Лепра (болезнь гансена)

Ричард А. Миллер (Richard A. Milled)



Определение. Лепра (болезнь Гансена) — хроническая гранулематозная инфекция человека, поражающая поверхностные ткани, преимуществоенно кожу и периферические нервы. Упоминания о лепре относятся к самым ранним историческим сведениям и документально подтверждают, что в те времена больных лепрой клеймили как преступников, нарушивших культурные и религиозные обычаи. Клинические и иммунологические проявления заболевания характеризуются большим разнообразием от туберкулоидной формы болезни до лепроматозной. Между этими двумя крайними формами заболевания находятся так называемые пограничные формы: погранично-туберкулоидная, пограничная и погранично-лепроматозная лепра. Кроме того, выявляется ранняя неопределенная форма, которая может завершиться спонтанной ремиссией или развитием клинически выраженного заболевания.

Этиология. Mycobacterium lepreae, или бацилла Гансена,— этиологический агент лепры. На основании морфологического, биохимического, антигенного и генетического сходства с другими микобактериями эту кислотоустойчивую палочковидную бактерию отнесли к семейству Mycobacteriaceae. Они не культивируются на искусственных питательных средах и в культуре тканей, размножение возбудителя лепры наблюдается при заражении мышей в подушечки лапок. Системные инфекции с проявлениями, аналогичными таковым при заболеваниях человека, можно вызвать у броненосцев и у некоторых видов обезьян. Возбудитель размножается чрезвычайно медленно: примерно установленное время репродукции в логарифмической фазе роста в подушечках лапок мышей составляет от 11 до 13 дней. Мышиная модель лепры широко используется для изучения антилепрозных препаратов, а большое количество бактерий, вегетирующих в организме броненосцев, позволяет использовать эту модель в иммунологических исследованиях.

Лепромин — суспензия убитых микобактерий лепры, полученных из пораженных тканей человека или броненосца. Внутрикожное введение лепромина вызывает развитие туберкулиноподобной реакции (реакция Фернандеса) через 48 ч и папулезной реакции через 3—4 нед (реакция Мицуды). При туберкулоидной лепре реакция Мицуды обычно положительная, а при лепроматозной форме болезни—отрицательная. Однако в связи с тем, что положительную реакцию Мицуды отмечают почти у всех здоровых людей, даже живущих в свободных от лепры районах, она не имеет диагностического значения. Коммерческими методами лепромин не производится.

Покойный Charles С. Shepard внес значительный вклад в текст, на основании которого подготовлена эта переработанная глава.

Эпидемиология. В мире зарегистрировано от 10 до 20 млн человек, больных лепрой. Наибольшая распространенность болезни отмечается в тропических странах, где она может достигать 1—2% от всего населения. Теплый климат не является решающим фактором для распространения болезни, так как лепра встречается также в ряде районов с более холодным климатом, например в Корее и в Центральной Мексике. Распространение лепры в пределах одной страны также неравномерно, и в отдельных областях болезнью поражено до 20% населения. Варьирует между разными странами и распределение отдельных форм заболевания: например в Мексике преобладает лепроматозная лепра, тогда как туберкулоидная форма—в других странах, в частности в Индии. Из 270 ежегодно диагностируемых в США случаев лепры 90% выявляется у иммигрантов из эндемичных по этому заболеванию регионов. Первичные очаги инфекции обнаружены на Гаваях, на островах Тихого Океана, спорадические случаи заболевания — вдоль побережья Мексиканского залива.

Лепра поражает людей в любом возрасте, хотя случаи заболевания детей в возрасте до 1 года наблюдаются чрезвычайно редко. Специфический возрастной пик заболеваемости в детском возрасте наблюдается у детей до 10 лет. На этот возраст приходится около 20% случаев заболевания. Так как лепра наиболее распространена в неблагополучных в социально-экономическом отношении группах, этот показатель может просто отражать возрастное распространение населения высокого риска. Распределение лепры по половому признаку в детском возрасте составляет по существу 1:1, но среди взрослого населения преобладают мужчины — 2:1.

