Хронический панкреатит
Видео: От чего болит спина. Хронический панкреатит
Хронический панкреатит - прогрессирующее хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся хроническим воспалительно-дегенеративным процессом железистой ткани, в результате которого развивается склероз органа с утратой его экзо- и эндокринной функции.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Хронический панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. Острый панкреатит может предшествовать хроническому. Чаще всего хронический панкреатит формируется постепенно в результате воздействия определенных факторов:
1. Бессистемное нерегулярное питание.
2. Частое употребление острой и жирной пищи.
3. Хронический алкоголизм, особенно в сочетании с систематическим дефицитом белков и витаминов.
4. Инфекционные заболевания (паротит, острый гепатит, туберкулез, сифилис).
5. Заболевания желчного пузыря и желчных путей.
6. Гемохроматоз.
7. Гиперпаратиреоидизм.
8. Гиперлипопротеинемия.
9. Сосудистые поражения.
10. Первичные дуоденальные факторы: оддит, склероз сосочка, пара-папиллярные дивертикулы.
11. Аллергия и аутоаллергия.
12. Наследственная предрасположенность.
К ведущим патогенетическим механизмам хронического панкреатита следует отнести специфическое действие алкоголя на железу, задержку выделения и внутриорганную активацию панкреатических ферментов (в первую очередь трипсина и фосфолипаз), осуществляющих аутолиз паренхимы железы. Действия кининов на сосуды приводит к развитию отека железы.
Гидрофильные свойства продуктов распада в очагах некроза ткани поджелудочной железы способствует отеку, а в последующем происходит реактивное разрастание соединительной ткани, приводящее к склерозированию органа. Однако, одного злоупотребления алкоголем для развития панкреатита недостаточно. Нужна определенная имму-ногенетическая предрасположенность. Отмечено, что чаще болеют лица с группой крови 1(0). При хроническом панкреатите определяются антитела к ткани поджелудочной железы и циркулирующие иммунные комплексы. Ткань поджелудочной железы может быть аутоанти-геном, поэтому рецидивы панкреатита могут способствовать развитию иммунологических реакций, которые в свою очередь ведут к развитию повреждения поджелудочной железы и соответственно фиброзных изменений.
Патогенез хронического панкреатита связан с распространением инфекции по протоку поджелудочной железы на ее паренхиму из желчных путей или 12™-перстной кишки. Нередко возникают условия для затекания желчи в проток поджелудочной железы. Инфекция может проникать в поджелудочную железу лимфогенным и гематогенным путем.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Хронический панкреатит подразделяется на первичный склерозирующий та рецидивирующий.
Первичный склерозирующий хронический панкреатит чаще развивается у мужчин, редко сочетается с поражением желчных ходов, признаки переваривания ткани поджелудочной железы отсутствуют, преобладают интерстициальный фиброз и атрофия паренхимы, протоки расширены, переполнены густым секретом.
Хронический рецидивирующий панкреатит характеризуется повторяющимися болевыми приступами, часто связан с поражением желчных путей и 12`™-перстной кишки, преобладает у женщин. В ткани железы наряду с очагами некроза различной давности определяется фиброз, воспалительные инфильтраты, регенерация паренхимы.
Морфологически первичный склерозирующий хронический панкреатит характеризуется прогрессирующим склерозом поджелудочной железы.
Хронический рецидивирующий панкреатит по морфологической картине имеет черты сходства с острым геморрагически-некротическим панкреатитом, но размеры очагов некроза паренхимы и жировой ткани меньше. Наряду с острыми изменениями определяются очаги кальциноза, псевдокисты, рубцовые поля, а также участки хорошо сохранившейся паренхимы.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА
(А.С.Логинов, 1980)
1. Клинические формы:
1.1 .Холецистопанкреатит.
1.2 Рецидивирующий панкреатит.
1.3.Безрецидивный панкреатит.
1.4.Болевой панкреатит.
1.5.Безболевой (латентный) панкреатит.
1.6. Псевдоопухолевый панкреатит.
1.6.1. С холестазом-
1.6.2. С нарушением кишечной проходимости. 1.7. Кальцинозный панкреатит.
