Хориокарцинома
Видео: Хориокарцинома яичка
Проблемы ранней диагностики и адекватного лечения больных хориокарциномой матки занимают важное место в научной и практической деятельности онкологов-гинекологов. Несмотря на относительную редкость заболевания и значительные достижения в терапии диссеминированных форм опухоли, прогноз заболевания остается неутешительным, особенно для больных с массивными метастазами в легкие (смертность достигает 50%) и головной мозг (смертность - 90%). Если при этом учесть, что данным заболеванием страдают преимущественно молодые женщины в период наибольшей социальной активности, то актуальность проблемы становится очевидной.Это заболевание достаточно редко среди всех злокачественных опухолей у женщин, поэтому акушеры-гинекологи не проявляют должной онкологической настороженности, что приводит к позднему выявлению заболевания со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Поздняя диагностика ХК матки, отличающейся от других опухолей агрессивным течением заболевания, проведенная неадекватная химиотерапия, отсутствие во многих клиниках даже рутинных методов обследования, позволяющих следить за динамикой заболевания в процессе лечения, часто способствуют возникновению резистентных форм опухоли и гибели больных.
По мере развития химиотерапии злокачественных опухолей приблизительно в середине 70-х годов произошло коренное изменение позиции клиницистов: в комплексном лечении ХК матки ведущую роль стали отводить лекарственной противоопухолевой терапии. С этого времени в клинике начали широко разрабатываться различные схемы комбинированной терапии опухолей трофобласта. При составлении схем и режимов комбинированной химиотерапии учитывали уже известную противоопухолевую активность каждого препарата при опухолях трофобласта и возможное усиление их действия в комбинации, а также побочные явления, которые они вызывают, чтобы, не получить перекрестной токсичности. ХК встречается у 2-х из 100 000 беременных женщин. Средний возраст ? 28-37 лет. К факторам риска относятся: наличие пузырного заноса (ПЗ) и промедление с началом лечения ХК.
Клиника.
Как правило, на фоне беременности возникают патологические кровотечения, которые зачастую расцениваются, как угроза прерывания беременности, что приводит к запоздалой диагностике и промедлению начала лечения. Цианоз слизистой влагалища, наличие метастазов во влагалище в виде синюшных образований шейки, мягкая, разнородная консистенция матки, (в 25%) наличие двухстороннихкист (люгеиновых) яичников могут указывать на трофобластическую болезнь (ТБ).
Диагностика:
УЗИ – отсутствие плода в матке, наличие гомогенной мелкокистозной ткани указывают на ТБ.
Рентгенография грудной клетки - наличие метастазов в легких.
Гистологический метод:
соскоб из полости матки – диагностика сложна, так как полученная ткань может напоминать нормальный трофобласт,
после удаления матки – диагностика не составляет трудности. Характерны 2 типа клеток: цито- и синцитиотрофобласт, клетки Ланганса.
Биологический и иммунологический методы. Хориогонический гонадоnропин (ХГ) и трофобластический ?-глобулин (ТБГ)-маркеры ХК. Уровень ХГ превышает 100.000 МЕ/мл.
Классификация:
Т1 I ст. – поражение ограничено маткой, метастазов не имеется.
Т2II ст. – поражение распространяется за пределы матки, но все еще ограничено половыми органами.
М1а III ст. – метастазирование в легкие.
М1bIV ст. – метастатическое поражение других органов.
Лечение.
Для больных с I-II стадией заболевания в качестве первой линии химиотерапии: применяется метотрексат (по 20 мг/м внутривенно 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 150-180 мг), дактиномицин (по 500 мкг внутривенно через день до суммарной дозы 3,5-4 мг). Курсы лечения повторяются каждые 2 нед. В качестве второй линии химиотерапии в случае возникновения резистентности опухоли к предыдущему лечению: цисплатин (по 100 мг/м2 внутривенно капельно с водной нагрузкой и на фоне терапии - в 1-й день), этопозид (по 150 мг внутривенно капельно на 2, 3, 4, 5, 6-й день). Курсы лечения повторяются каждые 2 нед.
Для больных III-IV стадией заболевания применяется схема ЦМДВ: цисплатин (по 100 мг/м2 внутривенно капельно с водной нагрузкой и на фоне антиэметичной терапии), метотрексат (по 20 мг/м2 внутривенно 1 раз в 3 дня до суммарной дозы 180-200 мг), дактиномицин (по 500 мкг внутривенно через день до суммарной дозы 4 мг), винкристин (по 1,5 мг внутривенно 1 раз в неделю до суммарной дозы 4,5 мг).
Курсы лечения повторяются каждые 2-3 нед. при наличии нормальных показателей креатинина и нейтрофилов.
При наличии метастазов в головной мозг следует проводить облучение головного мозга по схеме: на весь головной мозг - при разовых дозах 2-3 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 30 Гр и локальными полями на опухолевый очаг при разовой дозе 2 Гр до суммарной дозы 10 Гр. При проведении облучения с целью предотвращения или уменьшения отека головного мозга необходимо проводить дегидратационную терапию
После исчезновения всех проявлений заболевания (достижение полной ремиссии) и при завершении основного индукционного лечения рекомендовано проведение еще 1-2 курсов однотипной профилактической химиотерапии.
