Лейшманиозы

Видео: Лейшманиоз

Ричард М. Локсли, Джеймс Дж. Плорд (Richard М. Locksley, James 1. Florae)



Определение. Простейшие из рода лейшманий вызывают четыре основные клинические формы заболевания — висцеральный лейшманиоз (кала-азар), кожный лейшманиоз Старого и Нового Света, кожно-слизистый лейшманиоз (эспундия) и диффузный кожный лейшманиоз. Лейшманий являются паразитами животных семейства псовых и отряда грызунов и передаются от животных человеку и иногда от человека человеку через укусы москитов.

Этиология. Человек может быть инфицирован многими видами лейшманий. Имея сходную морфологию, они различаются по характеру вызываемых ими клинических проявлений и по географическому распространению. Видовая идентификация лейшманий может потребовать определения типов изоэнзимов, плавающей плотности ДНК кинетопластов или использования соответствующих видов москитов-переносчиков. В стадии оценки находятся новейшие методы с использованием моноклональных антител, гибридизации ДНК и анализа фрагментов рестриктивной эндонуклеазы ДНК.

В москитах и в культуральных средах лейшманий существуют в форме подвижных, веретенообразных промастигот размером 1,5—4 мкм на 14— 20 мкм с одним передним жгутом. Попав в организм млекопитающего, лейшманий проникают в мононуклеарные фагоциты, теряют жгут и размножаются в форме мелких (2—5 мкм), овальных, внутриклеточных амастигот (тельца Лейшмана— Донована). В окрашенных препаратах можно различить уплощенное ядро и палочковидный кинетопласт.

Эпидемиология. Лейшманиозы относятся к зоонозным инфекциям и поражают грызунов и псовых на всех населенных континентах, за исключением Австралии. Распространенность лейшманиозов варьирует: на побережье Средиземного моря ими поражены 4 — 10% собак, а в южных районах нашей страны — 80—95% песчанок- у многих из них инвазия протекает субклинически. Распространение болезни происходит тогда, когда самка москита рода Flebotomus (Старый Свет) или (Lutzomyia) (Новый Свет) заглатывает амастогиты при кровососании на инфицированных млекопитающих. В желудке насекомого амастиготы превращаются в промастиготы, мигрируют в хоботок и при очередном кровососании попадают в кожу нового хозяина. Выплод москитов происходит в теплом влажном микроклимате — в норах грызунов, термитниках, в скоплениях гниющей растительности. Человек заражается лейшманиозом, попадая в такой природный очаг. Наличие инфекции у домашних собак служит важным резервуаром лейшманиоза в городах. Передача лейшманиозов от человека человеку, за исключением случаев индийского кала-азара, происходит весьма редко. Еще реже передача инфекции может произойти при переливаниях крови, инъекциях и половых контактах. По оценочным данным, в мире насчитывается свыше 12 млн человек, пораженных лейшманиозом.

Патогенез. Промастиготы попадают в кожу в небольшое скопление крови, образовавшееся при кровососании москита. Лейшманий фиксируют комплемент на своей поверхности посредством альтернативного пути и быстро проникают в макрофаг благодаря рецептору комплемента 3-го типа (РКЗ) и рецептору маннозила/флюкозила. Промастиготы превращаются в амастиготы внутри фаголизосом и размножаются бинарным делением. В конечном итоге они разрывают клетку и проникают в соседние макрофаги.