2. Функциональное состояние поджелудочной железы:
2.1-Внешнесекреторная функция:
2.1.1 .Гиперсекреция-
2.1.2. Недостаточность: а) компенсированная-
б) декомпенсированная. 2.2.Внутрисекреторная функция
2.2.1. Гиперфункция инсулярного аппарата-
2.2.2. Гипофункция инсулярного аппарата.
3. Фаза заболевания:
3.1. Обострение.
3.2.Ремиссия.
4. Осложнения:
4.1.Синдром нарушения кишечного пищеварения (пакреатическая диарея).
4.2. Сахарный диабет.
4-З.Гиперосмолярная кома в период рецидива.
4-4. Жировая дистрофия печени.
4.5.Кахексия.
ПРИМЕРНАЯ ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
1. Хронический рецидивирующий панкреатит с умеренным нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, стадия ремиссии.
2. Хронический панкреатит, псевдотуморозный, с холестазом, стадия обострения.
КЛИНИКА хронического панкреатита очень разнообразна. Во многом клиника заболевания обусловлена фазой развития, имеет ряд стадий и характеризуется наклонностью к периодическим обострениям.
Болевой синдром является наиболее ярким признаком хронического панкреатита. Боли обычно ощущаются в эпигастральной области. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса и осложнений боль может локализоваться в правом подреберье (при локализации в головке поджелудочной железы), в эпигастрии (при вовлечении в процесс ее тела), в левом подреберье (при поражении ее хвоста). Неоедко боль иррадирует в спину (на уровне X-XI грудных позвонков) или имеет опоясывающий характер, усиливается в положении лежа на спине и может ослабевать в положении сидя, особенно при небольшом наклоне вперед. Боли могут быть периодическими, длительностью от нескольких часов до нескольких дней, возникающими обычно после приема пищи, особенно острой и жирной, алкоголя, или постоянными, усиливающимися после еды.
Боль может носить давящий, сверлящий, жгучий характер. Характер боли при хроническом панкреатите нередко изменяется в течение суток: до обеда больные реже или совсем не предъявляют жалоб, после обеда боль появляется и особенно усиливается к вечеру. Постоянные боли обусловлены остаточными явлениями воспаления в поджелудочной железе и развитием осложнений, таких как псевдокиста, стриктура или камень панкреатического протока, стенозирующий папиллит, солярит.
Сравнительно редко хронический панкреатит протекает без выраженной боли, тогда как на первый план выступают другие признаки этого заболевания.
Вторым клиническим синдромом хронического панкреатита является диспептический. Для хронического панкреатита характерны диспентические явления: потеря аппетита, жажда, тошнота, рвота, отвращение к жирной пище, метеоризм, понос и исхудание. Рвота облегчения не приносит. У больных хроническим панкреатитом при явных признаках внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы характерны панкреатические поносы с выделением зловонного с жирным блеском кала. Часто у больных отмечается запор, или чередование запора и поноса. Исхудание бывает очень значительным и может развиться за короткий срок. Это может быть вызвано наклонностью к быстрому опорожнению кишок и нарушением процессов всасывания. В период ремиссии все диспептические явления могут исчезнуть полностью или быть слабо выраженными.
Многие больные предъявляют жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, адинамию, нарушение сна. Изменения в головке поджелудочной железы вследствие отека или развития фиброза может привести к сдавлению общего желчного протока и развитию механической желтухи. Стойкая желтуха как поздний симптом обусловлена чаще стенозом желчного протока вследствие склероза головки железы.
Нередко у больных наблюдаются повышенная раздражительность, бессонница, сонливость, головокружение, обмороки, судороги с явлениями гипогликемии.
При объективном обследовании обращает на себя внимание исхудание, сухость кожи, лаковый язык, иногда желтушность. На коже часто имеются ярко-красные пятнышки, разбросанные по всему телу, преимущественно на животе, груди, спине (симптом «красных капелек»).
Нередко при выраженной боли больные принимают вынужденное положение — сидят с согнутыми в коленях ногами, приведенными к животу.
