Бруцеллез

Дональд Кайе, Роберт Г. Петерсдорф (Donald Kaye, Robert G. Petersdorf)



Определение. Бруцеллез (ундулирующая лихорадка, мальтийская лихорадка, средиземноморская лихорадка) — инфекционная болезнь, вызываемая микроорганизмами рода Brucella, передающимися людям от домашних животных. Характеризуется лихорадкой, повышенным потоотделением, генерализованной слабостью, недомоганием и потерей массы тела, часто при отсутствии очаговых изменений.

Этиология. Бруцеллез у человека вызывает один из четырех видов возбудителя: В. melitensis (патогенные для мелкого рогатого скота), В. suis (патогенные для свиней), В. abortus (патогенные для крупного рогатого скота) и В. canis (патогенные для собак). Зарегистрировано относительно мало случаев инфекции, вызываемой В. canis, однако распространена она, вероятно, намного больше, чем ее диагностируют.

Хотя циркуляция указанных видов возбудителей происходит главным образом между их специфическими хозяевами, возможны случаи инфицирования свиней В. abortus или крупного рогатого скота В. suis, кроме того, случаи бруцеллеза зарегистрированы и у животных других видов. Дифференциация видов бруцелл основана на биохимических и серологических реакциях. Бруцеллы — мелкие, неподвижные, неспорообразующие, грамотрицательные коккобациллы, растущие лучше всего при температуре 37°С в триптиказном соевом бульоне или в трип-тозпом фосфатном бульоне при рН от 6,6 до 6,8 и повышенном содержании двуокиси углерода.

Эпидемиология. Естественным резервуаром бруцеллеза являются домашние животные, в частности крупный и мелкий рогатый скот, свиньи. Бруцеллез у естественных хозяев — весьма контагиозная инфекция. Вместе с тем она может поражать и вторичных хозяев, таких как человек. Передача инфекции от человека человеку происходит редко. От животного к животному инфекция передается половым путем или при употреблении инфицированных кормов или молока. Заражение людей чаще всего происходит при употреблении инфицированных молока, продуктов животного происхождения или непосредственно через поврежденную кожу.

В США ежегодно регистрируется в среднем около 200 случаев бруцеллеза, что по имеющимся оценкам составляет только примерно 4% всех случаев. В целом распространенность болезни тесно коррелирует с уровнем пораженности животных в том или ином регионе. В ряде стран Европы, где бруцеллез почти полностью ликвидирован, заболеваемость животных также находится на очень низком уровне. В США более высокий уровень заболеваемости бруцеллезом отмечается в районах, специализирующихся на животноводстве.

Бруцеллезом чаще всего заражаются лица, имеющие контакт с инфицированным бруцеллами сырьем, молоком или молочными продуктами — работники мясокомбинатов (боен), мясники, фермеры, животноводы, ветеринарные врачи, а также лица, употребляющие непастеризованные молочные продукты. В большинстве случаев, когда заражение бруцеллезом произошло в результате употребления непастеризованных молочных продуктов, последние были приобретены в зарубежных (по отношению к США — перев.) странах, особенно Средиземноморского бассейна, Дальнего Востока, Южной Америки и в Мексике. В США бруцеллез распространен главным образом среди мужчин трудоспособного возраста, большую часть которых составляют работники мясокомбинатов (боен). К счастью, при охлаждении мяса содержащиеся в нем бруцеллы частично погибают, однако большая частота случайных порезов и контактов с кровью и лимфой только что убитых животных обусловливают особенно высокий риск заражения бруцеллезом работников скотобоен. На Аляске отмечались случаи передачи бруцеллеза при употреблении сырого мяса оленей карибу и американских лосей.

В США бруцеллез чаще всего вызывает В. abortus, затем В. suis, реже — В. melitensis и В. canis. Примерно 2—3% случаев заражения бруцеллезом в

США происходит в лабораториях, часто среди ветеринарных врачей, которые инфицируются (через загрязненные иглы, путем попадания возбудителя на конъюнктиву или аэрогенным путем) живой вакциной. Заболевание, вызванное вакцинами, обычно протекает легко.