Большинство случаев лепры, вероятно, вызвано прямой передачей инфекции от человека человеку. Резервуарами инфекции среди животных являются дикие броненосцы и, вероятно, низшие приматы, но весьма мало доказательств, что они играют важную роль в эпидемиологии заболевания человека. Семейному распространению болезни способствуют стертые клинические проявления и возможность передачи инфекции до развития клинических симптомов. Среди тесно контактирующих членов семьи (между супругами, от родителей к ребенку) или нелеченых больных лепрой риск заражения возрастает приблизительно в 8 раз, а частота развития заболевания может достигать 10%. Развитие клинически выраженного заболевания среди контактировавших с больными туберкулоидной формой лепры наблюдается реже, хотя чувствительные иммунологические тесты дают основания полагать, что большинство контактировавших лиц сенсибилизированы к микобактериям лепры. Место внедрения возбудителя окончательно не установлено, но, по всей вероятности, это кожа или слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Считается, что основными воротами инфекции является слизистая оболочка носовой полости нелеченых больных лепроматозной лепрой. Теоретически передача инфекции возможна через зараженное грудное молоко или посредством кровососущих членистоногих переносчиков инфекции, однако значение этих альтернативных возможностей передачи инфекции невелико.

Инкубационный период часто от 3 до 5 лет, однако он может колебаться от 6 мес до нескольких десятилетий.

Патогенез. Ранние фазы развития инфекции после внедрения возбудителя в организм человека не описаны. Бактерии окружены плотной, почти инертной липидной капсулой, не продуцируют экзотоксинов и вызывают слабую воспалительную реакцию. Факторы, определяющие природу и эффективность ответной реакции микроорганизма на внедрение микобактерий лепры, неизвестны. Иммунологические и эпидемиологические исследования позволяют предположить, что только у малой части (вероятно, 10—20%) людей, в организм которых внедряются жизнеспособные бактерии, развиваются неясные признаки лепры, и что только у 50% этих лиц процесс прогрессирует и приводит к развитию клинически выраженного заболевания.

Напряженность специфического клеточного иммунитета на М. leprae коррелирует с клинической и гистологической формой заболевания. У лиц с туберкулоидной формой заболевания наблюдается интенсивная клеточная реакция на возбудитель и незначительное количество микобактерий, тогда как у больных с лепроматозной формой лепры клеточный иммунитет не обнаруживается. Проведенные массовые исследования показали, что специфически связанные с HLA гены могут иметь отношение к различным формам заболевания. HLA-DR3 уна следовались преимущественно детьми с туберкулоидной формой болезни, тогда как HLA-MT1 были связаны с лепроматозной формой. Влияние HLA-ассоциированных генов ограничивалось влиянием на форму развивающегося заболевания. Не установлено связи между гаплотипами HLA и чувствительностью к лепре. Эти данные аналогичны результатам, полученным у мышей, зараженных Мусоbacterium lepraemurium или Leishmania donovani. У мышей врожденная чувствительность или резистентность к этим внутриклеточным патогенам контролируется he-H-2 генами (у мышей Н-2 локус аналогичен HLA-системе у человека), а Н-2-связанные гены в последующем влияют на тяжесть инфекции, которая развивается у чувствительных к ней мышей.

У лепроматозных больных дефект клеточного иммунитета чрезвычайно специфичен. У них не отмечается увеличения заболеваемости такими инфекциями, как вирусные или паразитарные, при которых клеточный иммунитет играет важную роль, а также не повышается риск развития злокачественных заболеваний. При нелеченой лепроматозной форме лепры туберкулиновая чувствительность может быть подавленной, но в процессе лечения она восстанавливается в противоположность ответной реакции на лепромин, которая остается отрицательной. Показано, что больные с лепроматозной лепрой имеют повышенное количество лимфоцитов ОКТ8 (супрессоры), которые могут специфически активироваться антигенами М. leprae, а лимфоциты, находящиеся в кожных гранулемах, представлены почти исключительно ОКТ8. В противоположность этому ОКТ4-положительные лимфоциты (хелперы) преобладают среди Т-клеток в кожных очагах при туберкулоидной форме лепры. При лепроматозной лепре клетки моноцитарно-макрофагального ряда бывают наполненными М. leprae и не способны умертвить или переварить эти микроорганизмы. Однако в опытах in vitro моноциты, полученные от этих больных, нормально реагируют на лимфокины и проявляют нормальную фагоцитарную и бактерицидную активность. Эти данные позволяют предположить, что за характерную для лепроматозной лепры иммунологическую толерантность ответствен подлежащий дефект регуляции субпопуляций Т-лимфоцитов.