Дальнейшее развитие заболевания определяется уровнем клеточного имму нитета хозяина, равно как и видовой формой возбудителя. При кожном лейшманиозе имеется выраженная инфильтрация лимфоцитами на фоне снижения числа паразитов, формирования кожной (лейшманиновой) реакции замедленного типа- болезнь весьма часто заканчивается спонтанным излечением. При кожно-слизистом лейшманиозе спустя некоторое время после полного или частичного заживления первичного элемента могут появиться метастатические поражения кожных и слизистых покровов. Разрушительный характер метастатических поражений связывают с развитием повышенной чувствительности к антигенам простейшего. Исключением из типичного характера развития кожного лейшманиоза является диффузный кожный лейшманиоз, при котором не отмечается инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками или снижения числа возбудителей- лейшманиновая реакция остается отрицательной, а поражение кожи становится хроническим, прогрессирующим и распространенным. При этом у больных, по-видимому, имеется избирательная анергия к антигенам лейшманий, которая опосредуется, по крайней мере частично, прилегающими клетками-супрессорами. При висцеральном лейшманиозе отмечаются аналогичные клеточные реакции, однако паразиты разносятся макрофагами по всему организму, возможно, благодаря большей устойчивости L. donovani к свойственному нормальной сыворотке паразитоцидному действию. Имеющиеся антитела не обладают протективными свойствами. Способность лейшманий вызывать прогрессирующее заболевание может быть связана с формированием в организме хозяина Т-лимфоцитов-супрессоров. После выздоровления остается иммунитет к данному штамму возбудителя.

Диагностика. Диагностика лейшманиоза основана на обнаружении возбудителей в мазках или в посевах аспиратов или тканей. Наряду с тем что для культивирования лейшманий традиционно используется среда Нови—Мак-Нила—Николь (NNN), в настоящее время налажено коммерческое производство нескольких жидких сред, имеющих улучшенные свойства для хранения и более надежно обеспечивающих выделение возбудителя. Культуры выдерживают при температуре 22—28°С в течение 21 дня и микроскопированием исследуют на наличие подвижных промастигот. Инокуляция инфицированного клинического материала хомякам приводит к развитию у них заболевания в течение месяца после введения.

Видовая дифференциация изолятов возбудителей кожного лейшманиоза Нового Света осуществлена посредством гибридизации тканевых контактных блотов с меченными радиоактивными изотопами ДНК-зондами кинетопластов, однако этот метод недоступен для широкого применения.

Антитела обнаруживаются при всех формах лейшманиозов. Прямая реакция агглютинации позволяет обнаружить антитела класса IgM и является чувствительным индикатором острого заболевания. Эта реакция группоспецифическая, однако наибольшие ее титры обычно отмечаются при заболевании, вызванном гомологичным штаммом лейшманий. Частота положительных результатов реакций (титр > 1 :32) колеблется от 97% при висцеральном лейшманиозе до 81% при кожном лейшманиозе Нового Света. Менее доступны для широкого применения другие серологические тесты, в частности реакция связывания комплемента, реакция гемагглютинации, микроиммунноферментные реакции и реакция непрямой иммунофлюоресценции. Титры прямых агглютинирующих антител снижаются и могут исчезнуть с выздоровлением больного.

Висцеральный лейшманиоз (кала-азар)

Кала-азар — заболевание, которое может быть эндемическим, эпидемическим •или спорадическим, вызывается Leishmania donovani. Хотя общая характеристика заболевания аналогична во всех районах мира, определенные местные особенности его клинических проявлений оправдывают разделение висцерального лейшманиоза на три основных типа. Эти различия связывают главным образом с длительностью периодов эндемичности этого заболевания на территории.

Африканский кала-азар встречается в восточной части Африки от Сахары на севере до экватора на юге. В западной части Африки отмечались спорадические случаи болезни. Болеют, как правило, дети старшего возраста и люди молодого возраста (от 10 до 25 лет)- чаще поражаются лица мужского пола. Во многих районах оно встречается у собак и у ряда диких плотоядных животных и отличается большей устойчивостью к лечению препаратами сурьмы по сравнению с формами кала-азара в других районах мира.

Средиземноморский, или детский, кал а-а з а р распространен главным образом в районах Средиземноморья, в Китае, Латинской Америке и на территории нашей страны. Он поражает обычно детей моложе 4 лет, однако не щадит и взрослых, особенно тех, кто путешествует по эндемичным районам. Резервуаром возбудителя служат собаки, шакалы и лисицы. В Италии потенциальным резервуаром возбудителя являются крысы. Штаммы возбудителя, вызывающие евроазиатские и американские разновидности болезни, иногда называют L. infantum и L. chagasi соответственно.

