Повреждения и инородные тела пищевода

Видео: П14 Эндоскопическое удаление опасного инородного тела пищевода и желудка Миронов А В

Повреждения пищевода бывают наружные и внутренние.

К наружным, более редким, относятся прорыв в пищевод абсцессов лимфатических узлов, прорастание в него опухоли. Военные травмы и резаные раны пищевода возможны в сочетании с повреждением глотки и трахеи. Внутренние повреждения — все случаи повреждения слизистой оболочки или всей стенки пищевода инородными телами, химическими агентами, при медицинских манипуляциях и т.д. Наружные травмы встречаются значительно реже внутренних.

Комбинированные ранения шейного отдела пищевода опасны из-за сочетанного повреждения крупных кровеносных сосудов, нервных стволов, позвоночника, дыхательного пути. Лишь при отсутствии таких сочетающихся поражений раненый не умирает в момент травмы. Симптоматика проникающего ранения пищевода часто бедна. Нарушение проведения пищи и боль при глотании отмечаются при ранении входа в пищевод- эти симптомы менее выражены при повреждении более низких его отделов. Наличие таких признаков наряду с изучением направления и глубины раневого канала позволяют заподозрить и обнаружить повреждение стенки пищевода. Сообщение дефекта стенки пищевода с раной часто выявляют после проглатывания больным стерильной окрашенной жидкости (растворы фурацилина, лактата этакридина и т.д.). Однако если дефект в пищеводе не зияет или смещен по отношению к раневому каналу, то проглоченная жидкость может не вытекать в рану. Если не было ранения и кровотечения в области верхних дыхательных путей, рвота с кровью указывает на ранение пищевода. При рентгенологическом исследовании ранение пищевода подтверждает наличие воздуха или контрастного вещества (йодолипол) в околопищеводном пространстве. Ранение пищевода часто сопровождается глубокими болями над яремной вырезкой, иррадиирующими за грудину и в спину.

Л е ч е н и е . Прежде всего следует исключить проглатывание пищи и слюны. Назначают массивные дозы антибиотиков, а также внутривенное вливание раствора глюкозы (с соответствующим добавлением инсулина), витаминов, солевых и белковых растворов, производят систематический туалет полости рта, парентеральное и ректальное введение жидкости и питания. Ревизию раны при необходимости производят обычно подходом через боковую фаринготомию. Резиновую трубку в пищевод через естественные пути вводят через несколько дней после травмы под контролем эзофагоскопии. За это время произойдет инфильтративное и отечное утолщение краев раны, что значительно уменьшает возможность инфицирования ее из пищевода, удаляют зонд через 2 нед и назначают негрубую пищу. В случае появления признаков рубцового сужения пищевода следует систематически производить бужирование. Лечение проводят совместно с хирургами.

Наружные повреждения пищевода протекают обычно тяжелее внутренних. Это обусловлено тем, что при наружном ранении пищевода возможно попадание слюны, пищи, рвотных масс в окружающие пищевод ткани, т.е. в средостение. Присоединение вторичной инфекции вызывает обширный воспалительный процесс, который поражает органы грудной полости и часто приводит к смерти. Имеющееся при наружной травме кровотечение усугубляет общее состояние больного. При распадающейся опухоли может возникнуть смертельное аррозивное кровотечение.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а зависит от характера наружного повреждения. При ранениях шеи вблизи пищевода без повреждения слизистой оболочки симптоматика поражения пищевода в остром периоде может отсутствовать, как и при колотых ранах пищевода, поскольку края отверстия в слизистой оболочке могут быстро склеиваться. Лишь в течение нескольких дней формирование воспалительного очага проявится такими местными симптомами, как боль при глотании, затруднение или невозможность прохождения пищи, появление в ране слюны и пищевых масс. Слюнотечение и появление пищевых масс в ране при наличии травмы шеи ниже уровня перстневидного хряща — достоверный признак ранения пищевода. Кроме того, во всех случаях подобной патологии бывает дисфагия.

Д и а г н о с т и к а при наличии перечисленной выше симптоматики не представляет затруднений. Непременными исследованиями, подтверждающими проникающую травму пищевода, являются рентгеноскопия и контрастная рентгенография с йодолиполом. Определенную роль играет эзофагоскопия, так как при осмотре через эзофагоскопическую трубку в каждом конкретном случае можно оценить характер местного воспалительного процесса, а при необходимости — отсосать содержимое и обработать раневую поверхность лекарственными веществами.

Л е ч е н и е, как правило, включает оперативное вмешательство: первичную хирургическую обработку, ушивание раны, введение дляпитания носопищеводного зонда, а также антибактериальное и общее противовоспалительное лечение, в которое входят массивные дозы антибиотиков, сульфаниламидов, введение в организм гипосенсибилизирующих средств, жидкостей и т.д. Терапию проводят при периодическом рентгенологическом и эзофагоскопическом контроле, что позволяет определить не только размер и форму травмы, но и динамику процесса.

П р о г н о з при наружных повреждениях пищевода тяжелый, однако небезнадежный- ухудшается при инфицировании средостения.

Наиболее частыми причинами внутренних повреждений пищевода являются травмы инородными телами и химические ожоги.

Инородные тела попадают в пищевод чаще всего с проглатываемой пищей. Это могут быть рыбьи и мясные кости, зубные протезы, кусочки стекла, монеты и т.д. Чаще инородные тела пищевода встречаются у взрослых. В тех случаях, когда инородное тело внедряется в слизистую оболочку пищевода или травмирует ее, в месте травмы возникает воспаление — эзофагит или периэзофагит за счет присоединения вторичной инфекции. Иногда инородное тело, чаще кость, повреждает не только слизистую оболочку пищевода, но и мышечный слой, т.е. перфорирует стенку пищевода. В этом случае развивается тяжелое осложнение — медиастинит. Если же инородное тело имеет гладкие края, оно может пройти в нижележащие отделы пищеварительного тракта, не нанеся травмы пищеводу, или остановиться, чаще в местах сужений пищевода.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Жалобы больного зависят от характера инородного тела и травмы, от длительности заболевания и места повреждения пищевода. Нередко при инородном теле возникают боль при движении головы и шеи, ломота и жжение за грудиной, боль при проглатывании пищи или слюны, иррадиирующая в спину, и т.д. Общая реакция организма (повышение температуры, изменение крови и мочи) обычно не выражена в первый период заболевания.

Д и а г н о с т и к а основывается на данных анамнеза, непрямой гипофарингоскопии и рентгенографии пищевода, включая контрастную. Последнему методу должно придаваться особое значение, так как он позволяет не только выяснить характер инородного тела, но и уточнить его локализацию, выявить осложнения. Вместе с тем, если рентгенологически инородное тело не определяется, то эзофагоскопия или осмотр с помощью гибкого фиброскопа (волоконная оптика) в этом случае решает вопрос о характере патологии или ее отсутствии- с ее помощью производят лечебные манипуляции в пищеводе.

Л е ч е н и е . