Психологический статус пациента

Видео: Методика неврологического осмотра. Часть 2.

Внутренняя картина болезни - понятие, введенное в обиход российской медицины Р.А. Лурия в 1935 г. (см. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания (5-е изд.). - М.: Медицина, 1977. - 112 с). По определению Р.А. Лурия, внутренняя картина болезни - все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, не только местных болезненных, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом к врачу, весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.

Человек есть тайна. Ее надо разгадать- ежели будешь ее разгадывать всю жизнь, то не говори, что потерял время. Я занимаюсь тайной, ибо хочу быть человеком.

Ф.М. Достоевский

Структура личности (К. Юнг)

¦ Персона (от лат. «persona» - «маска») - визитная карточка Я. Это манера говорить, одеваться, мыслить- характер- социальная роль- способ самовыражения в обществе.

«Персона» душит индивидуальность («архетип конформности»).

¦ Эго - центр сознания, ответственный за слияние сознательного и бессознательного.

Согласно концепции A. Fridman, L. Rosenman, основные личностные типы могут быть подразделены на два вида: А и Б. Тип личности А болезненно тороплив, энергичен, постоянно вовлечен в борьбу, стремясь сделать и получить как можно больше и в короткие сроки. Эти люди быстро ходят, говорят, постоянно поглядывают на часы. Они раздражительны, в них живет дух соперничества. Испытывают острую потребность в накоплении материальных благ. Мерят жизнь по числу выполненных работ, заработанных денег.

Личности типа А наиболее подвержены психосоматическим болезням.

Программа перестройки личности типа A (A. Fridman, L. Rosenman):

• Пересмотрите Ваши достижения и поймите,что самые важные из них произошли не от того, что работа была выполнена быстро, а от того, что она была выполнена качественно.

• Определите, чего Вы на самом деле хотите от жизни.

• Оставьте только те виды деятельности, которые служат поставленной цели.

• Найдите время, чтобы расслабиться и поспать даже днем, если закончили дело раньше, чем ожидали.

• Найдите время поразмышлять в одиночестве.

• Меньше говорите, больше слушайте.

• Чувство юмора используйте для снятия раздражения.

• Соберитесь, чтобы уменьшить факторы риска во время больших перемен - болезни, ухода на пенсию, увольнения с работы.

Личность и болезнь (X.Ю. Айзенк)

¦ «Раковая личность» - крайне низкое внешнее оформление эмоций, «вытеснение» их. Неумение овладеть стрессом - чувство подавленности, угнетенности, беспомощности, безнадежности. Затяжные депрессии.

¦ «ИБС - личность» - типичной реакцией на стресс являются враждебность, озлобленность, агрессивность.

Билль о правах личности (США, 1989)

Каждый человек имеет право:

• иногда ставить себя на первое место-

• просить о помощи и эмоциональной поддержке-

• протестовать против несправедливого обращения или критики-

• на свое собственное мнение и убеждение-

• совершать ошибки, пока не найдет правильный путь-

• предоставлять людям возможность самостоятельно решать свои проблемы-

• говорить «спасибо, нет», «извините, нет»-

• не обращать внимания на советы окружающих и следовать своим убеждениям-

• побыть одному, даже если другим хочется вашего общества-

• на свои собственные чувства независимо от того, понимают ли их окружающие-

• менять свои решения или избрать иной образ действий-

• добиваться перемены договоренности, которая вас не устраивает.

Каждый человек совершенно не обязан:

• добиваться перемены договоренности, которая вас не устраивает-

• быть безупречным на 100 %-

• следовать за толпой-

• любить людей, приносящих ему вред-

• делать приятное неприятным людям-

• извиняться за то, что он был самим собой-

• выбиваться из сил ради других-

• чувствовать себя виноватым за свои желания-

• мириться с неприятной ситуацией-

• жертвовать своим внутренним миром ради кого бы то ни было-

• сохранять отношения, ставшие оскорбительными-

• делать больше, чем ему позволяет время-

• делать что-то, что на самом деле не может делать-

• выполнять неразумные требования-

• отдавать что-то, что он на самом деле не хочет отдавать-

• нести на себе тяжесть чьего-то неправильного поведения-

• отказываться от своего «я» ради кого бы или чего бы то ни было.

Как быть уверенным в себе (R. Kelly) -основные правила для человека:

¦ Право быть одному.

¦ Право быть независимым.

¦ Право на успех.

¦ Право быть выслушанным и принятым всерьез.

¦ Право получать то, за что платишь.

¦ Право иметь права, вести себя в манере уверенного в себе человека.

¦ Право отвечать отказом на просьбу, не чувствуя себя беспричинно виноватым и эгоистичным.

¦ Право просить то, что хочешь.

¦ Право делать ошибки и быть ответственным за них.

