Згт урогенитальных расстройств

Видео: О самом главном: гормонозаместительная терапия, фарингит, килька vs анчоус

Назначение системной ЗГТ должно соответствовать общепринятым правилам с учетом абсолютных и относительных противопоказаний.

Обобщая данные литературы и результаты собственных исследований, механизмы действия эстрогенов на структуры урогенитального тракта можно представить следующим образом.

1. Пролиферация влагалищного эпителия, увеличение синтеза гликогена, восстановление популяции лактобацилл во влагалищном биотопе, а также восстановление кислого рН влагалищного содержимого.

2. Улучшение кровоснабжения влагалищной стенки, восстановление ее эластичности, улучшение транссудации, что приводит к исчезновению сухости, диспареунии, повышению сексуальной активности.

3. Улучшение кровоснабжения всех слоев уретры и качества коллагеновых структур, восстановление ее мышечного тонуса, пролиферация уротелия, увеличение количества слизи.

Опосредованный эффект эстрогенов проявляется увеличением внутриуретрального давления и уменьшением симптомов истинного недержания мочи при напряжении.

4. Нормализация сократительной активности детрузора путем улучшения трофики и развития адренорецепторов, что повышает способность мочевого пузыря отвечать на эндогенную адренергическую стимуляцию. Обладая свойствами ингибиторов кальциевых каналов, эстрогены способствуют снижению симптомов гиперактивности мочевого пузыря.

5. Улучшение кровообращения, трофики и сократительной активности мышц тазового дна, коллагеновых структур,

490 6. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

входящих в состав связочного аппарата малого таза, что также способствует удержанию мочи и препятствует опущению стенок влагалища и развитию цистоцеле.

6. Эстрогены влияют на активность эффективных компонентов Т-клеточного звена локального иммунитета, что может являться одним из факторов, препятствующих развитию восходящей урологической инфекции.

ЗГТ урогенитальных расстройств может осуществляться с помощью препаратов как системного, так и местного действия. К системной ЗГТ относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиол-валерат или конъюгированные эстрогены, андрогены. К местной заместительной гормонотерапии относят препараты, содержащие эстриол, — эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении уро-гениталыюго тракта. Выбор системной или местной ЗГТ для лечения урогенитальных расстройств является строго индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, основных жалоб, а также необходимости профилактики или лечения системных изменений: климактерического синдрома, дислипопротеинемии и остеопороза. Выбор терапии зависит также от степени тяжести урогенитальных расстройств.

Подбор препаратов для системной терапии осуществляется следующим образом.

• У женщин после гистерэктомии системное воздействие осуществляется применением монотерапии натуральными эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме орально или трансдермально: эстрадиол (эстро-фем 2 мг, климара), эстрадиол-валерат (прогинова).

• При наличии интактной матки применяется комбинированная терапия препаратами, содержащими эстрогены и гестагены — двухфазные (дивина, климонорм, кли-мен, фемостон, цикло-прогинова), трехфазные (трисек-венс), либо непрерывная комбинированная терапия (ги-нодиан-депо, тиболон, клиогест).

В связи с тем что применение как двух-, так и трехфазных препаратов для ЗГТ вызывает закономерную менструально-подобную реакцию, в большинстве случаев они применяются либо в перименопаузе, либо до тех пор, пока женщина психологически готова отвечать менструальноподобной реакцией на проведение терапии.

Учитывая наличие в структурах урогенитального тракта рецепторов не только к эстрогенам, по и к прогестерону и ан-дрогенам, препаратом выбора для лечения урогенитальных

Заместительная гормонотерапия урогенитальных расстройств 491

расстройств в этой группе является климонорм, обладающий небольший анаболическим влиянием. При этом климонорм оказывает выраженное положительное влияние па формирование костной ткани, состояние эндометрия и трофику структур урогенитального тракта. Это благоприятное комплексное воздействие позволяет широко использовать климонорм при урогенитальных расстройствах, сочетающихся с другими климактерическими нарушениями.

