Лечение

Терапия ДМК должна быть комплексной и определяться индивидуально для каждой больной. Эффективность лечения зависит от правильной диагностики. При нарушениях функции печени, щитовидной железы, свертывающей системы крови проводится специфическая терапия. При выявлении ятрогенных причин, они должны быть устранены. Одним из компонентов терапии является общеукрепляющее лечение, направленное на устранение нервно-психического напряжения, регуляцию питания, сна. При анемизирующих кровотечениях - переливание крови и кровезаменителей, препараты железа, витамины, антифибринолитические средства.

Цели и принципы лечения ДМК — это контроль за кровотечением, предотвращение рецидивов, сохранение фертильности и индукция овуляции у тех пациенток, которые желают наступления беременности, прекращение менструальной функции у женщин в климактерическом периоде. Выбор метода терапии зависит от возраста женщины, тяжести кровотечения, общего состояния больной, желания сохранить фертильность, сопутствующей патологии малого таза.

В настоящее время наиболее эффективной и патогенетически обоснованной является гормональная терапия. Когда в арсенале врачей отсутствовали активные гормональные препараты, ДМК с трудом поддавались лечению, часто рецидивировали и врачам приходилось прибегать к неоднократным повторным выскабливанием и даже удалению матки. В настоящее время подобные оперативные вмешательства редко встречаются в клинической практике и допустимы лишь при сочетании ДМК с органической патологией органов малого таза. Это стало возможным благодаря значительному прогрессу гинекологической эндокринологии, синтезу новых гормональных средств с широким диапазоном биологического и лечебного действия. В большинстве случаев лечение гормональными препаратами можно начинать только после раздельного диагностического выскабливания (желательно под контролем гистероскопии) и гистоло-гического исследования эндометрия. В пубертатном и раннем репродуктив-ном возрасте лечение, как правило, начинают с гормонального гемостаза, за исключением случаев впервые возникшего кровотечения, а также длительного и обильного с нарушением гемодинамики, анемизацией больной.

Гормональная терапия

Гормональные средства терапии ДМК включают в себя эстрогены, гестагены, комбинированные эстроген-гестагенные препараты, андрогены, даназол, агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов (аГн-РГ).

Основные принципы гормональной терапии

Важную роль при выборе гормонального метода воздействия играют клинические особенности кровотечения (обильные, длительные, анемизирую-щие и т.д.), общее состояние больной, возраст. Подход к лечению в различные возрастные периоды различен, чем и определяется выбор гормональных средств.

Конечной целью гормонотерапии в детородном возрасте является вос-становление менструальной и репродуктивной функций. В климактерическом периоде лечение должно быть направлено на прекращение кровотечений, по-давление и последующую профилактику гиперпластических процессов в органах-мишенях. У женщин раннего климактерического возраста (до 40—45 лет) возможно и целесообразно восстановление менструальной функции, в пременопаузе следует стремиться к ее прекращению. Терапию, направленную на подавление гормональной функции яичников, рекомендуется назначать больным старше 50 лет, а в более молодом возрасте — только в случае стойкого отсутствия эффекта от лечения. Цель гормональной терапии в пубертатном возрасте - восстановление овуляторного менструального цикла и профилактика нарушений генеративной функции в будущем.

Гормонотерапия, особенно длительная, небезразлична для организма больной. Могут возникать симптомы вирилизации, нарушение свертывающей системы крови, заболевания молочных желез, обострение экстрагенитальных заболеваний. Поэтому необходим индивидуальный подход к назначению гормонального лечения, особенно в климактерическом периоде, в котором наиболее часто возникают экстрагенитальные заболевания.

Особенностью гормонотерапии ДМК является этапность оказания ле-чебной помощи. Соблюдение принципа этапности, последовательность гормонального воздействия во многом определяют успех терапии. В гормонотерапии ДМК можно выделить 2 этапа.

1.этап — остановка кровотечения (гемостаз), который проводится больным, поступившим с рецидивом кровотечения после ранее произведенного диагностического выскабливания или безуспешной предшествующей терапии.

Гормональный гемостаз создается введением больших доз гормонов в первые 2-3 дня, с постепенным ежедневным уменьшением дозы препарата. Эффективность оценивают по прекращению кровотечения в течение первых 3—5 дней от начала лечения. После гемостаза гормонотерапию продолжают в течение последующих 15—20 дней.

