Эпидемический возвратный тиф

Видео: Возвратный тиф. Симтомы, признаки и методы лечения

Питер Л. Перайн (Peter L. Ferine)



Определение. Эпидемический возвратный тиф—острая инфекция, характеризующаяся повторными циклами подъема температуры тела, которые отделены друг от друга бессимптомными интервалами кажущегося выздоровления. Вызывается спирохетами рода Borrelia и представлена двумя эпидемиологическими разновидностями — болезнью, передающейся вшами, и болезнью, передающейся клещами.

Этиология. Представители рода Borellia — грациозные, спиралевидной формы, подвижные микроорганизмы длиной от 7 до 20 мкм, диаметром 0,7 мкм. В отличие от других спирохет они легко окрашиваются анилиновыми красителями. Они являются микроаэрофилами, и штаммы, паразитирующие в организме клещей, хорошо растут на среде Kelly. Боррелии — возбудители клещевого возвратного тифа — в антигенном отношении более разнообразны, чем возбудители эпидемического возвратного тифа, и более широко распространены в природе. Возбудителем эпидемического возвратного тифа является В. recurrentis. Возбудители клещевого возвратного тифа названы соответственно клещам, их переносчикам. В США к ним относятся В. hermsi, В. parkeri и В. turicate.

Эпидемиология. Эпидемиологический возвратный тиф передается от человека человеку только при укусе вшей, которые засасывают кровь, зараженную В. recurrentis. Спирохеты пенетрируют стенку кишечника вши и размножаются в ее теле. Заражение происходит, когда вошь раздавливают в месте укуса или при расчесывании места укуса. Резервуар инфекции в животном мире не установлен. Инфекция носит эндемический характер в отдельных районах центральной и восточной Африки, в Перуанских Андах и в Китае, где нищета и скученность способствуют усиленному размножению вшей, особенно во время голода и войн. В текущем столетии в Африке, на Среднем Востоке и в Европе отмечалось несколько пандемий, охвативших 50 млн человек и приведших к гибели 5 млн заболевших. Подобно тифу, это заболевание в настоящее время выявляется в лагерях для беженцев в Эфиопии и Судане. Единичные случаи эпидемической возвратной лихорадки были завезены в Европу и Северную Америку.

Клещи — переносчики возвратного тифа принадлежат к нескольким видам рода Ornithodorus. Эти долгоживущие аргасовые клещи склонны к уединенному проживанию, они, как правило, кусают по ночам белок и других мелких грызунов, добывающих пищу в земле. Укусы их безболезненны и продолжаются менее часа. На месте укуса через несколько дней может появиться маленький зудящий струп. Клещи, как самцы, так и самки, обычно являются потенциальными носителями инфекции, причем самки передают спирохеты своему потомству. Резервуар возвратной клещевой лихорадки, ограниченный клещами и грызунами, может в течение десятилетий существовать поблизости от человеческого жилья. Передача инфекции человеку происходит, если зараженная спирохетами слюна клеща или тканевая жидкость из тела клеща загрязнит место укуса. В США большинство случаев заболевания возникают весной и летом, в период активности клещей и грызунов, чаще всего в западных штатах, от Техаса на юге до Колорадо, Вашингтона, Монтаны и Айдахо на северо-западе. Случаи групповых заболеваний часто связаны с посещением жилищ, массивно заселенных клещами, путешественниками из других регионов страны.

Патогенез и патологические изменения. Проникнув в организм человека, боррелия внедряется в кровеносное русло и вызывает спирохетемию. Хотя при этом спирохеты заселяют большинство органов и тканей, сохраняется и размножается возбудитель прежде всего в сосудистой системе. Лихорадка, первое проявление заболевания, начинается через 3—12 дней после заражения. Тяжесть лихорадочного состояния и повреждений тканей в определенной степени коррелирует с количеством циркулирующих спирохет, число которых при тяжелых формах болезни может достигать более 100•109/л. Широко распространены повреждения боррелиями эндотелия и подострое диссеминированное внутрисосудистое свертывание с тромбоцитопенией и выходом элементов крови в серозные мембраны и кожу. Через 3—5 дней после начала заболевания появляются иммобилизующие (опсонизирующие) антитела, и возбудитель быстро захватывается из кровяного русла посредством лейкоцитарного фагоцитоза, что сопровождается кратковременным подъемом температуры тела. Точные механизмы, вызывающие лихорадку и кризы, не известны, но, по всей вероятности, в них принимают участие присущие боррелиям эндотоксиноподобные вещества и/или неэндотоксиновые пирогенные субстанции. Температура тела снижается, но небольшое количество спирохет нового антигенного варианта сохраняется в крови или в тканях. Новый вариант образуется спонтанно при генетических мутациях с частотой одной особи на 103 — 105 спирохет и несет поверхностные протеины, отличные от таковых у спирохет, вызвавших инфекцию, или у предыдущего серотипа. Возбудители этого нового антигенного типа размножаются и после латентного периода, равного приблизительно 1 нед, количество их достигает выявляемого предела, после чего они вызывают второй приступ лихорадки. При эпидемической возвратной лихорадке число рецидивов меньше, чем при клещевой, что, вероятно, обусловлено продукцией антител к общим интегральным протеинам, которые имеются в составе каждого нового варианта.