Индийский кала-азар по возрастному и половому распределению случаев болезни сходен с африканским кала-азаром. Человек является при этой форме болезни единственным из известных резервуаров возбудителя, причем передача инфекции происходит через антропофильные виды москитов.

Клинические проявления. Инкубационный период составляет в целом примерно 3 мес (от 3 нед до 18 мес). Первичный кожный элемент (лейшманиома) в Африке встречается редко. Начало заболевания может быть постепенным или острым- последний вариант встречается чаще у лиц из неэндемичных районов. Типично повышение температуры тела в ночное время, реже отмечается два пика температуры в течение суток, причем лихорадка является почти постоянным признаком болезни и сопровождается тахикардией без признаков токсемии. Ежедневная лихорадка переходит в рецидивирующие лихорадочные волны. Часто отмечаются диарея и кашель. К 3-му месяцу болезни формируется весьма выраженная безболезненная спленомегалия. Печень увеличивается не так резко. Примерно у 10% больных отмечаются цирроз печени и портальная гипертензия. В ряде случаев при африканском кала-азаре наблюдается лимфаденопатия. Описаны атипичные формы болезни, в частности изолированное поражение миндалин и шейная лимфаденопатия. Предполагается существование бессимптомных или субклинических форм инфекции.

Характерна панцитопения. Анемия обусловлена многими факторами: аутоиммунный гемолиз, спленомегалия и желудочно-кишечные кровотечения — все это способствует ее развитию. Анемия усугубляется вследствие тромбоцитопении. При отсутствии лечения заболевание осложняется агранулоцитозом, раком ротовой полости и вторичной инфекцией. Обширная инфильтрация лейшманиями желудочно-кишечного тракта может привести к мальабсорбции. Постоянными признаками болезни являются гипоальбуминемия и поликлональная гипергаммаглобулинемия (IgG и IgM). Часто выявляют циркулирующие иммунные комплексы. Описаны случаи иммунокомплексного гломерулонефрита и интерстициального нефрита. У больных с хронической формой болезни возможно развитие амилоидоза. На поздних стадиях болезни развиваются отеки, кахексия и гиперпигментация (кала-азар означает «черная болезнь»). При отсутствии лечения болезнь заканчивается летальным исходом в сроки от 3 до 20 мес у 90 — 95% взрослых больных и у 75 — 85% детей обычно вследствие вторичной инфекции или желудочно-кишечного кровотечения.

После успешного лечения в 3% случаев при африканской форме и в 10% случаев при индийской форме болезни развивается посткала-азарный дермальный лейшманиоз (ПКДЛ), характеризующийся наличием целого спектра поражений от депигментированных пятен до бородавчатых узелков на коже лица и разгибательной поверхности конечностей. ПКДЛ появляется вскоре после угасания симптомов при африканской форме болезни и обычно исчезает через несколько недель. В случае индийской формы болезни ПКДЛ появляется после латентного периода длительностью от 1 до 2 лет и может сохраняться в течение нескольких лет, такие больные служат постоянным резервуаром инфекции.

Диагностика. Диагностика основана на обнаружении паразитов в препара тах из слоя лейкоцитов, особенно при индийском кала-азаре (90%). В пунктатах костного мозга и в биоптатах тканей возбудители обнаруживаются более чем в 85% случаев. В Кении пункция селезенки в 95% случаев оказалась совершенно безопасной и проводилась повторно для оценки эффективности лечения. Однако в целом пункция селезенки или печени (75%) не рекомендуется ввиду риска развития смертельного кровотечения. В пунктатах или биоптатах увеличенных лимфатических узлов паразиты обнаруживаются в 60% случаев. Биопсию следует проводить также в области подозрительно измененных участков кожи. Прямая реакция агглютинации становится положительной на ранней стадии болезни. Кожная лейшманиновая реакция становится положительной через 6—8 нед после выздоровления. Другие причины лихорадки, в частности малярия, бруцеллез, туберкулез, брюшной тиф и печеночный абсцесс, можно отдифференцировать с помощью соответствующих тестов. ПКДЛ следует дифференцировать от лепры, сифилиса и фрамбезии.