Патогенез и патологические изменения. Бруцеллы попадают в организм хозяина через поврежденную кожу и реже через ротоглотку, конъюнктиву или дыхательные пути. Они взаимодействуют с ссгментоядерными лейкоцитами (СЯЛ) и тканевыми макрофагами. Часть микроорганизмов фагоцнтируются, однако если инфицирующая доза достаточно велика, они проникают по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы, чаще в подмышечные, шейные и надключичные. При дальнейшем распространении бруцеллы с током крови попадают в содержащие ретикулоэндотслиальные элементы органы и ткани, такие как костный мозг, печень и селезенка, а также в почки, кости, яички и эндокард. Бруцеллы могут размножаться в СЯЛ, тканевых макрофагах, а также в клетках ретикулоэндотелиальной системы и разрушать их. Благодаря внутриклеточной локализации бруцеллы защищены от воздействии антител и противомикробных препаратов.

Характерная, но не специфическая реакция тканой на присутствие бруцелл — это появление эпителиоидных клеток, гигантских клеток чужеродных тел и клеток Лангханса, а также лимфоцитов и плазмоцитов с формированием гранулем. Хотя значительная часть бруцелл уничтожается сегментоядерными лейкоцитами, основными клетками, вызывающими гибель возбудителя, являются макрофаги. В. abortus вызывает легко протекающее заболевание с формированием в печени и других ретикулоэндотелиальных органах гранулем без казеозного некроза. В. suis вызывает более тяжелые процессы с очаговыми гнойными осложнениями и гранулемами, которые могут подвергаться казеозному некрозу. Наиболее тяжелые формы бруцеллеза, способные привести к ннвалндизации больного, вызывает В. melitensis. Инфекция В. canis, как и В. abortus, носит достаточно легкую форму. Заживление гранулем при бруцеллезе происходит с формированием на их месте фиброзной ткани и кальцификации.

Хотя бруцеллез служит частой причиной абортов у крупного рогатого скота, свиней и коз, нет данных о том, что аборты у женщин при этой инфекции происходят чаще, чем при других бактерисмиях.

Клинические проявления. Бруцеллез может протекать бессимптомно и выявляться только по положительным результатам серологических реакций. Выраженные формы инфекции можно разделить на три группы — острый, локализованный и хронический бруцеллез.

Острый бруцеллез. Инкубационный период при этой форме инфекции обычно колеблется от 7 до 21 дня, но иногда продолжается и несколько месяцев. Начало может быть острым с выраженными явлениями интоксикации, особенно в случае инфекции, вызванной В. melitensis. Однако чаще болезнь развивается постепенно с небольшим подъемом температуры тела. Больные жалуются на недомогание, утомляемость, головную боль, слабость, повышенное потоотделение, озноб, боли в области поясницы, кашель, артралгии и миалгии при отсутствии признаков локальных поражений- возможна анорсксия и потеря массы тела.

Типичным является обилие жалоб при немногочисленности объективных данных. Из числа последних наиболее выраженными можно считать спленомегалию (у 10—20% больных), лимфаденопатию (у 15% больных) и гепатомегалию (менее чем у 10%).

Локализованный бруцеллез. Патологический процесс может локализоваться почти в любой анатомической области, однако наиболее часто отмечаются следующие формы заболевания -- остеомиелит, абсцесс селезенки, поражение мочеполовых органов, изменения в легких, эндокардит. Остеомиелит, как правило, поражает позвоночник, чаще пояснично-крестцовый отдел, с вовлечением в патологический процесс межпозвоночных дисков и прилежащих к ним позвонков. Ранние изменения в костях выявляются сканированием, в дальнейшем при рентгенографии обнаруживаются признаки остеопороза, эрозия передней пластинки позвонка и формирование остеофитов в виде «клюва попугая». Значительно реже наблюдаются артриты, в основном поражающие коленные суставы. В селезенке возможно развитие абсцессов, на месте которых впоследствии формируются участки обызвествления. Бруцеллы могут вызывать эпидидимоорхиты и реже клинически выраженные поражения предстательной железы или почек. К неврологическим осложнениям бруцеллеза относят менингоэнцефалит, миелит, радикулит или невропатию. Редкими клиническими проявлениями бруцеллеза являются экссудативный плеврит и пневмония.