¦ Право быть напористым.

По правилам биоэтики, пациент независим от врача и свободен принимать собственное решение о своем здоровье. Он имеет право:

• получать информацию о своем здоровье-

• согласиться на лечение или отказаться от него-

• требовать и получать материальное возмещение за ущерб здоровью [E.J. Esmanuel,L.L. Esmanuel, 1992].

Биоэтика подразумевает информированное согласие пациента на обследование и лечение.

Пациент имеет право не располагать избыточной для него информацией.

Модели общения с пациентом (Л.Г. Дуков, 1998):

• информационная (бесстрастный врач, полностью автономный пациент)-

• интерпретационная (убеждающий врач)-

• совещательная (доверие и взаимное согласие)-

• патерналистская (врач-опекун).Типология пациента определяет выбор модели

общения. Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, - совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее в социалистической России, подразумевает нарушения прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции и т.п.

Типология отношения пациента к своему заболеванию систематизирована психиатрами и психологами Санкт-Петербургской школы [А.Е. Личко, Н.Я. Иванов (1980, 1983)- Л.И. Вассерман, В.В. Иов-лев, А.Я. Вукс (1987)]1. В соответствии с разработанной простой методикой для психологической диагностики типов отношения к болезни выделены следующие варианты:

1 Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни/Метод, рекомендации. - Авт. Л.И. Вассерман, В.В. Иовлев, А.Я. Вукс/ред. А.Е. Личко - Ленинград. - 1987.-26 с.

• Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его опасность и видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза (в смысле инвалидизации) - переключение интересов на области жизни, доступные больному. При благоприятном прогнозе - сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

• Эргопатический (Эр). «Уход от болезни в работу», т.е. стремление, несмотря на тяжесть болезни, продолжать работу. «Одержимость» работой выражена подчас больше, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности.

• Анозогнозический (Ан). Отрицание очевидности болезни. Отказ от обследования и лечения. Легкомысленное отношение к болезни и лечению - «все само собой обойдется».Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь.

• Тревожный (Т). Беспокойство, мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых методов лечения, новой информации, «авторитетов».Настроение тревожное. Предпочитает слушать мнения других, а не непрерывно высказывать жалобы. Опасения возможных осложнений болезни, неудач лечения, других неудач (в работе, семье и т.д.). Защита от тревоги - приметы и ритуалы.

• Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и других неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

• Неврастенический (Н). Вспышки раздражения, особенно при болях, неприятных ощущениях. Раздражение изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость, неспособность ждать облегчения. Поведение по типу «раздражительной слабости».

• Меланхолический (М). Неверие в выздоровление, в успех лечения даже при явном улучшении объективных показателей. Депрессия,пессимистический взгляд на все окружающее.

• Апатический (An). Безразличие к исходу болезни, результатам лечения. Утрата интереса к жизни. Пассивное подчинение рекомендациям врача при настойчивом побуждении.

• Сенситивный (С). Озабоченность возможным неприятным впечатлением, которое может произвести известие о болезни на окружающих. Опасение, что окружающие станут относиться пренебрежительно, будут считать неполноценным человеком. Боязнь стать обузой для близких.

• Эгоцентрический (Эг). Болезнь напоказ. Страдания и переживания пациента должны полностью завладеть вниманием окружающих.Другие люди, требующие внимания, - «конкуренты», отношение к ним неприязненное.

• Паранойяльный (П). Болезнь - результат чьего-то злого умысла, «сглаза» и «порчи». Процедуры, лекарства вызывают подозрения. Врач зачастую обвиняется в халатности, злом умысле, а потому заслуживает наказания.

• Дисфорический (Д). Настроение мрачное, озлобленное. Вид угрюмый. Ненависть к здоровым. Вспышки злобы с обвинением в болезни других. Близкие должны во всем угождать больному (подчас «мнимому»).

Психологический статус необходим для определения стиля общения врача с пациентом и разработки адекватных программ лечения и профилактики.

• Наиболее просто строить отношения с пациентом, отношение которого к своей болезни гармоничное. У такого пациента, как правило, нет трудностей в общении с семьей и медицинскими работниками. Врач рекомендует пациенту с Г-типом отношения к болезни полную программу лечения и реабилитации, имея все основания надеяться, что сотрудничество будет плодотворным.

• Типы Эр и Ан объединяет «отрицание болезни» через «уход в работу»: «стремление как можно быстрее вернуться к труду» - у эргопатов и «неузнавание очевидной болезни» - у анозогностов. Врач дает рациональную информацию о болезни пациентам того и другого типови членам их семей. Однако при Эр и Ан типах отношения к болезни пациенты сотрудничают с врачом неохотно, почувствовав улучшение,самостоятельно прекращают лечение до следующего обострения. Поэтому при работе с пациентами указанных типов и их семьями следует уделять особое внимание программам оказания экстренной и неотложной помощи, методам лечения при обострении.