При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной области и в обоих подреберьях. При хроническом панкреатите можно определить болезненность в точке Дежардена, которая располагается на линии от пупка до подмышечной впадины в 5-7 см от пупка (головка поджелудочной железы). Существует панкреатико-дуоденальная зона Шоффара. Если провести перпендикуляр от точки Дежардена к передней линии, то получится треугольник, где определяется болезненность. Точка Мейо-Робсона находится на линии от пупка к середине левой реберной дуги на расстоянии 5-7 см от этой линии (хвост поджелудочной железы). Обнаруживаются зоны кожной гипералгезии, соответствующие иннервации VIII грудного сегмента.
Иногда при хроническом панкреатите возникает левосторонний плеврит, асцит.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Хронический панкреатит может привести к возникновению следующих осложнений:
1. Абсцесс поджелудочной железы.
2. Кисты или кальцификаты поджелудочной железы.
3. Сахарный диабет различной степени выраженности.
4. Тромбоз селезеночной вены.
5. Рубцово-воспалительный стеноз главного протока с развитием механической желтухи.
6. Перипанкреатит, возникающий в тех случаях, когда воспаление с поджелудочной железы переходит на ее капсулу или на соседние органы.
7. Поражение печени и желчных путей. `` 8. Рак поджелудочной железы.
9. Редкими осложнениями тяжело протекающего панкреатита могут
быть «панкреатогенный» асцит и кишечный межпетлевой абсцесс.
ДИАГНОСТИКА хронического панкреатита представляет значительные трудности.
Метод копрологического исследования не потерял своего значения. При панкреатогенных расстройствах пищеварения в наибольшей степени нарушается переваривание жиров. При копрологическом исследовании обнаруживаются стеаторея, креато и амилорея.
Для диагностики заболеваний поджелудочной железы используются методы определения панкреатических ферментов в сыворотке крови и в моче.
Исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы проводится методом дуоденального зондирования с использованием различных стимуляторов панкреатической секреции: секретина, пан-креозимина или церулеина. При хроническом панкреатите отмечается снижение бикарбонатов и всех ферментов.
Для исследования внутрисекреторной функции поджелудочной железы при нормальном содержании глюкозы в крови натощак применяют пробу на толерантность к глюкозе.
Рентгенологические методы широко применяются в диагностике панкреатитов. На обзорном снимке брюшной полости иногда можно обнаружить кальцифицированные участки зон бывших некрозов, камни протоков железы.
Дуоденоскопия позволяет выявить увеличение головки поджелудочной железы.
Селективная ангиография проводится в клинике для дифференциальной диагностики с неопластическим процессом и при тяжелых болевых формах хронического панкреатита.
Компьютерная томография имеет большое значение в диагностике хронических панкреатитов.
УЗИ поджелудочной железы нашло широкое применение в клинике. Ультразвуковые признаки патологии поджелудочной железы:
1. Изменение структуры.
2. Изменение размеров.