Наиболее частая причина смерти больных при бруцеллезе — бактериальный эндокардит. Регистрируется он главным образом у мужчин, характеризуется вялым течением, часто сопровождается недостаточностью кровообращения и артериальной эмболией. Для полного излечения этой формы бруцеллеза требуется как хирургическая замена пораженных клапанов, так и терапия противомикробными средствами.

Хронический бруцеллез. К данной форме инфекции относят случаи заболевания, длящиеся более года после заражения. В эту группу включают больных с рецидивирующим течением болезни без признаков очаговой инфекции, в случае локализации инфекционного процесса в одном или нескольких органах, а также больных, у которых не наблюдается объективных признаков болезни (например, отсутствует лихорадка) и нет указаний на активный бруцеллез (согласно результатам серологических реакций и посевов на наличие бруцелл). Весьма вероятно, что у лиц, относящихся к этой группе, в основе жалоб на утомляемость и общую слабость лежат цсихоневротические нарушения, а не активный бруцеллез.

У ветеринарных врачей, занимающихся удалением плаценты у инфицированных животных, встречается необычное проявление инфекции — появление на кистях рук эритематозных, папулезных или пустулезных высыпаний, происхождение которых, возможно, связано с реакциями повышенной чувствительности к антигенам бруцелл.

Диагноз. Бруцеллез--относительно редкое заболевание, и имеется ряд болезней, имеющих сходные с ним клинические признаки: например, грипп, инфекционный мононуклеоз, токсоплазмоз, вирусный гепатит, генерализованная гонококковая инфекция, ревматизм, системная красная волчанка, туберкулез, лептоспироз и брюшной тиф. При наличии соответствующей клинической картины есть больше оснований предположить инфицированность бруцеллами у фермеров, работников скотобоен, а также у других лиц, имеющих контакты с контаминированным сырьем и продуктами животного происхождения.

Основное доказательство наличия бруцеллезной инфекции заключается в выделении возбудителя. Следует помнить о том, что проведение посевов инфицированного материала может представлять опасность для персонала лабораторий. Весь посевной материал должен быть четко маркирован «возможен бруцеллез», и все манипуляции с ним должны проводиться в стерильных условиях в специальном вытяжном шкафу, соответствующем требованиям для работы с инфекциониыми агентами III класса. В лабораториях, не имеющих указанных условий, выделение и культивирование бруцелл проводить не рекомендуется.

Культивирование бруцелл. Примерно в 50% случаев при посевах крови, взятой на ранних стадиях болезни от не получавших антибиотики больных, в триптиказный соевый бульон и культивировании их в присутствии 5—10% двуокиси углерода через 1—3 нед удается получить чистую культуру бруцелл. Однако во многих лабораториях посевы крови уничтожаются после 10-дневной инкубации. Поэтому лечащий врач должен сообщить в лабораторию и подозрении на бруцеллез и убедить врача-лаборанта наблюдать за подобными посевами не менее 4 нед. При остром течении болезни в ряде случаев при посевах крови получают отрицательный результат, а при посевах костного мозга — положительный. На более поздних стадиях- болезни бактериемия отмечается реже, и в этом случае возбудитель может быть выделен из инфицированных лимфатических узлов или из гранулем н селезенке, печени и костной ткани. В целом диагноз бруцеллеза подтверждается результатами посевов только в 15—20% случаев. При установлении диагноза локализованных форм инфекции может возникнуть необходимость в проведении биопсии для выделения возбудителя. В большинстве случаев заболевания диагноз ставят на основании результатов серологических исследований.