Для лепроматозной лепры характерна интенсивная бактериемия, и возбудитель часто выявляется в окрашенных мазках периферической крови или белого слоя кровяного сгустка, но в то же время выраженная лихорадка и признаки системной токсемии отсутствуют. Даже в прогрессирующих далеко зашедших формах процесса распространение деструктивных очагов ограничивается кожей, периферическими нервами, передними отделами глаза, верхними отделами дыхательных путей над гортанью, яичками, верхними и нижними конечностями. Тропизм возбудителя лепры к этим тканям, возможно, объясняется тем, что все они обычно в некоторой степени холоднее, чем остальные участки тела (температура их ниже 37°С). Два излюбленных места локализации лепрозных поражений— это локтевой нерв около локтевого сгиба и малоберцовые нервы в том участке, где они окружают головку малоберцовой кости- выше и ниже этих участков, там, где эти нервы уходят в глубину тканей, они поражаются значительно реже. У больных лепроматозной лепрой скопления микобактерий обнаруживаются также в печени, селезенке и костном мозге. Присутствие этих бактерий не связано с дисфункцией какого-либо органа, и неясно, где они способны размножаться при температуре внутренних органов человеческого организма.

Клинико-патологическая классификация. Так же, как и в случае других хронических инфекций, таких как сифилис и туберкулез, проявления лепры множественны и разнообразны. Применяемая классификация основана на клинических и гистопатологических признаках.

Лепроматозная лепра— одна из полярных форм заболевания. Кожные поражения распространенные, диффузные и симметричные с обеих сторон. Даже в кажущейся неповрежденной коже при окраске можно выявить микобактерий. Периферические нервы, как правило, поражены в значительной степени, но менее, чем при туберкулоидной форме. Гистологически обнаруживается диффузная гранулематозная реакция с макрофагами, большими клетками с «пенистой» цитоплазмой клетки Вирхова и множеством расположенных внутриклеточно бактерий, часто заключенных в шаровидные массы. Эпителиоидные и гигантские клетки не обнаруживаются.

Туберкулоидная лепра—другой полярный тип болезни. Кожные очаги при этой форме, малочисленные или единичные, резко отграничены. Вовлечение в процесс нервных стволов выраженное и может наблюдаться при отсутствии кожных очагов поражения (чистая нервная лепра). Гистологически выявляются лимфоциты, эпителиоидные клетки и иногда гигантские клетки- микобактерий часто отсутствуют или выявляются с трудом.

Классификация клинических форм в пограничной зоне спектра менее точная. Число очагов поражения имеет тенденцию к увеличению, они становятся более гетерогенными, но индивидуальный размер их уменьшается. Гистологический характер гранулем также изменяется: преобладание эпителиоидных клеток сменяется преобладанием макрофагов. Присутствие лимфоцитов и их количество варьируют и плохо коррелируют с формой болезни. У больных пограничной и погранично-лепроматозной лепрой в кожных гранулемах обнаруживают большое количество возбудителя. В связи с этим указанные формы заболевания, а также лепроматозную лепру относят к «мультибациллярной лепре». Погранично-туберкулоидную, туберкулоидную и неопределенную форму лепры относят к «малобациллярной лепре». Пограничные формы заболевания характеризуются нестабильным состоянием и могут перейти в лепроматозную лепру у нелеченых больных или в туберкулоидную форму в процессе лечения. Часто наблюдаются небольшие расхождения между клиническими проявлениями заболевания и гистопатологическими находками. Переходы от одного полярного типа заболевания к другому чрезвычайно редки.