3. Изменение контура.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ хронического панкреатита в первую очередь необходимо проводить с опухолью поджелудочной железы, хроническим холециститом, желчекаменной болезнью, гастро-дуоденитом, язвенной болезнью, при которых наблюдаются боли в верхней половине живота, напоминающие таковые при хроническом панкреатите. Диспептические явления, симптомы нарушения пищеварения и всасывания, наблюдающиеся при панкреатите, становятся причиной необходимости дифференцирования этого заболевания от хронического энтерита и энтероколита, муковисцидоза и др. Дифференциальная диагностика основных хронических заболеваний поджелудочной железы представлена в таблице.Таблица. Дифференциальная диагностика основных хронических заболеваний поджелудочной железы
Показатель
Хронический панкреатит
Рак поджелудочной железы
Муковисцидоз
Хр. энтерит и другие хр. заболевания тонко кишки
Начало
Часто после острого панкреатита
Незаметное
С раннего возраста
В ряде случаев после острого энтерита, энтероколита
Преимущественный возраст больного
Средний, пожилой
Пожилой
Детский, реже в пожилом и среднем
Средний, пожилой
Преимущественный пол
Несколько чаще женский
Мужской
Нехарактерен
Нехарактерен
Этиология и основные предрасполагающие факторы
Алкоголизм, переедание, прием острой и жирной пищи, приступы холецистита, желчекаменной болезни
Этиология неизвестна, нередко возникает на фоне хронического панкреатита. Имеют значение известные факторы риска заболевания раком
Генетический дефект ферментных систем секреторных клеток экзок-ринных желез
Систематические нарушения дие-
ты
Боли
Тупые, редко сильные, локализуются в эпигаст-ральной области и левом подреберье, нередко опоясыва-щие, в более поздних стадиях сильные, мучительные
Разнообразные по характеру
Нехарактерны
Малохарактерные, чаще спастического характера, умеренной интенсивности, нередко после еды, перед и непосредственно после дефекации
Аппетит
Снижен
Снижен, в ряде случаев извращен ращение
к мясу)
Нередко повышен
Снижен
Часто встречающиеся сопутствующие заболевания
Хронический холецистит, желчекамен-ная болезнь, холангит, алкогольный гепатит
В ряде случаев хронические воспалительные поражения других отделов пищеварительного тракта
Хроническая пневмония, бронхоэктатиче-ская болезнь
Хронический колит, хронический гипосекре-торный гастрит и другие заболевания органов пищеварения
Показатели
Хронический панкреатит
Рак поджелудочной железы
Муковисцидоз
Хр.энтерит и другие хр. заболевания тонкой кишки
Желтуха
Встречается редко (подпе-ченочная, механическая), нерезко выраженная
При поражении головки поджелудочной железы характерна (механическая, выраженная)
Отсутствует
При сочетании с холангитом, гепатитом
Содержание панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом
Снижено
Нормальное или снижено.
Снижено
Нормальное или несколько снижено
Изменение СОЭ
Нормальное или умеренно ускоренное
Прогрессирующее ускорение
Малохарактерны
Нормальное или умеренно ускоренное
Динамика массы тела
Часто - постепенное снижение
Быстрое поху-
дание вплоть до кахексии
Постепенное снижение
Постепенное снижение
Результаты УЗИ, КТ, радионук-лидного сканирования
Преимущественно диффузные изменения (выявляются очаги при наличии кист, участков бывших некрозов вследствие обострений процесса в прошлом)
Как правило выявляется очаг (опухоль)
Диффузные изменения, нередко признаки фиброза со
множественными мелкими кистами
Изменения не характерны, иногда но типу вторичного (со-пуствующего) панкреатита
Углеводный обмен
Может нарушаться
Может нарушаться
Не нарушен
Не нарушен
Содержание натрия и хлора в поте
Нормальное
Нормальное
Редко повышенное
Нормальное
Течение
Без лечения чаще медленно прогрессирующее, с периодическими ремиссиями и обострениями
Быстро прогрессирующее
Прогрессирующее
Без лечения чаще медленно прогрессирующее
ЛЕЧЕНИЕ. В период обострения заболевания лечение проводится в стационаре.
В первые 2-3 дня необходим «функциональный покой» для поджелудочной железы. Назначают голод и разрешают принимать жидкость в количестве 1-1,5 л/сутки (по 200-250 мл 5-6 раз в день) в виде минеральной воды боржом, джермук в теплом виде, без газа, мелкими глотками, а также некрепкого чая, отвара шиповника (1-2 стакана в сутки).
При менее выраженном обострении питание должно быть дробное 5-6 раз в день малыми порциями в виде протертых каш, слизистых супов, паровых суфле из мяса, киселей. По мере ликвидации обострения диета расширяется. Пища принимается в теплом виде.
При лекарственной терапии хронического панкреатита необходимо достичь следующих целей:
1. Купирование панкреатических болей.
2. Нормализации пищеварительных процессов в тонкой кишке, нарушенных вследствие недостатка панкреатических ферментов.
3. Нормализации процессов всасывания в тонкой кишке.
4. Компенсации недостаточности кишечного всасывания введением альбумина, плазмы и других препаратов для парентерального питания.
5. Компенсации инкреторной недостаточности поджелудочной железы.
