе перед клиницистом стоит задача: с одной стороны — ликвидация дефицита эстрогенов как патогенетически обоснованный метод коррекции климактерических нарушений, с другой — выбор формы, режима, путей введения тех или иных гормональных или же гормон-рецептормодулирующих препаратов с учетом морфофункцио-нального состояния молочных желез с целью предупреждения развития в них гиперпролиферативных процессов.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!