При всех формах лепры в процесс постоянно вовлекаются периферические нервы и их поражения обычно более тяжелые, чем поражения любой другой ткани. Деструкция нервных стволов в большей степени обусловлена гранулематозной реакцией макроорганизмов, чем нейротоксическим влиянием возбудителя.

Клинические проявления. Ранняя лепра. Первые признаки лепры обычно обнаруживаются на коже и выражаются одним или несколькими гипопигментированными или гиперпигментированными бляшками или пятнами. Часто первым симптомом, на который обращает внимание больной, являются подобные бляшки, в области которых чувствительность полностью отсутствует или отмечается парестезия. При тщательном обследовании этого участка устанавливают поражение кожи. При обследовании лиц, входивших в контакт с больным, у них, особенно у детей, часто выявляют единичный кожный очаг. Обычно это участок с пониженной чувствительностью, который может самопроизвольно устраниться в течение года или двух, но и в этом случае рекомендуется специфическое лечение. Чувствительность в области ранних очагов часто сохраняется, особенно если они расположены на коже лица.

Туберкулоидная лепра. Ранняя туберкулоидная лепра часто проявляется четко отграниченными пятнами гипопигментации кожи с пониженной чувствительностью. Позднее очаги увеличиваются в размерах, края их приподнимаются и закругляются или приобретают кольцевидную форму. Отмечается тенденция к периферическому распространению и заживлению в центре. Полностью развившиеся очаги совершенно утрачивают чувствительность и нормальные кожные образования (потовые железы и волосяные фолликулы). Очаги, как правило, единичные или немногочисленные и несимметричные. Нервы рано вовлекаются в патологический процесс, и поверхностные, идущие от очага поражения, могут увеличиваться в размерах. Увеличенные периферические нервы (особенно локтевой, малоберцовый и большой ушной) могут пальпироваться и увеличиваются настолько, что становятся видимыми, в особенности те, которые расположены в непосредственной близости от очагов поражения на коже. Отмечаются сильные невротические боли. Поражение нервов ведет к атрофии мышц, особенно малых мышц кисти. Часто развиваются контрактуры кисти и стопы. Различные травмы приводят к вторичной инфекции кисти и образованию подошвенных язв. Позднее могут дополнительно развиться резорбция и потеря фаланг. При вовлечении в процесс лицевых нервов могут развиться лагофтальм, кератит и изъязвление роговицы, ведущее к потере зрения.

Лепроматозная лепра. Кожные очаги поражения проявляются в виде пятен, узлов, бляшек или папул. Пятна часто гипопигментированы. Границы очерчены неясно, .а центральные отделы очагов, приподнятых над поверхностью кожи, уплотненные и выпуклые, а не вогнутые, как при туберкулоидной форме болезни. Между очагами выявляют диффузную инфильтрацию. Излюб ленные участки локализации очагов—это лицо (щеки, нос, брови), уши, запястья, локтевые суставы, ягодицы и колени. Вовлечение того или иного участка в патологический процесс с развитием инфильтрации, небольшим образованием узелков или без него может прогрессировать настолько неуловимо, что заболевание протекает незаметно. Выпадают брови, особенно боковые участки. Значительно позднее кожа лица становится утолщенной и сморщивается (львиное лицо), а ушные мочки отвисают.

Весьма распространенными ранними симптомами являются «заложенность носа», носовые кровотечения, затрудненное дыхание. Часто также наблюдаются полная обструкция носовых ходов, ларингит и охриплость голоса. Перфорация носовой перегородки и образование впадины в средней части спинки ведут к развитию седловидного носа. В результате поражения переднего отдела глаза развиваются кератит и иридоциклит. Наблюдается безболезненная лимфаденопатия паховых и подмышечных лимфатических узлов. У взрослых мужчин инфильтрация и рубцевание яичек приводят к стерильности. Обычным симптомом является гинекомастия.