На аутопсии выявляются микроабсцессы в селезенке, петехии на серозных оболочках, внутричерепные кровоизлияния, диффузный гистиоцитарный миокардит, гепатит с фокальными очагами некроза. Спирохеты могут также проникать через плаценту и вызывать аборты или рецидивирующую лихорадку у новорожденных.

Клиническое проявление. Симптомы и признаки болезни более выражены при эпидемической возвратной лихорадке, а при клещевой лихорадке степень тяжести их может варьировать в зависимости от вида возбудителя. После инкубационного периода продолжительностью от 3 до 18 дней заболевание развивается остро, внезапно и проявляется резким подъемом температуры тела (39— 40°С), которая сохраняется до момента развития кризиса. У больных отмечается резкая слабость с некоторыми нарушениями психического статуса. Они жалуются на головные боли, боли в мышцах и суставах, слабость и потерю аппетита. Часто отмечаются тошнота, рвота, боли в верхних отделах живота, непродуктив ный кашель. Пульс ускоряется соответственно повышению температуры тела и при эпидемической возвратной лихорадке нередко отмечается нарушение желудочкового ритма. Расширение границ сердца и сердечная недостаточность наблюдаются редко. Примерно у 40% больных развиваются явления менингизма. Печень и селезенка болезненны при пальпации и увеличены у большинства больных, особенно у страдающих эпидемической возвратной лихорадкой. Желтуха, как вторичное осложнение развивающегося поражения печеночных клеток, наблюдается у 10—80% больных- обычно это осложнение возникает на поздних стадиях развития заболевания и более свойственно эпидемической форме заболевания. |

Кровотечение характерно для обоих типов заболевания. У 10—60% больных отмечается петехиальная или напоминающая кровоподтеки экхимотическая сыпь. Позднее с развитием гепатита у 25% больных наблюдаются тяжелые и продолжительные носовые кровотечения. Реже наблюдают кровохарканье, гематурию, кровоизлияния под конъюнктиву и в сетчатку. В терминальных стадиях заболеваний со смертельным исходом могут отмечаться мозговые и желудочно-кишечные кровоизлияния. Транзиторные локальные неврологические симптомы могут развиваться без внутричерепного кровотечения. Распространена фотофобия, а у больных с клещевым возвратным тифом после нескольких рецидивов может развиться ирит или иридоциклит, ведущие к нарушению зрения.

Через 3—6 дней после начала заболевания оно разрешается развитием кризиса, начинающегося с кратковременного периода ознобов, которые сопровождаются преходящими, но резко выраженными подъемами температуры тела, увеличением числа сердечных сокращений, частоты дыхания и систолического кровяного давления. Это в свою очередь сопровождается снижением температуры тела и периферической сосудистой сопротивляемости, что приводит к состоянию гипотензии, продолжающемуся в течение нескольких часов. Во время гипотензивной фазы заболевания могут развиваться острая сердечная недостаточность и фатальная сердечная аритмия, но у большинства больных все физиологические показатели возвращаются к норме в течение 24 ч, и хотя у больного сохраняется выраженная слабость, наступает выздоровление. Идентичный кризис — реакция, сходная с реакцией Яриша — Герсгеймера — может развиваться под влиянием антибиотиков. Медиаторы этого не установлены, однако известно, что начальным этапом является фагоцитоз опсонизированных или поврежденных антибиотиками спирохет. Период кажущегося выздоровления с нормальной температурой тела продолжается от 5 до 7 дней, после чего развивается рецидив с подъемом температуры. При рецидиве все симптомы выражены слабее, сохраняются менее продолжительный период времени и кризис протекает менее тяжело, чем при первом эпизоде болезни. Тогда как при эпидемическом возвратном тифе наблюдается только один или два рецидива, при клещевой возвратной лихорадке на протяжении нескольких недель заболевания отмечается множество рецидивов.