Непрерывная комбинированная терапия проводится препаратами, содержащими в каждой таблетке и эстрогенный, и гестагенный компонент, либо препаратами, обладающими одновременно эстрогенным, гестагенным и андрогенным действием. Учитывая наличие в структурах урогенитального тракта рецепторов не только к эстрогенам, но и к прогестерону и андрогенам, препаратами выбора для лечения урогенитальных расстройств в постменопаузе являются тиболон и ги-нодиан-депо- особая эффективность последнего связана также с его андрогенным компонентом — прастероном энанта-том, или дегидроэпиандростероном.

Местная терапия используется в следующих случаях:

а) наличие изолированных урогенитальных расстройств-

б) при абсолютных противопоказаниях к назначению системной ЗГТ-

в) если при применении системной терапии симптомы ат-рофического вагинита и цистоуретрита купируются не полностью, возможно сочетание как системной, так и местнойтерапии-

г) при нежелании пациентки принимать системную заместительную гормонотерапию-

д) при первом обращении к гинекологу-эндокринологу поповоду урогенитальных расстройств пациенток в возрастестарше 65 лет.

При местном применении эстриола и соблюдении правил и интервалов лечения побочные действия практически отсутствуют.

Наиболее часто используемая местная форма эстриола — свечи. У некоторых пациенток с выраженными атрофически-ми изменениями кожи наружных половых органов целесообразно использование крема эстриола с дополнительным увлажняющим эффектом. В некоторых случаях в начале применения местных форм могут усилиться зуд и дискомфорт во влагалище. В такой ситуации лучше использовать эстриол в таблетированной форме (таблетки по 2 мг). У пожилых (старше 65 лет) и тучных женщин использование местных

492 6. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

форм может быть затруднено, поэтому возможно уменьшение дозировки вдвое — до 1 мг. При использовании любой формы эстриол назначается однократно в сутки. Сочетание системных и местных форм эстриола недопустимо.

Легкая форма урогенитальных расстройств

При развитии симптомов урогенитальных расстройств применяются препараты эстриола (свечи, крем) ежедневно или 3 раза в неделю (понедельник, среда, пятница) в зависимости от степени выраженности клинических симптомов.

При сочетании явлений атрофического цистоуретрита или атрофического вагинита с климактерическим синдромом, дислипопротеинемией и/или снижением плотности костной ткани применяются индивидуально подобранные препараты для системной ЗГТ (например, климонорм).

При необходимости проведения системной терапии в отсутствии достаточного снижения симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита (с 5 до 1—2 баллов по шкале D.Barlow, 2000) к системной терапии могут добавляться местные препараты эстриола (свечи, крем) 2—3 раза в неделю.

Эффективность индивидуально подобранной терапии легкой степени урогенитального расстройства составляет более 90%.

Средняя степень тяжести урогенитальных расстройств

При сочетании симптомов урогенитальных расстройств средней степени тяжести с системными нарушениями (сердечно-сосудистыми, остеопорозом, климактерическим синдромом) проводится сочетанное назначение индивидуально подобранных препаратов для системного воздействия и местная терапия препаратами 2—3 раза в неделю.

В случае отсутствия показаний к системной терапии, наличия абсолютных противопоказаний к ней или при возрасте женщины на момент первого обращения более 65 лет проводится местная терапия эстриолом (свечи, крем) ежедневно, а при снижении интенсивности симптомов 2—3 раза в неделю.

Учитывая, что основным критерием тяжести урогенитального расстройства является наличие истинного недержания мочи при напряжении или неудержании мочи, желательно проведение сочетанной терапии (местной и системной) не менее 6 мес. для нормализации уродинамических показателей. В последующем вопрос о типе препарата и способе его введения решается индивидуально для каждой пациентки.

Заместительная гормонотерапия урогенитальных расстройств 493

В настоящее время продолжается совместное с кафедрой урологии ММА им. И.М.Сеченова исследование, посвященное изучению эффективности применения комбинации ЗГТ и агонистов альфа-адренорецепторов (мидодрина гидрохлорид в индивидуально подобранной дозировке — 2 мг 1—2 раза в день). Предварительные данные позволяют судить о высокой эффективности такого сочетания при истинном недержании мочи при напряжении.