Вовлечение в процесс крупных нервных стволов при лепроматозной форме заболевания менее известно, но диффузная гипестезия, распространяющаяся на периферические отделы конечностей, при прогрессирующем течении болезни широко распространена.

Пограничная лепра. Очаги поражения на коже при погранично-туберкулоидной лепре обычно напоминают таковые при туберкулоидной форме болезни, однако их больше по количеству и им свойственны менее очерченные границы. Чаще, чем при туберкулоидной лепре, наблюдается множественное вовлечение в процесс периферических нервных стволов. Для пограничной лепры характерна возрастающая вариабельность в характеристике кожных очагов, что обусловливает название «диморфная» лепра. Папулы и бляшки могут сосуществовать с пятнистыми очагами. Утрата чувствительности выражена меньше, чем при туберкулоидной лепре. Погранично-лепроматозная форма характеризуется в значительной степени гетерогенными и относительно симметричными кожными очагами. Мочки ушей могут быть слегка утолщены, но брови и область носа изменены мало.

Реактивные состояния. Общее течение лепры медленное, но иногда оно прерывается двумя типами реакций, которые могут наблюдаться у нелеченых больных, но чаще возникают как осложнения лечения.

Лепрозная узловатая эритема. Лепрозная узловатая эритема, или лепрозная реакция 2-го типа, наиболее часто наблюдается у больных лепрозной и погранично-лепрозной лепрой во второй половине первого года лечения. Обычно выявляются множественные болезненные, воспаленные подкожные лимфатические узлы. Каждый узел сохраняется в таком состоянии в течение 1—2 нед, но возможно появление, и новых увеличенных узлов. Тяжелая лепрозная узловатая эритема сопровождается небольшим повышением температуры, лимфаденопатией, артралгиями. Гистологически лепрозная узловатая эритема характеризуется полиморфно-ядерной инфильтрацией, отложением IgG и комплемента, что делает ее схожей с реакцией Артюса.

Переменная реакция. Переменная реакция, или лепрозная реакция 1-го типа, может осложнять все три пограничных формы заболевания. В существующих кожных очагах развиваются эритема и отечность, могут появиться новые очаги поражения. Ранний выход лимфоцитов в существующие очаги сопровождается отеком и сдвигом гистологической картины в сторону туберкулоидной. Клеточный иммунитет усиливается. Переменную реакцию можно дифференцировать от прогрессирования заболевания или рецидива с помощью заражения мышей для определения жизнеспособности микобактерий, а также с помощью гистологических исследований. Ослабевающие реакции, которые клинически напоминают переменную реакцию, наиболее часто наблюдаются у нелеченых больных и у женщин во время III триместра беременности. Биопсия кожи выявляет сдвиг в сторону лепроматозной формы и отражает снижение напряженности клеточного иммунитета.

Осложнения. Лепра, по всей вероятности, является наиболее частой причиной увечий кисти. Травмы и вторичные хронические инфекции могут вести к потере пальцев и дистальных отделов конечностей. Может развиться слепота.

Феномен Lucio наблюдается только у больных с диффузным, инфильтративным, неузловатым типом болезни- он наиболее распространен в Мексике и Центральной Америке. Артерииты приводят к изъязвлению кожи, имеющему характерную угловую форму, с последующим образованием тонких угловых рубцов. В случае тяжелого течения болезнь клинически напоминает другие формы некротизирующего васкулита и характеризуется высокой смертностью.

Амилоидоз — осложнение тяжелого лспроматозного заболевания, особенно если он осложняется лспрозной узловатой эритемой.

Диагностика. Выявление кислотоустойчивых микобактерий в мазках из кожных очагов, полученных методом соскоба-иссечения, является важным доказательством лепры, но при тубсркулоидной форме лепры бактерии могут и не выявляться. Там, где это возможно, материалы биопсии кожи из пораженного участка следует направлять к патологу, хорошо осведомленному относительно лепры. Патогномоничным является вовлечение в процесс периферических нервов, даже если не удалось выявить возбудитель.