В период обострения, как правило, имеет место поступление повышенного количества в первую очередь, протеолитических ферментов, так как ухудшается их ингибиция, а эти ферменты способствуют перевариванию тканей самой поджелудочной железы. Поэтому при обострении назначают антиферментные препараты (контрикал - 20000 ЕД/сутки, тразилол - 50000 ЕД/сутки, гордокс - до 100000 ЕД/сутки), доза которых зависит от силы обострения. Эти препараты вводят повторно около недели до снятия болевого синдрома.
При наличии болевого синдрома при хроническом панкреатите следует попытаться установить, обусловлены они отеком, хроническим периневральным воспалением, соляритом, или закупоркой главного протока камнем. В зависимости от причины подбираются и лекарственные препараты.
Для снятия болей больным назначают антихолинергические средства (сульфат атропина 0,5-1 мл 0,1% раствора подкожно, платифил-лин 1 мл 0,2% раствора подкожно, метапин 1-2 мл 0,1% раствора подкожно, гастроцепин или пиренцепин 1 ампула внутримышечно или внутривенно), миотропные спазмолитики (но-шпа, гидрохлорид папаверина), анальгетики (анальгин 2 мл 50% раствора, баралгин 5 мл), антигистаминные препараты (димедрол 2 мл 1% раствора, супра-стин 1-2 мл 2% раствора, тавегил 2 мл 0,1% раствора). Только при отсутствии эффекта прибегают к помощи наркотических средств (промедол). Морфин противопоказан, так как он усиливает спазм
сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы и ухудшает отток панкреатического сока и желчи, тем самым он может способствовать про-грессированию патологического процесса в поджелудочной железе. У некоторых больных сильные боли удавалось копировать паранефраль-ной или паравертебральной новокаиновой блокадой. В некоторых случаях для купирования болевого синдрома (болевая форма) используются физиотерапевтические процедуры: электродренинг (вариант методики электрофореза) - 5000ЕД контрикала в 2 мл 50% раствора димексида УВЧ в атермической дозировке и другие физиотерапевтические методы.
При отечной форме в комплекс лечебных мероприятий включают мочегонные средства (диакарб, фуросемид, гипотиазид, верошпирон). Курс лечения — 2-3 недели.
Если у больных хроническим панкреатитом появляются признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, о чем можно судить при возникновении у больных диспептических явлений, «панкреатогенных» поносов, характерных изменений результатов ко-прологических исследований (стеарея, креато- и амилорея) - необходимо назначение ферментных препаратов, облегчающих переваривание в тонком кишечнике пищевых веществ. В настоящее время таких препаратов выпускается много. Можно указать некоторые из них:
абомин, дигестал, мезим-форте, меркензим, нигедаза, ораза, панзи-норм-форте, панцитрат, панкреатин, панкурмен, полизим, пролипаза, солизим, трифермент, фестал и др.
У больных с повышенной или нормальной желудочной секрецией ферменты до еды и в сочетании с антацидами, предпочтительно жидкими или гелеобразными, в том числе и «щелочной» минеральной водой, так как они наиболее активны при нейтральной или слабощелочной реакции среды. Ферментные препараты рекомендуют принимать, сочетая их с блокаторами Hg рецепторов (циметидин, ранитидин, фа-мотидин и др.).
Используют следующие схемы комбинированного лечения при панкреатической внешнесекреторной недостаточности:
1. Ферментный + антацидный препарат.
2. Ферментный препарат + блокатор Hg рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин и др.).
3. Ферментный + антацидный препарат + блокатор Hg рецепторов
4. Ферментный + блокатор Hg рецепторов + антихолинергический препарат.
Каждому больному с учетом тяжести заболевания следует подобрать индивидуальную дозу ферментных препаратов. Эффективность лечения препаратами панкреатических ферментов и контроль правильности и адекватности подобранной дозы препаратов осуществляется с учетом динамики субъективных ощущений больных и объек
тивных показателей: уменьшение или исчезновение диспептических явлений, метеоризма, нормализации частоты стула и характера испражнений, результатов копрологических микроскопических исследований, тенденция к положительной динамике массы тела больного.