Лечение. Специфическая терапия должна быть дополнена трансфузиями и лечением вторичной инфекции. Препараты пятивалентной сурьмы высокоэффективны против лейшманий и относительно нетоксичны. Антимонила натрия глюконат (Пентостам- 100 мг Sb5+ на 1 мл) вводится внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки в дозе 10 мг/кг для взрослых и 20 мг/кг для лиц моложе 18 лет. Продолжительность лечения 20 дней при индийском кала-азаре и 30 дней при других формах болезни. Можно применять также меглюмина антимониат (Глюкантим- 85 мг Sb5+ на 1 мл). Курс лечения следует повторить в суточной дозе 20 мг/кг в течение 40 — 60 дней у больных с рецидивами или при неполном излечении. Целесообразно дополнительно применять аллопуринол (от 20 до 30 мг/кг в сутки дробно в 3 приема внутрь). В том случае, если эффект от проводимого лечения незначителен, рекомендуется внутривенное введение амфотерицина В (0,5 — 1 мг/кг через день) или пентамидина (3—4 мг/кг 3 раза в неделю в течение 5—25 нед, в зависимости от клинического эффекта). В некоторых случаях лекарственно-устойчивой формы кала-азара положительный эффект дает спленэктомия (в качестве дополнительного мероприятия). На поздних стадиях болезни летальность остается на уровне 15—25%, хотя показатель излечения превышает 90% в тех случаях, когда терапия начата своевременно (в ранние сроки болезни). Для выявления рецидивов за больным рекомендуется наблюдать в течение 3— 12 мес после проведения курса лечения. Больных с ПДКЛ следует лечить по той же схеме, что и в случае начального заболевания.

Профилактика. Профилактические мероприятия включают раннее лечение больных, устранение заболевших собак, а также обработку ДДТ против москитов. Применение репеллентов и использование мелкоячеистых сеток от москитов весьма важно при посещении эндемичных районов. Надежных профилактических препаратов в настоящее время не имеется.



Кожный и кожно-слизистый лейшманиозы



Эти формы лейшманиоза вызываются целым рядом видов возбудителей в Старом и Новом Свете. Заболевания характеризуются развитием единичных или множественных локализованных изъязвляющихся поражений на подвергавшихся укусам москитов участках кожи. В случае кожного лейшманиоза Старого Света, как правило, происходит спонтанное заживление язвенных элементов, что значительно реже отмечается при этой форме болезни в Новом Свете.

Кожный лейшманиоз Старого Света. L. tropica вызывает антропонозную (городскую, хроническую, сухую) форму кожного лейшманиоза, эндемическое заболевание детей и взрослых лиц молодого возраста, распространенное в районах Средиземноморья, Ближнего Востока, на юге СНГ и в Индии. Основным резервуаром возбудителя является человек, хотя в качестве синантропного хозяина могут служить домашние собаки. Длительность инкубационного периода колеблется от 2 до 24 мес. Развивающееся поражение кожи вначале имеет вид единичной, красного цвета, зудящей папулы на лице. Затем в центральной части папулы начинается изъязвление, которое медленно увеличивается к периферии и достигает размеров примерно до 2 см. Лимфаденопатии нет. Заживление язвы происходит в течение 1 — 2 лет, и на ее месте остается небольшой депигментированный рубец. Течение болезни может осложниться развитием рецидивирующего лейшманиоза, для которого характерны персистирующие поражения на лице с небольшим числом паразитов, и повышенной реакции замедленной гиперчувствительности к антигенам паразита. В редких случаях возбудители распространяются во внутренние органы.