Тест с лепромином не имеет диагностической ценности. Гематологические и биохимические исследования крови также малоинформативны. У больных лепроматозной лепрой часто наблюдаются легкая анемия, повышенная СОЭ и гиперглобулинемия. От 10 до 40% лепроматозных больных имеют ложноположительные серологические тесты на сифилис или аутоантитела к ядерным или клеточным антигенам.

Достигнут большой прогресс в разработке специфических серологических диагностических тестов при лепре. Уникальный поверхностный гликолипидный антиген М. leprae, относящийся к феноловому гликолипиду I, был подвергнут очистке, удалось определить его химическую структуру. Были разработаны системы для выявления антител к лепрозному антигену, чувствительность которых превышает 95% при лепроматозной и около 50% при туберкулоидной лепре. Специфичность метода очень высока, даже если исследуются сыворотки от больных туберкулезом или другими микобактериальными заболеваниями. Эти исследования могут быть использованы для подтверждения диагноза лепры, определения эффективности терапии и при скрининге контактов лепрозных больных с субклиническими формами процесса.

При дифференциальной диагностике следует учитывать такие заболевания, как красная волчанка, обыкновенная волчанка, саркоидоз, фрамбезия, кожный лейшманиоз и ряд банальных кожных болезней. Кожные очаги лепры, особенно туберкулоидной, характеризуются гипестезией, а также выраженным вовлечением в процесс периферических нервов. Признаки лепры имеют много общего с периферической невропатией, вызванной другими причинами, а также сирингомиелией, хотя поражения кожи не характерны для других заболеваний, вызывающих периферическую невропатию. Комбинация хронического заболевания кожи и поражения периферических нервов должна всегда наводить на мысль о лепре.

Лечение. Лечение лепры предусматривает участие в нем специалистов многих дисциплин, включая консультативные службы ортопедической хирургии, офтальмологии, физиотерапии, которые дополняют антимикробную терапию.

Специфическая химиотерапия. Да и сон [ (Dapsone) 4,4-диаминодифенилсульфон, DDS, дифенилсульфон], антагонист фолата — основа лечения. Ежедневная доза для взрослых составляет от 50 до 100 мг. Дапсон очень дешев, может применяться при беременности, имеет длительный период полураспада в сыворотке крови (до 24 ч), что позволяет использовать его в однократной суточной дозе. Серьезные побочные реакции очень редки, но к их числу относятся гемолиз, агранулоцитоз, гепатит и потенциально фатальный эксфолиативный дерматит. При лепроматозной форме болезни в .течение первых 10— 12 нед монотерапии дапсоном погибает достаточно большое количество возбудителей, так что заражение мышей в подушечки лапок дает отрицательные результаты. Тем не менее при этой форме болезни нежизнеспособные микобактерий медленно выводятся из организма и могут обнаруживаться в тканях в течение 5—10 лет. Более того, несколько жизнеспособных бактерий (персистирующие бактерии) могут переживать в тканях в течение многих лет и вызывать рецидивы, если лечение прекращено.

Проблема устойчивости к дапсону приобретает все большее значение. Вторичная лекарственная устойчивость наиболее часто отмечается у больных лепро матозной лепрой и выявляется при клинических и бактериологических рецидивах после нескольких лет регулярного, успешного лечения. Устойчивость к сульфонам можно продемонстрировать путем заражения мышей в подушечку лапок. Частота этой вторичной инфекции колеблется от 2 до 30% в разных странах в зависимости от применяемого сульфона и регулярности его применения. Первичная устойчивость к дапсону, достигающая у ранее нелеченых больных 30%, осложняет эмпирически подобранную терапию во многих частях света, но в США у вновь выявленных больных она остается редкой. В связи с проблемами- устойчивых к дапсону микобактерий, а также персистирующих микобактерий в настоящее время рекомендуется многокомпонентная лекарственная терапия при всех мультибациллярных заболеваниях.