Серологические исследования. Повышение титров антител начинается в течение 1-й недели болезни, достигая пика к 3-му месяцу, и затем в течение нескольких месяцев снижаются. Иммуноглобулины этого класса способны сохраняться в организме сроком до нескольких лет. Антитела IgG появляются на 2—3-й неделе от начала заболевания, титры их достигают максимума примерно через 8 нед и сохраняются весь период активной инфекции, благодаря чему они свидетельствуют о продолжающемся активном инфекционном процессе. На фоне проводимого лечения титры антител IgG быстро снижаются и в течение года приближаются к нулю. В случае рецидивов уровни антител IgM и IgG повышаются. Самым надежным серологическим тестом является реакция агглютинации (РА) с бруцеллами в пробирке, посредством которой определяют уровень антител, реагирующих главным образом с липополисахаридными антигенами бруцелл. Увеличение титров антител в 4 и более раз в пробах сыворотки крови, полученных с интервалом 1—4 нед, свидетельствует о недавнем контакте с антигенами бруцелл или сходных с ними микроорганизмов. Реакции должны проводиться с обеими пробами одновременно в одной и той же лаборатории при одинаковых условиях. По данным реакции агглютинации, у большинства больных повышение титров специфических антител отмечается на I—2-й неделе заболевания, а на 3-й неделе фактически у всех происходит сероконверсия. Причиной ложноположительных результатов могут служить проведение кожной пробы на бруцеллез, вакцинация против холеры, а также инфекции, вызванные холерным вибрионом, Francisella tularensis или Yersinia enterocolitica. Причины указанных перекрестных реакций обычно легко выявляются.

Значение результатов серологических исследований. Повышение титров антител в РА до 1 : 160 и выше свидетельствует о контакте с антигенами бруцелл или перекрестно реагирующих с ними возбудителей в прошлом или настоящем времени. При достаточно обоснованном подозрении на бруцеллез реакцию следует ставить сывороткой, разведенной до 1:1280, поскольку при наличии блокирующих антител в титрах 1 :640 отмечаются ложноотрицательные результаты. Фактически все больные с бруцеллезом имеют положительные результаты в РА в титре ^1 :160. Более низкие титры не имеют диагностического значения.

Агглютинирующие антитела IgG можно определить в РА путем экстрагирования с 2-меркаптоэтанолом (2-МЭ). При этом агглютинирующие антитела IgM разрушаются, что позволяет определить активность только агглютинирующих антител IgG. Наличие однократного повышения титра (>1:160) в РА с бруцеллами с использованием 2-МЭ является надежным объективным указанием на текущую или имевшую недавно место инфекцию и необходимость проведения лечения. В большинстве случаев даже после предполагаемого полного излечения в течение нескольких лет сохраняется повышенный уровень агглютинирующих антител IgM. Благодаря этому РА с бруцеллами с использованием 2-МЭ, позволяющая определять уровень только антител IgG, является самым надежным индикатором излечения больного.

Другие серологические реакции не имеют каких-либо преимуществ. Кожная проба на бруцеллез имеет не большее значение, чем положительный туберкулиновый тест у больных с подозрением на туберкулез. Более того, она может повлиять на интерпретацию результатов серологических реакций, повышая их титр. Поэтому постановка кожной пробы нецелесообразна.

При проведении реакции агглютинации на бруцеллез используются антигены В. abortus. Антитела к В. melitensis и В. suis перекрестно реагируют с В. abortus, но не с B..canis. Для обнаружения антител к В. canis следует использовать антигены, приготовленные из возбудителя этого вида, коммерческий выпуск которых не налажен.

Другие лабораторные исследования. Иногда у больных отмечается анемия. Количество лейкоцитов в пределах нормы или понижено, СОЭ в пределах нормы или повышена.