Лабораторные исследования. Характерна умеренная анемия. Количество лейкоцитов обычно в пределах нормы и только в пиковый период наблюдается лейкопения. СОЭ повышена. Регулярно выявляется тромбоцитопения с числом тромбоцитов менее 150•109/л и увеличение времени кровотечения. Характерны повышенный уровень сывороточных аминотрансфераз, билирубина и увеличение времени образования протромбина и, частично, тромбопластина. У большинства больных с эпидемической возвратной лихорадкой выявляется азотемия, не связанная с объемом внеклеточной жидкости. Изменения на электрокардиограмме характеризуются увеличением интервала QTc. У большинства больных с эпидемической и у 30% больных с клещевой возвратной лихорадкой появляются агглютинины к антигенам Proteus ОХК.

Диагностика основывается на выявлении боррелий в периферической крови во время приступов лихорадки с помощью исследования мазков крови, окрашенных по Гимзе или Райту. Могут потребоваться повторные исследования. Подвижные спирохеты могут выявляться во влажных препаратах свежеполученной крови при исследовании в темном поле или с помощью фазово-контрастного микроскопа. При подозрении на клещевую возвратную лихорадку и отрицательных результатах применения прямых методов выявления возбудителя можно ввести кровь больного мышам или крысам и затем повторно исследовать их кровь на присутствие спирохет.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать следующие острые лихорадочные заболевания: болезнь Лима, лихорадку от укуса крыс, сальмонеллез, тиф и болезнь Вейля. Практически ошибки наблюдаются редко, если учитывается наличие в анамнезе больного сведений о путешествиях и производится тщательное исследование мазков крови.

Лечение. При лечении пенициллином, тетрациклином, эритромицином или левомицетином происходит быстрое освобождение крови от спирохет. Первая доза любого из этих антимикробных препаратов обычно провоцирует реакцию, подобную реакции Яриша—Герсгеймера, которая развивается через 1—2 ч после начала лечения. При эпидемическом возвратном тифе реакция бывает настолько тяжелой, что может привести к фатальному исходу- при клещевом возвратном тифе реакция Яриша—Герсгеймера менее выражена. Лечение должно осуществляться в стационаре, где обеспечена поддерживающая терапия и могут быть правильно оценены жизненно важные показатели. В течение первых 24 ч с момента начала лечения для предотвращения связанной с положением тела гипотензии и развития потенциально фатальных сердечных аритмий необходим постельный режим. В целях понижения температуры тела целесообразны прием парацетамола и обтирание теплой влажной губкой. У большинства больных отмечается гиповолемия, и на протяжении первых 24 ч лечения им требуется введение 4 и более литров изотонического раствора. Больным с кровотечением и желтухой рекомендуется витамин К- гепарин оказывается неэффективным для борьбы с коагулопатией, и назначать его не следует.

При эпидемическом возвратном тифе препаратами выбора являются тетрациклин, левомицетин или стеарат эритромицина по 500 мг в однократной дозе перорально или внутривенно. Детям в возрасте до 12 лет следует назначать 1/2 дозы. Медленное внутривенное введение мептазинола в дозе 100 мг одновременно с приемом тетрациклина уменьшает выраженность реакции, подобной реакции Яриша—Герсгеймера.

При клещевой возвратной лихорадке рекомендуется применение гидрохлорида тетрациклина по 500 мг перорально в однократной дозе, возможно внутривенное введение препарата. Также эффективен доксициклин в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Для детей в возрасте моложе 12 лет рекомендуется 1/2 дозы. Больным с повышенной чувствительностью к тетрациклину применяют стеарат эритромицина или левомицетин по 500 мг перорально каждые 6 ч в течение 10 дней.

Прогноз. При отсутствии лечения частота смертельных исходов во время эпидемий эпидемического возвратного тифа колеблется от 30 до 70%. Адекватное лечение снижает смертность до 1% и менее. К побочным реакциям относятся выраженная желтуха, бредовое состояние или кома, непрекращающееся кровотечение и выраженное удлинение интервала QTc.

Одновременно с эпидемическим возвратным тифом у больного могут проявляться тиф, малярия и кишечная лихорадка, которые, вероятно, повышают смертность, особенно во время эпидемий.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!