Рифа мпицин — препарат, обладающий наиболее быстрым бактерицидным действием в отношении возбудителя лепры. В течение 5 дней после перорального приема единственной дозы рифампицина в 1500 мг жизнеспособность микобактерий, вегетирующих в кожных очагах, снижается до невыявляемого уровня. Обычная доза препарата составляет 600 мг в день. Высокая стоимость рифампицина ограничивает его применение в развивающихся странах, и приводит к использованию режимов, при которых он назначается в дозе 600 или 900 мг 1 раз в месяц. Эти интермиттирующие режимы основаны на экспериментальных исследованиях на животных, но не были достаточно полно изучены при заболеваниях человека. До тех пор, пока не будет накоплен больший клинический опыт, многие специалисты предпочитают назначать рифампицин ежедневно или 2 раза в неделю. Устойчивость микобактерий лепры к этому препарату наблюдается редко. Применение рифампицина для лечения лепры не было одобрено Комитетом по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами.

Клофазимин (Ciofazimine) — производное феназинового красителя. Он обладает высокой липофильной активностью и аккумулируется в коже, желудочно-кншечном тракте, в макрофагах и моноцитах. Его фармакокинетика плохо изучена, но обычно он назначается в дозе от 50 до 200 мг в день- вероятный период полураспада его составляет более 70 дней. Токсическое воздействие в основном оказывает на кожу и желудочно-кишечный тракт. Появление на коже красноватой пигментации, часто сопровождающейся ихтиозом, трагически воспринимается многими людьми европеоидной расы со светлой кожей, затрудняя лечение. Токсическое воздействие на кишечник зависит от дозы и проявляется в виде диареи и спазматических болей в кишечнике. Не установлено, безопасно ли принимать клофазимин во время беременности. В США клофазимин находится в стадии исследования и получить его для испытания можно в Национальном Центре Болезней Хансена, Карвилл, Луизиана.

Несколько других препаратов, включая этионамид, протионамид, тиамбутозин (Thiambutosine) и тиоацетазон, .проявляют умеренную активность в отношении микобактерий лепры и могут быть использованы в составе многокомпонентных лекарственных режимов. Ни один из этих препаратов не был одобрен Комитетом по контролю за лекарственными и пищевыми продуктами.

Лечение мультибациллярных болезней должно проводиться тремя препаратами, обычно это дапсон, рифампицин и клофазимин. Если известно, что возбудитель чувствителен к дапсону, то комбинация дапсона и рифампицина может быть достаточно эффективной для лечения пограничной и погранично-лепроматозной формы, но вероятность вторичной устойчивости к дапсону делает желательным добавление третьего препарата при лепроматозной форме заболевания. В процессе лечения должны использоваться объективные методы оценки эффективности терапии, включая кожные соскобы и биопсии. Лечение следует продолжать по крайней мере до тех пор, пока с помощью этих методов не будут получены стойко отрицательные результаты. Оптимальная продолжительность лечения не установлена, но рекомендуется проводить его по меньшей мере 2 года. При лепроматозной лепре длительность лечения может быть неограниченной.

Терапевтические режимы, включающие два препарата, обычно дапсон и рифампицин, адекватны для лепры с малым количеством микобактерий. Всемирная организация здравоохранения рекомендует 6-месячный курс, который может быть повторен, если развивается рецидив. В США стандартная практика лечения включает применение в течение первых 6—12 мес (в зависимости от клинической эффективности) дапсона и рифампицина, а затем только дапсона до завершения полного 24-месячного курса терапии.

Объективные признаки клинического улучшения должны проявляться ко 2—3-му месяцам лечения. Следует отметить, что даже при адекватном лечении клиническая ответная реакция организма может осложниться развитием интеркуррентных реактивных состояний, но тем не менее прогрессирование болезни прекращается и состояние кожных очагов постепенно улучшается. Изменчивость неврологических нарушений носит ограниченный характер.