Лечение. Наиболее эффективной схемой лечения, приводящей к излечению больного, считают комбинированное применение тетрациклина по 500 мг внутрь 4 раза в день в течение 3—6 нед и стрептомицина по 1 г внутримышечно 2 раза в сутки в течение первых 2 нед болезни. При таком режиме медикаментозной терапии рецидивы возникают реже, чем при использовании одного тетрациклина

(примерно только у 2% больных), причем н подобных случаях хорошие результаты дает повторный курс лечения. Тетрациклин не следует назначать беременным женщинам или детям младше 8 лет ввиду опасности прокрашивания растущих зубов. Стрептомицин может вызвать токсическое поражение слуховых нервов, в связи с чем доза его у лиц, страдающих почечной недостаточностью, должна быть уменьшена.

Предпринимались попытки заменить стрептомицин гентамицином, а тетрациклин — доксициклином, но ни один из них не имел явных преимуществ над комбинацией тетрациклина и стрептомицина. При невозможности использовать тетрациклин и стрептомицин с успехом применяют триметоприм — сульфаметоксазол (480 мг триметоприма и 2400 мг сульфаметоксазола в сутки) в течение 4 нед. Дополнительное назначение рифампицина (900 мг/сутки) к основному курсу лечения тетрациклином — стрептомицином или триметопримом — сульфаметоксазолом может повысить эффективность лечения у больных, трудно поддающихся терапии. Роль цефалоспоринов третьего поколения при лечении бруцеллеза требует дальнейшего изучения.

Абсцессы при необходимости следует дренировать. Некоторым больным со спленомегалией и множественными рецидивами осуществляли спленэктомию, которая, очевидно, была эффективной в плане предупреждения дальнейших рецидивов.

Лихорадящим больным с острым или подострым бруцеллезом при наличии анорексии, депрессии и общей астенизации можно рекомендовать короткий курс лечения стероидами. Хороший результат дает терапия преднизоном внутрь по 60 мг в сутки- при этом дозу препарата следует быстро уменьшать и полностью отменить в течение 5—7 дней. Однако лечение .большинства больных можно проводить, не прибегая к стероидам.

Терапевтическая эффективность бруцеллезной вакцины подвергается сомнению, поэтому ее использование с этой целью не рекомендуется. При головных болях, болях в области спины, генерализованных болях и ломоте следует назначать анальгетики.

Прогноз. Еще до начала применения антимикробных препаратов летальность при бруцеллезе была невысокой, и выздоровление 85% больных наступало в течение 3 мес. С внедрением химиотерапии затяжные случаи инфекции стали встречаться еще реже,, равно как и ее осложнения. Если длительность болезни превышает 1—2 мес, есть основание подозревать наличие другого, ранее не распознанного, фонового заболевания или осложнения. Смертность при остром бруцеллезе не превышает 2%.

Хронический бруцеллез, затяжной активный бруцеллез или осложнения бруцеллеза можно точнее всего диагностировать при обнаружении в реакции агглютинации с использованием 2-МЭ положительных титров порядка 1 :160 и выше. Если результат этой реакции меньше 1:40, крайне сомнительно, что затяжное заболевание или рецидив связаны с бруцеллезом.

Большинству больных, заразившихся бруцеллезом во время работы, может быть разрешено вернуться к прежнему месту работы. В большинстве случаев после первого заражения бруцеллезом, по-видимому, развивается иммунитет к повторному заражению, однако случаи реинфекции полностью не исключаются.

Профилактика. С целью профилактики бруцеллеза у крупного рогатого скота используют живую аттенуированную бруцеллезную вакцину. В США коммерческие вакцины для профилактики бруцеллеза у людей не выпускают. Риск заражения бруцеллезом может быть снижен путем ограничения контактов с тканями убитых животных и употребления пастеризованного молока и пастеризованных молочных продуктов. Чтобы уменьшить риск заражения, работники скотобоен, ветеринарно-санитарные инспекторы, ветеринарные врачи и другие лица, вынужденные контактировать с крупным рогатым скотом и свиньями, должны носить защитные очки и стараться избегать порезов кожных покровов на кистях рук, поскольку места таких повреждений могут служить входными воротами инфекции. Бруцеллез у людей не будет элиминирован до тех пор, пока эта болезнь не будет ликвидирована у животных.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!