• Тревожный пациент требует «материнского» подхода. В работе с таким пациентом врач должен проявить терпение, предоставить пациенту и его семье информацию о болезни, предложить полноценную программу лечения и реабилитации. Пациенты Т-типа отзывчивы к комплексным программам лечения и реабилитации. Их надо периодически подбадривать,поощрять. Однако врач должен быть готов к тому, что тревога будет тлеть у пациента, и он найдет из-за чего тревожиться. Тревога как конституциональная черта обычно сопутствует человеку, как тень, всю жизнь.

И-тип отношения к болезни доставляет много неприятностей врачу. В гамме ощущений следует отделять ощущения, связанные с поражением органов, от сенестоалгий и сенес-топатий. Пациент и его семья должны получить рациональную информацию о заболевании и адекватные рекомендации. Врачи знают, что ипохондрик надоедает семье своими непрерывными жалобами, и многие семьи стремятся «спихнуть» его медикам: «раз болеешь, так и лечись...». Пациент И-типа и врач «обречены» на взаимное многолетнее сотрудничество. «Хорошо» такому пациенту не бывает никогда, на благодарность врачу рассчитывать не приходится. Программы лечения, реабилитации больные И-типа выполняют, нередко придавая им причудливый облик («...это я прочитал...», «это мне подсказали...»). Желательно назначать пациентам с ипохондрическими чертами контрольные сроки явок («...придите через месяц, сделайте контрольный анализ крови...ЭКГ...»). Если этого не делать, пациент может «прописаться в поликлинике».

Пациент с неврастеническим типом отношения к болезни имеет «раздражительную слабость». Его тяготит даже небольшая очередь в регистратуру и к врачу, раздражает и сам факт болезни, и необходимость обследования. При визите к врачу и медицинской сестре раздражение легко выплескивается в их адрес. Профессионал-медик не должен вступать с пациентом ?-типа в длительные «оправдательные дискуссии». Вину (явную, а чаще мнимую) следует взять на себя, согласиться, что «не все безупречно в нашем медицинском цехе». Это сразу же успокаивает пациента. А затем отношения с ним строятся на уровне рациональной информации, по типу «взрослый-взрослый».

Меланхолический (депрессивный) тип требует «материнской» методики общения. В ходе обследования и лечения пациента М-типа надо подбадривать, хвалить за отдельные достижения, успехи. Рассматриваемый тип пациента отзывчив к комплексным программам лечения и профилактики.

Пациент Ап-типа исповедует принцип: мое дело болеть, Ваше дело - лечить, если такое желание у Вас есть. Работая с пациентами апатического типа, врач и медицинская сестра всю инициативу должны взять на себя. Желательна поддержка семьи. Пациент С-типа требует участия врача и медицинской сестры, «материнской» методики психотерапии. Его следует все время разубеждать в явных и мнимых опасениях, вселять уверенность в положительные результаты лечения.

• Пациенты Эг-типа в преморбиде обычно имеют истерические черты характера, в болезни эти характерологические особенности обостряются. Главное в работе с такими пациентами - избежать «порабощения», не выполнять все прихоти, не допускать командования собой. Следует четко определить «кто кого лечит - Я Вас или Вы меня». Пациент будет все время стремиться снизить Вас до себя, «опустить». Отношения надо строить официально,по типу «взрослый-взрослый».

• П-тип отношения к болезни не столь уж редкий феномен в современной России. В российской ментальности, особенно провинциальной, «сглаз» и «порча» как причина болезней - более частые феномены, чем думается большинству врачей. Надо ли разубеждать пациента в ошибочности его (ее) трактовки генеза болезни? Этот вопрос решается индивидуально. Если пациент убежден в «сглазе» и «порче», «наведенной болезни» и хочет прибегнуть к услугам экстрасенсов и колдунов, специализирующихся на «очищении жилища», не всегда требуется отговаривать его. Напротив, после успешных ритуалов «снятия порчи» пациенты рассматриваемого типа успокаиваются, делаются более доступными для вмешательства официальной медицины.

• Д-тип отношения к болезни характерен для пациентов, имевших в преморбиде черты психопата эпилептоидного круга или психопатавозбудимого типа. Работать с такими больными трудно, к поддержке семьи многие пациенты относятся амбивалентно. Отношения надо строить по принципу «взрослый-взрослый», рисунок отношений - официальный.Врач и медицинская сестра выполняют свой профессиональный долг, не надеясь на благодарность пациента. Пациента принимают таким, какой он есть, не пытаясь изменить его патохарактерологические особенности.

Пусть будут твоими врачами: веселый характер, покой и умеренность в пище.

Салернский кодекс здоровья<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!