Лечение реактивных состояний. Легкая форма лепрозной узловатой эритемы поддается лечению жаропонижающими и обезболивающими средствами. Тяжелая форма эффективно излечивается высокими дозами преднизона (60—120 мг в день). Противомикробная терапия в этот период должна продолжаться, так как кортикостероидные препараты поддерживают жизнеспособность возбудителя лепры в организме, если при этом не даются противолепрозные препараты. Рифампицин усиливает метаболизм кортикостероидов печенью, обусловливая необходимость применения более высоких доз для достижения эффекта. Талидомид (Thalidomide) — наиболее эффективный препарат при лепрозной узловатой эритеме. Первоначальная доза его составляет 200 мг дважды в день. У больных с хроническими формами заболевания она может быть постепенно снижена до поддерживающей дозы 50—100 мг в день. Талидомид абсолютно противопоказан женщинам детородного возраста в силу своей тератогенности, однако у остального контингента лепрозных больных он не вызывает выраженных побочных реакций. Этот препарат не был одобрен Комитетом по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами, но его можно получить через Национальный Центр Болезней Хансена как препарат, подлежащий исследованию. Клофазимин обладает противовоспалительными свойствами, а также антимикробактериальной активностью и может найти применение при лечении хронической лепрозной узловатой эритемы, но для достижения в организме эффективного уровня этого препарата требуется по крайней мере 3—4 нед, что ограничивает его применение при острых формах процесса. Другие классы противовоспалительных средств, включая противомалярийные, такие как хлорохин и цитотоксические препараты, используются в тяжелых случаях- в общем эти необычные ситуации необходимо лечить при консультации со специалистом-лепрологом.

Рецидивы часто имеют острое течение и могут приводить к быстрому и непоправимому повреждению нервов. При тяжелых реакциях этого типа показаны кортикостероиды. Клофазимин назначается при некоторых хронических формах, но, помимо этого, необходимо продолжение кортикостероидной терапии. Рецидивные реакции не поддаются лечению талидомидом.

Другие меры. Многих дефектов, приводящих к инвалидности, развивающихся в результате лепры, можно избежать. Чрезвычайно распространенные подошвенные язвы можно предупредить, используя обувь с плотной подошвой или специальные съемные протезы- контрактуры кисти можно предупредить с помощью физиотерапии или гипсовой повязки. В ряде случаев целесообразно реконструктивное хирургическое вмешательство. Трансплантация нервов и сухожилий и ликвидация (разъединение) контрактур могут расширить функциональные возможности больного. Для лиц, стойко утративших работоспособность, необходима профессиональная переподготовка. Пластические операции по восстановлению деформаций в области лица помогают восстановлению положения больных в обществе. Психологическая травма, возникающая в результате длительной изоляции больного, теперь сведена к минимуму за счет использования практически во всех случаях лечения на дому.

Борьба с лепрой. Современную основу борьбы с лепрой составляют выявление заболевания и химиотерапия. Особенно важно раннее выявление заболевания. В эндемичных странах это означает установление клиники болезни. Регулярного обследования требуют члены семьи больного и контактирующие с ним лица. В США больные направляются на лечение Службой здравоохранения. Специальные клиники расположены в нескольких больших городах, а стационарное лечение проводится в Национальном Центре Болезней Хансена в Карвилле, Луизиана. Риск передачи инфекции очень низкий даже у нелеченых больных, и при госпитализации не требуется никаких необычных мероприятий по предупреждению распространения инфекции. Химиопрофилактика пониженны ми лозами дапсона эффективна, но в большинстве ситуаций целесообразнее проводить ежегодное медицинское обследование лиц, имевших контакты с больным лепрой, нежели применять какую-либо эмпирическую терапию. Полевые испытания вакцинации BCG в эндемичных районах дали противоречивые результаты, но даже наиболее оптимистические сообщения показали только умеренную ее эффективность. Вакцина, скомбинированная из живых BCG и убитых нагреванием М. leprae, в лабора горных испытаниях показала себя перспективной и в настоящее время подвергается полевым испытаниям.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!