II этап — профилактика рецидивов кровотечения, которая осуществляется в соответствии с дифференцированным, индивидуальным подходом к каждой больной путем восстановления менструальной и репродуктивной функций или достижения меностаза.

Продолжительность профилактической терапии зависит не только от ее эффективности и приемлемости, но и от возраста женщины. Так в детородном возрасте предпочтительны прерывистые курсы лечения гормонами (3 мес. лечения — 3 мес. перерыв). В климактерическом периоде длительность первого курса лечения увеличивается до 6 мес. Повторные курсы назначаются по показаниям в зависимости от эффективности предшествующего курса и реакции половой системы на лечение.

Применение эстрогенов с целью гемостаза основано на их способности в больших дозах вызывать блокаду ФСГ, регулировать соотношение ЛГ/ФСГ, увеличивать плотность сосудистых стенок, вызывать пролиферацию эндометрия и стабилизацию лизосомных мембран. Эстрогены провоцируют быстрый рост эндометрия над поврежденной поверхностью эпителия.

Можно использовать конъюгированные эстрогены (натурального происхождения) внутримышечно или перорально. Ранее они применялись довольно широко. Но большие дозы, необходимые для гемостаза, вызывают побочные реакции (особенно опасно повышение свертывания крови)- кроме того, они имеют целый ряд противопоказаний. В настоящее время конъюгированные эстрогены применяются в основном в США. Так, Ch.March и P.Brenner (1997) предлагают с целью гемостаза использовать большие дозы конъюгированных эстрогенов орально или внутривенно. После остановки кровотечения (обычно через 24 ч) продолжить прием оральных препаратов до 21—25-го дня- в течение 7 последних дней использовать медроксипрогестерон ацетат перорально, чтобы вызвать менструальноподобное кровотечение.

В настоящее время наиболее распространенным методом лечебного воздействия для создания гемостаза при ДМК является назначение монофазных комбинированных оральных контрацептивов (КОК), содержащих эстрадиол в дозе 0.03—0,05 мг и различные гестагены, особенно левоноргестрел (овидон, ригевидон, марвелон, микрогинон, минизистон и др.).

КОК подавляют секрецию гонадотропинов, в результате чего снижается гормональная активность яичников и подавляется рост эндометрия. С целью гемостаза препараты назначают по 4—6 табл. в день до остановки кровотечения, а затем суточную дозу снижают постепенно до 1 табл. в день и в этой дозе продолжают до 21-го дня, считая с первого дня гемостаза. В после-дующие 3-4 месяца лечение продолжают по 21-дневной схеме (с 5-го по 25-й день цикла). При сочетании ДМ К с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 месяцев (Бохман Я.В. и соавт., 1979).

Гестагены с целью остановки кровотечения используются редко, так как они не обладают выраженным гемостатическим эффектом, а менструальнопо-добное кровотечение после их отмены может быть обильным. Использование гестагенов для остановки кровотечения возможно при достаточной эстрогенной насыщенности организма, причем предпочтение отдается препаратам норстероидного ряда.

После остановки кровотечения проводится гормональная терапия, направленная на восстановление функции яичников, стимуляцию овуляции или прекращение менструальной функции.

С целью восстановления ритма менструаций и стимуляции овуляции по типу ребаундэффекта применяют КОК по обычной схеме в течение 3 мес. При недостаточности функции желтого тела используют гестагены с заместительной целью: норколут по 5 мг в день с 16-го по 25-й день цикла- утрожестан по 200-300 мг в день с 17-го по 26-й день цикла- дю-фастон по 10—20 мг в день с 11-го по 25-й день цикла или 17-ОПК по 125 мг на 14-й и 21-й день цикла в течение трех менструальных циклов.

Гестагены наиболее широко применяются для лечения ДМ К и профи-лактики рецидивов в климактерическом периоде. Под влиянием гестагенов в гиперплазированном эндометрии происходят последовательно торможение пролифера-тивной активности, секреторная трансформация, децидуальная реакция стромы и, наконец, атрофические изменения эпителия желез и стромы. Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста паци-ентки и характера гиперпластического процесса в эндометрии. Женщинам до 48 лет при железисто-кистозной гиперплазии назначают 17-ОПК по 125-250 мг на 14-й, 17-й, 21-й день после диагностического выскабливания и затем продолжают лечение в той же дозе и в те же дни цикла в течение 4-6 мес. Дюфастон назначают по 10-20 мг с 11-го по 25-й день цикла в течение 4—6 мес. Провера — по 30—50 мг с 14-го по 25-й день цикла.