L. major вызывает зоонозную (сельскую, острую, влажную) форму кожного лейшманиоза, которая эндемична в пустынных районах Ближнего Востока, на юге нашей страны и в Африке. Резервуаром возбудителя являются норовые грызуны. Длительность инкубационного периода колеблется от 2 до 6 нед. Первичные очаги часто множественные, локализуются в области нижних конечностей. Характерно развитие сателитовых очагов и регионарной лимфаденопатии. Заживление путем рубцевания происходит в течение 3 — 6 мес. Установлена этиологическая роль L. major в развитии кожно-слизистого лейшманиоза в Саудовской Аравии. Хотя L. major вызывает перекрестный иммунитет к L. tropica, обратного эффекта не наблюдается.

L. aethiopica встречается у скалистых даманов в горах Эфиопии и Кении, вызывает кожный лейшманиоз, который может протекать довольно продолжительное время и осложняться развитием диффузного кожного лейшманиоза (см. ниже).

Диагностика. Пораженную кожу следует сначала обработать спиртом, чтобы уменьшить загрязнение бактериальной флорой, которая может мешать выделению лейшманий. Пунктаты следует получать из наружного края язвы. Если в мазках из пунктатов возбудители не обнаруживаются, необходима биопсия из периферического участка язвы на всю его глубину для приготовления мазков-отпечатков, гистологических препаратов и проведения культуральных исследований. Реакция прямой агглютинации и лейшманиновый кожный тест становятся положительными в течение 4 — б нед.

Лечение. Специфическое лечение больных, проживающих в эндемичных районах, следует проводить после того, как начнет функционировать их иммунная система- клинически это выражается изъязвлением очагов поражения. Исключением из этого правила можно считать обезображивающие или вызывающие нетрудоспособность поражения и очаги, персистирующие более 6 мес. Лечение проводится препаратами сурьмы по схеме, описанной для кала-азара, хотя эффективны и более короткие курсы (10 дней). Для лечения больных, инфицированных L. aethiopica, могут потребоваться более высокие дозы препаратов сурьмы (20 мг/кг 2 раза в сутки в течение 30 дней). В целях предупреждения распространения инфекции язвы следует прикрывать повязкой.

Кожный и кожно-слизистый лейшманиозы Нового Света. Лейшманий, вызывающие кожные заболевания в Новом Свете, разделяются на подвиды, входящие в группы L. mexicana и L. braziliensis. Резервуаром этих возбудителей в природе является широкий круг млекопитающих, обитающих в лесах Южной и Центральной Америки. Заражение людей происходит при сборе каучука в лесу или вырубке леса на землях для новых поселений. Наиболее широко эти формы лейшманиоза распространены в бассейне Амазонки, однако они встречаются также в большинстве стран региона. L. mexicana эндемична в южных и центральных районах Техаса.

L. m. mexicana вызывает язву чиклеров, или прибрежную язву. У сборщиков каучука (чиклерос), работающих в лесах в период сезона дождей, когда количество москитов велико, развиваются единичные поражения кожи рук или головы. Они редко изъязвляются и обычно спонтанно заживают в течение 6 мес. При локализации поражения на ушной раковине возможно обширное разрушение ее хряща.

L. m. venezuelensis вызывает образование безболезненных узловатых очагов. L. m. garnhami вызывает образование спонтанно заживающих язвенных очагов, в то время как L. m. amazonensis — формирование персистирующих множественных и редко заживающих самостоятельно очагов. При заражении последним из перечисленных видов лейшманий примерно у 30% больных развивается диффузный кожный лейшманиоз (см. ниже).

L. b. peruviana вызывает уту—заболевание, характеризующееся появлением (обычно на лице) единичных или множественных очагов. Как правило, они самостоятельно заживают в течение 3 — 12 мес. Резервуаром возбудителя служат домашние собаки. Заболевание встречается на западных склонах Перуанских Анд на высоте свыше 610 м. На фоне широкого применения инсектицидов это заболевание стало редким.