Так, применение только мидодрина способствует повышению максимального уретрального давления через 6 мес. от начала лечения на 10%. Применение комбинированной терапии (мидодрин и ЗГТ) повышает максимальное уретральное давление через 6 мес. терапии на 20%. Нашими исследованиями показано, что через 3 мес. от начала лечения объективно определяется лишь около 50% лечебного воздействия этого сочетания.

Эффективность терапии средней тяжести урогенитальных расстройств при развившемся истинном недержании мочи при напряжении не превышает 55—70%. Потери мочи становятся реже в 3—4 раза, но остаются при большой физической нагрузке, переполнении мочевого пузыря. Мы полагаем, что это связано с большей длительностью постменопаузы и малообратимыми изменениями в коллагеновых структурах, участвующих в создании уретральной поддержки.

Тяжелая степень урогенитальных расстройств

В случае имеющихся показаний к системной заместительной терапии проводится комбинированная терапия индивидуально подобранными препаратами для системной ЗГТ в сочетании с местным введением препаратов эстриола и одним из препаратов аддитивного воздействия, обладающих избирательным действием на холинергические (парасимпатические) и адренергические (симпатические) или мускариновые рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря и различных структурах урогенитального тракта: гладко-мышечной мускулатуре уретры и мышцах тазового дна, участвующих в создании уретральной поддержки.

В связи с тем что у 20% больных имелись клинические и уродинамические признаки гиперактивного мочевого пузыря, мы использовали для лечения этой группы больных сочетание ЗГТ и конкурентного антагониста мускариновых рецепторов толтеродина — 2 мг 1—2 раза в день (индивидуально). Толтеродин является конкурентным антагонистом холи-нергических мускариновых рецепторов, расположенных в мочевом пузыре и слюнных железах.

494 6. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

Исследованиями последних лет показано, что в отличие от других препаратов (прежде всего оксибутинина), обладающих антимускариновым действием, толтеродин селективен в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез, что определяет его лучшую переносимость и приемлемость в сравнении с оксибутинином, особенно при индивидуальном подборе дозы. Как показали наши исследования, применение толтеродина способствует стабилизации функции мочевого пузыря и исчезновению признаков его гиперактивности уже через 1 мес. лечения у 82% больных, однако комбинированная с ЗГТ терапия является более эффективной, так как через 3—6 мес. от ее начала одновременно купируются симптомы атрофического вагинита и цистоуретрита.

Комбинированную терапию необходимо проводить в течение 6 мес. и более, после чего вопрос о типе терапии решается индивидуально в отношении каждой пациентки. В случае имеющихся абсолютных противопоказаний к системной терапии лечение тяжелой степени урогенитальных расстройств проводится сочетанием местной терапии эстриолом и одним из индивидуально подобранных препаратов селективного воздействия на холинергические, адренергические или мускариновые рецепторы мочевого пузыря.

Эффективность терапии тяжелой степени урогенитальных расстройств не превышает 35%. Мы полагаем, что низкая эффективность терапии этой группы больных обусловлена длительностью постменопаузы более 10 лет, необратимыми изменениями в коллагеновых структурах уретральной поддержки, а также, возможно, имеющимися возрастными нарушениями в ЦНС.

По нашему мнению, заместительная гормонотерапия при урогенитальных расстройствах назначается длительно, практически пожизненно. Однако вид терапии и способ введения препарата могут меняться в течение жизни.

Эффективность лечения урогенитальных расстройств тем выше, чем раньше она начата. Раннее назначение ЗГТ при урогенитальных расстройствах является профилактикой развития тяжелых форм заболевания. В назначении терапии средней и тяжелой степени урогенитальных расстройств должен принимать участие уролог. Только правильный анализ результатов комплексного урологического исследования может лежать в основе выбора селективных модуляторов негормональных рецепторов мочевого тракта.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!