Женщинам старше 48 лет, особенно при рецидивирующей гиперплазии эндометрия, рекомендуется терапия, направленная на подавление менструальной функции: 17-ОПК по 250 мг в непрерывном режиме 2 раза в неделю в течение 6 мес.

Особое место среди среди гормональных препаратов отводится произ-водным тестостерона — норстероидам, которые обладают высокой гестагенной и антигонадотропной активностью- они эффективны при пероральном применении. Норстероиды вызывают секреторную трансформацию эндометрия- особо чувствителен к их действию гиперплазированный эндометрий.

У 174 больных детородного и климактерического возраста были использованы различные по химической структуре норстероиды и выявлены определенные различия в их эффективности при ДМК (Серов В.Н. и др., 1995). Применялись следующие препараты: норколут (5 мг норэтистерона), оргаметрил (5 мглинэстренола) итуринал (5 мгаллилэстренола). В целом лечение у больных детородного возраста способствовало восстановлению овуляторного цикла у 57,8% больных, наступлению беременности — у 31,3%- в климактерическом периоде — прекращению кровотечений и восстановлению нормального ритма менструаций — у 68,3%, наступлению менопаузы — у 20,7%. Выявлено, что наиболее выраженным гемостатическим эффектом при ДМК обладают норколут и оргаметрил, слабым — туринал. Авторы рекомендуют принимать норколут по 1-2 табл. в день с 16-го по 25-й день цикла в течение 3 мес. женщинам детородного возраста и в течение 6 мес. в климактерическом периоде.

В последние годы появились обнадеживающие сообщения о возможности использования для лечения маточных кровотечений, в том числе и ДМК, внутриматочной системы, выделяющей левоноргестрел (ЛНГ-ВМС), разработанную в Скандинавии с целью контрацепции. В России ЛНГ-ВМС зарегистрирована под названием «Мирена». I.Milsom и соавт. (1991) использовали ЛНГ-ВМС для лечения женщин с меноррагией и сообщили о 80% снижении менструальной кровопотери в конце 3-го месяца. В.Н.Прилепская, Л.И.Острейкова (2002) отметили уменьшение длительности и объема менструальных кровотечений при использовании системы Мирена у пациенток в пременопаузе. Результаты морфологического исследования эндометрия через 12 мес. использования Мирены показали уменьшение толщины эндометрия, торможение пролиферативных процессов и рефесс гиперплазии. Аналогичные данные получены и другими авторами (Suhonen S. et al., 1996- Rutanen E., 1998).В литературе имеются сообщения о том, что ЛИГ-ВМС превосходит по эффективности другие методы лечения меноррагии и может быть альтернативой аблации эндометрия и гистерэктомии (Lahteenmaki P. et al., 1998- Ronnerdag M., 1999). Однако следует отметить, что эта система была создана с целью контрацепции, результаты ее применения при различных гинекологических заболеваниях интенсивно изу-чаются и рекомендации будут даны после накопления опыта исследова-ний.

Лечение андрогенами может быть показано при ДМ К женщинам старше 50 лет и направлено на подавление менструальной функции. Андрогены тор-мозят секрецию гонадотропинов и вызывают склеротические изменения в строме эндометрия. Наиболее эффективны препараты, содержащие смесь разных эфиров тестостерона, которые обладают пролонгированным действием и вводятся внутримышечно: омнандрен-250 или сустанон-250 по 1 мл 1 раз в месяц в течение 3-4 мес., тестэнат (отечественный препарат) - по 1 мл 10% раствора 2 раза в месяц в течение того же времени. После этой терапии при необходимости можно перейти на сублингвальное применение метилтестостерона по 5-10 мг в день в течение 1—2 мес. Побочные действия андрогенов (симптомы вирилизации), а также целый ряд противопоказаний для их применения ограничивают возможности этого метода терапии ДМК.