Кроме того, существуют и другие подходы к лечению ХК. В зависимости от агрессивности течения заболевания выделено два варианта течения:
I вариант (IB) ХК без метастазов – лечение начинают с монохимиотерапии (МХТ) (Актиномицин Д), контроль ХГ. При неэффективности МХТ, применяют ПХТ (МХТ, Акт Д, Cf), при отсутствии эффекта - операция – экстирпация матки с (или без) придатками.
II вариант ХК с метастазами (гематогенно – легкие, влагалище, печень, головной мозг).
с благоприятным прогнозом (0-1 степень риска): лечение начинают с МХТ, при отсутствии эффекта – ПХТ - операция.
с неблагоприятным прогнозом (2-3 степень риска): лечение начинают с ПХТ, при отсутствии эффекта – операция.
1. Схемы для больных, относящихся к группе низкого риска (0-1 фактор)
MX/FA.
Метотрексат, 50 мг (или 1 мг/кг, но максимальная доза не более 70 мг), в/м, 4 раза через каждые 48 ч.
Фолиевая кислота, 6 мг, через 30 ч после каждой инъекции метот-рексата или его приема per os.
Курсы повторяются с недельным интервалом, т. е. на 1-й, 14-й, 28-й
день и т. д.
Дактиномицин 0,5 мг (или 12 мкг/кг), в/в, ежедневно в течение 5 дней.
2. Схемы для больных, относящихся к группе высокого риска (2 и более факторов).
СНАМОСА.
1-й день: гидроксикарбамид, 0,5 г-
2-й день: 10 ч — винкристин, 1,0 мг/м2- 15 ч — метотрексат, 100 мг/м2, в/в одномоментно- метотрексат, 200 мг/м2, 12-часовое капельное вливание-
3-й день: 15 ч — фолиевая кислота, 15 мг, в/м или per os-
4-й день: 08 ч — фолиевая кислота, 15 мг, в/м или per os- 10 ч — циклофосфамид, 600 мг/м2- дактиномицин, 0,5 мг- 15 ч — фолиевая кислота, 15 мг, в/м или per os-
5-й день: 08 ч — фолиевая кислота, 15 мг, в/м или per os- 10 ч — дактиномицин, 0,5 мг-
6-й день: 10 ч — дактиномицин, 0,5 мг-
7-й и 8-й день: без лечения-
9-й день: доксорубицин, 30 мг/м2, в/в, циклофосфамид, 400 мг/м2.
Интервалы между окончанием одного курса и началом следующего, как правило, составляют 10-15 дней.
ЕМА
Эта схема состоит из двух курсов. Первый курс (ЕМА) проводится в 1-й и 2-й дни. Второй курс — на 8-й день. Первый курс желательно проводить в стационаре, второй курс госпитализации не требует.
1-й день: этопозид, 100 мг/м2, в/в в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, капельно- дактиномицин, 0,5 мг, в/в одномоментно- метотрексат, 100 мг/м2, в/в одномоментно- метотрексат, 200 мг/м2, в/в капельно через 12 ч-
2-й день: этопозид, 100 мг/м2, в/в в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида, капельно в течение 30 мин- дактиномицин, 0,5 мг, в/в одномоментно- фолиевая кислота, 15 мг, в/м или per os 4 раза через каждые 12 ч спустя 24 ч после введения метотрексата 8-й день: винкристин, 1 мг/м2, в/в одномоментно, циклофосфамид, 600 мг/м2, в/м в изотоническом растворе натрия хлорида.
Эти курсы можно назначать в 1-й, 2-й, 8-й, 15-й, 16-й, 22-й дни и т. д.- без особых причин интервалы между курсами увеличивать не следует.
CV, MX/FA, цисплатин (ОМР).
При проведении данной схемы необходим тщательный контроль за массой тела больной и содержанием жидкости в организме.
1-й день: винкристин, 1 мг/м2, в/в- спустя 5 ч: метотрексат, 300 мг/м2, в/в капельно в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 12 ч-
2-й день: фолиевая кислота, 18 мг, в/м или per os через 24, 48 и 72 ч после начала капельного введения метотрексата-
3-й день: 1 л изотонического раствора натрия хлорида + 1 л 5% раствора декстрозы за 12 ч-
4-й день: цисплатин 120 мг/м2, в/в с маннитом 12,5 г, в/в, затем маннит 6 раз по 10 г каждый час и каждый час 1 л изотонического раствора натрия хлорида (+ 1 г КС1), чередуя с 5% раствором декстрозы (+1 г КС1), всего Зге магния сульфатом.
Интервал между курсами составляет обычно 10—14 дней.
width="650" height="356"/>
Видео: Образование яичка № 4
Поделиться в соцсетях:
Похожие