Кожно-слизистый лейшманиоз, или эспундия, вызывается главным образом L. b. braziliensis и характеризуется возникновением на нижних конечностях одного или нескольких очагов, подвергающихся обширному изъязвлению- в редких случаях происходит полное спонтанное выздоровление. Спустя месяцы и годы в ротоглотке и значительно реже в области промежности могут возникнуть метастатические поражения. Начальными симптомами часто бывают заложенность носа или носовые кровотечения. Далее происходит обширное разрушение мягких тканей, приводящее к образованию болезненных обезображивающих изъязвлений (эспундия). Часто отмечаются лихорадка, анемия и потеря массы тела. Больные погибают в результате бактериальной инфекции, истощения, аспирационной пневмонии и обструкции дыхательных путей.

L. b. panamensis вызывает незаживающие язвенные поражения, а L. b. guyanensis — узелковые поражения, персистирующие и метастазирующие по ходу лимфатических сосудов поражения (pian bois). В Колумбии эти штаммы могут вызывать кожно-слизистые формы лейшманиоза.

Диагноз. Следует установить точный вид возбудителя, поскольку исходы той или иной формы лейшманиоза различны. Наиболее подходящим материалом для окрашивания и культивирования являются биоптаты кожи. Количество обнаруженных паразитов может быть невелико, особенно в случае кожно-слизистого лейшманиоза. При эспундии возбудителей выделяли методами культивировании крови. Реакция прямой агглютинации и лейшманиновый кожный тест становятся положительными на 4 — 6-й неделе болезни. Болезнь следует дифференцировать от сифилиса, фрамбезии, лепры и рака.

Лечение. Наибольшие поражения, вызванные L. b. peruviana или подвидами L. mexicana, кроме L. m. amazonensis, регрессируют спонтанно или под воздействием препаратов сурьмы, которые инъецируют в пораженную область. Заживление ускоряет местное прогревание (40—41°С). Системное лечение препаратами сурьмы, как это описано при кала-азаре, показано при обезображивающих или приводящих к нетрудоспособности поражениях, распространении патологического процесса на хрящевые ткани или лимфатическую систему, а также в случае поражений, вызываемых L. m. amazonensis или другими подвидами L. braziliensis.

Больных с эспундией следует лечить препаратами сурьмы (20 мг/кг в сутки) в течение 30 дней. При отсутствии эффекта от лечения по этой схеме необходимо применить амфотерицин. Не следует использовать реконструктивные лицевые протезы до тех пор, пока не наступит ремиссия заболевания в течение 1 года без лечения. Повышение титров антител указывает на возможный рецидив болезни и необходимость продолжения специфической терапии.

Профилактика. Для формирования иммунитета и предупреждения обезображивающих поражений ушной раковины у лиц, работающих в лесах, с успехом применяли вакцинацию штаммом L. m. mexicana.

Диффузный кожный лейшманиоз. Диффузный кожный лейшманиоз встречается в Венесуэле, Бразилии и в Доминиканской Республике в Новом Свете, а также в Эфиопии в Старом Свете. У больных отмечается особый вид дефицита клеточного иммунитета к антигенам лейшманий. Эту форму лейшманиоза вызывают L. m. pifanoi (Венесуэла), L. m. amazonensis (Бразилия), представители комплекса L. mexicana (Доминиканская Республика), а также L. aethiopica (Африка). Заболевание характеризуется обширной диссеминацией кожных поражений без вовлечения внутренних органов. Клиническая картина часто поразительно напоминает лепроматозную форму лепры. Диагностика не вызывает затруднений, поскольку в пораженных участках кожи обнаруживают большое количество лейшманий. В противоположность другим формам кожного лейшманиоза, при этом заболевании лейшманиновый кожный тест бывает отрицательным. Это заболевание прогрессирующее и весьма трудно поддается лечению. Для достижения ремиссии часто требуются высокие дозы препаратов сурьмы (20 мг/кг 2 раза в сутки в течение 30 дней) и повторные курсы применения амфотерицина или пентамидина, однако полное излечение наступает редко.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!