Для лечения ДМК в климактерическом периоде, особенно при сочетании с гиперплазией эндометрия, эндометриозом, нарушением свертывающей системы крови, в последние годы применяется даназол — антигонадотропный стероид с андрогенными свойствами. По своему действию даназол является антиэстрогеном, он тормозит выделение гонадотропинов гипофизом, что приводит к подавлению синтеза стероидов в яичниках и в результате - к гипоплазии и даже атрофии эндометрия. Даназол применяют в непрерывном режиме по 400 мг в сутки ежедневно в течение 4-6 мес. По данным Ch.March и P.Brenner (1997), ежедневные дозы даназола в 200 и 400 мг в течение 12 нед. снижают менструальные кровопотери с 200 мл в цикле (до лечения) до 25 мл (во время терапии). Несмотря на эффективность даназола авторы считают, что побочные эффекты (повышение массы тела, отеки, акне и др.), а также достаточно высокая стоимость препарата не позволяет рекомендовать его для широкого применения.

Применение агонистов ГнРГ (аГнРГ), особенно при сочетании кровотечений с эндометриозом и миомой матки, снижает величину кровопотери и в результате приводит к медикаментозной менопаузе. Поэтому в репродуктивном возрасте применение аГнРГ обосновано только в случаях тяжелых кровопотерь, которые не реагируют на другие методы терапии. Однако ранняя менопауза и остеопороз, которые могут развиваться в результате этой терапии, а также высокая стоимость препарата ограничивают его применение.

Гормональная терапия и профилактика ДМК проводятся в течение длительного времени. Помимо воздействия на репродуктивную систему, гормональные препараты оказывают влияние на метаболические процессы организма. В связи с этим необходим периодический контроль биохимических показателей липидного и углеводного обмена, показателей свертывания крови, контроль за массой тела. Пациенткам с тенденцией к гипертензии рекомендуется контроль АД, ограничение приема жидкости. Для коррекции обменно-эндокринных нарушений (ожирение, гипергликемия) необходимо соблюдать определенный пищевой режим.

Неэффективная гормональная терапия указывает на недиагностированные причины кровотечений: полипы эндометрия, субмукозная миома матки, аденомиоз, злокачественные процессы в эндометрии, опухоли яичников. Необходимо дополнительное и тщательное дообследование. Кроме того, причиной неэффективной терапии может быть неправильный выбор препарата или его дозы, индивидуальная чувствительность, преждевременное прекращение курса терапии.

Хирургическое лечение

Наиболее распространенным хирургическим методом лечения ДМК является выскабливание слизистой тела матки. Удаление патологически измененного эндометрия, как правило, приводит к прекращению кровотечения, являясь одновременно диагностической процедурой. Лечебно-диагностическое выскабливание должно являться первой и обязательной процедурой при впервые возникшем кровотечении у больных как детородного, так и климактерического возраста, позволяющей исключить злокачественный процесс.

Выскабливание слизистой тела матки не предотвращает рецидивы кровотечений. По данным Ch.March и P.Brenner (1997), более, чем у 60% женщин с ДМК кровотечения повторяются, если после выскабливания не проводить профилактическую гормональную терапию.

Лечебно-диагностическое выскабливание желательно проводить под контролем гистероскопии, которая позволяет визуально исследовать полость матки, диагностировать полипы, субмукозные миоматозные узлы, произвести биопсию подозрительных участков эндометрия.

Призывая к строгой онкологической настороженности, особенно при обследовании больных с ДМК в климактерическом периоде, необходимо предостеречь от многократных выскабливаний в связи с тем, что они нарушают рецепторную способность эндометрия и усугубляют патологические изменения на любом уровне репродуктивной системы и, кроме того, значительно снижают эффективность этой процедуры при рецидивах кровотечений.

Некоторыми авторами хороший эффект был получен при использовании метода криодеструкции гиперплазированного эндометрия с использованием специальных приборов, работающих по принципу принудительной циркуляции жидкого азота (Грищенко В.И., 1982- Запорожан В.Н., 1985- Вихляева Е.М., 1985). После криодеструкции нормализуется содержание цитозол-рецепторов Е2, что препятствует его пролиферации. Криодеструкция не имеет противопоказаний и дает стойкий терапевтический эффект.

Наиболее современным хирургическим методом лечения ДМК является аблация (удаление, иссечение, резекция) патологического эндометрия с помощью различных видов энергии под контролем гистероскопии.