Следующее направление терапевтических мероприятий при хроническом панкреатите - компенсация нарушенных процессов всасыва-,ния в тонкой кишке в результате нарушения пищеварительных процессов и вторичного воспалительного поражения слизистой оболочки тонкой кишки. Первый фактор удается компенсировать в большинстве случаев адекватной дозой панкреатических ферментов. Для уменьшения воспалительных процессов в слизистой оболочке используют лекарственные средства, обладающие защитным действием на слизистую оболочку (нитрат основной висмута, каолин, карбонат кальция). Можно использовать лекарственные растения: настой из корневища лапчатки (15 г на 200 мл воды), настой или отвар плодов черемухи (10 г на 200 мл воды), настой соплодий ольхи (10 г на 200 мл воды), настой травы зверобоя (10 г на 200 мл воды), настой цветков ромашки (10-20 г на 200 мл воды).
При выраженных явлениях мальабсорбции и значительном поху-дании больных назначают препараты для парентерального питания (гидролизат казеина, аминокровин, фибриносол, амикин, полиалгин, липофундин и др). С целью устранения гипопротеинемии можно использовать плазму крови.
Для улучшения усвоения белка назначают больным анаболические стероидные гормоны: метандростенолон (дианобол, неробол), ретаболил.
При нарушении всасывания в тонкой кишке у больных хроническим панкреатитом отмечаются признаки витаминной недостаточности. Больным показаны поливитамины, особенно Bg, Bg, Big, никотиновая кислота, аскорбиновая кислота, а также витамины А и Д.
При недостатке в организме ионов железа, витамина В^з может возникать полидефицитная анемия, при недостаточном всасывании ионов кальция развивается остеопороз, поэтому следует обеспечить их дополнительное введение, лучше — парентерально.
При лечении вторичного (симптоматического) сахарного диабета у больных хроническим панкреатитом, помимо соответствующей диеты, " следует использовать пероральные сахароснижающие препараты.
Больным хроническим панкреатитом периодически 3-4 раза в год проводят лечение препаратами, оказывающими стимулирующее дей-- ствие на метаболические процессы (пентоксил 0,2-0,4 г на прием, ме-тилурацил 0,5-1 г 3-4 раза в день). Курс лечения одним из этих препаратов 3-4 недели.
Хирургическое лечение показано при тяжелых болевых формах хронического панкреатита, когда боли не купируются никакими тера-
певтическими мероприятиями: при рубцово-воспалительном стенози-ровании общего желчного и(или) главного протоков, абсцедировании или развитии кисты железы.
ПРОГНОЗ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА. Во время обострения хронического панкреатита больной временно утрачивает трудоспособность. Лечение следует проводить в условиях стационара. Если у больного остается периодически возникающая боль, трудовая деятельность, связанная с физической нагрузкой, напряжением мышц брюшного пресса, сотрясением тела, не возможна. Недопустимы неблагоприятные внешние условия (охлаждение, перенагревание тела) и работа, связанная с частыми командировками. При ограничении трудоспособности больного с утратой квалификации больному предоставляется III группа инвалидности.
При частых рецидивах, тяжелом течении, выраженном болевом синдроме, поносе, присоединении диабета, больные признаются инвалидами II группы.
В тяжелых случаях заболевания при псевдотуморозной форме, тяжелой инкреторной недостаточности (некомпенсируемый диабет) больные признаются инвалидами I группы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Губергриц А.Я. Хронические болезни поджелудочной железы. — Киев: Здоровье, 1984, С.126.
2. Скуя Н.А. Заболевания поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1986, С.239.
3. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. - М: Медицина, 1990, С.383.
4. Внутренние болезни: лекции для студентов и врачей./Под ред. Б.И.Шулутко. - Санкт-Петербург, 1992, С.591.
5. Руководство по гастроэнтерологии. Под ред.Ф.И.Комарова. — М.:Медицина, 1996. - Т.З. - С.81-110.
6. Внутренние болезни. Под ред.Т.Р.Харрисона. - М.:Медицина, 1996. - Т. 7. - С.304-313.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