Используется гистероскопическая резекция эндометрия с помощью электрического тока — электрохирургическая резектоскопическая методика. При аблации эндометрия обрабатываются зоны трубных углов, дна матки, передней, задней, боковых стенок матки, заканчивая выше внутреннего зева цервикального канала. Для разных зон используют различные типы электродов с разным углом наклона. Преимущества этого метода: малая травматичность, хорошая переносимость, сокращение послеоперационного периода. Критерием эффективности считается аменорея, которая наблюдается после операции у 65-70% больных. Для облегчения проведения операции рекомендуется предоперационная гормональная подготовка в течение 1—3 мес. даназолом, госерелином или золадексом (аГн-РГ), декапептиломдепо, в результате которой происходит атрофия эндометрия, что улучшает визуализацию полости матки, снижает кровопотерю во время операции и сокращает ее длительность (Адамян Л.В. и др., 2001).

В последние годы при хирургическом лечении различных видов внутриматочной патологии используют лазерный луч. Для внутриматочной аппликации лазера применяют гистероскоп с операционным каналом.

Лазерная аблация эндометрия впервые описана М.Goldrath в 1981 г. Наиболее подходящим для этого вмешательства оказался Nd-YAG лазер. Под контролем гистероскопа лазер уничтожает эндометрий, двигаясь в контакте с ним вдоль и поперек стенок матки.

Существует несколько методик проведения лазерной аблации эндометрия: общепринятая методика (поверхность эндометрия разрушают последовательными и непрерывными движениями волоконного лазера по периметру треугольника)- методика M.Goldrath (волокно лазера приводят в прямой контакт с эндометрием и подают энергию в непрерывном режиме — эффект «соскабливания»)- методика M.Loffer (1987) и J.Lomano (1988) - между лазерным волокном и поверхностью эндометрия устанавливается зазор от 1 до 5 мм («некасаемая» аблация).

Большинство хирургов предпочитает готовить эндометрий к проведению аблации Nd-YAG-лазером гормональными препаратами. Как показали исследования, глубина проникновения в эндометрий при лазерной энергии мощностью 40-60 Вт составляет 4-6 мм, поэтому толщина эндометрия не должна превышать 6 мм. Применение таких препаратов, как аГн-РГ госерелин (золадекс) или даназол способствует атрофии эндометрия.

В последние годы для удаления эндометрия используют термальную баллоннную аблацию. Достижением современной медицинской технологии яв-ляются устройства для внутриматочной аппликации термической энергии. Существует несколько разновидностей аппликаторов в виде шариков, которые наполняются жидкостью, нагреваемой изнутри. Аппарат «Cavaterm» представляет собой шарик из силастика, наполненный глицином (30 мл). Внутренний нагревающий насос обеспечивает циркуляцию жидкости и поддержание температуры на уровне 76°С. В других аппаратах используют шарики из латекса, наполняют их раствором декстрозы, нагревают до 87-92°С.

Эффективность термальной баллонной аблации эндометрия довольно высока: 68% (Hawe J. et al., 1999), 83% (GervaiseA. etal., 1999).

К новым методам аблации эндометрия относится использование элек-тромагнитной энергии. I.Phipps и соавт. (1990) сообщили об эффективном (88%) лечении 33 женщин этим методом. N.Sharp и соавт. (1995) отметили положительный эффект микроволновой аблации эндометрия у 83% пациенток.

Несмотря на то, что новые методики хирургического лечения ДМК не такие дорогие, как лазер или резектоскоп, результатов их использования еще недостаточно, чтобы оценить эффективность. Необходимы дальнейшие исследования.

Все описанные методики внутриматочных хирургических вмешательств имеют свои преимущества и недостатки и должны применяться с учетом показаний и противопоказаний. Вопрос о методе операции должен решаться индивидуально в зависимости от вида внутриматочной патологии, оснащенности оборудованием и квалификации хирурга.

Если ни один из вышеописанных методов лечения ДМК не дает эффекта, показана гистерэктомия, хотя при ДМК она производится крайне редко. Однако данные зарубежных авторов (March Ch., Brenner P., 1997) свидетельствуют о том, что половина всех женщин после 40 лет с ДМК подвергаются гистерэктомии, а в репродуктивном возрасте эта операция производится у 20% женщин. Применение аблации эндометрия должно снизить частоту гистерэктомии как метода лечения ДМК.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!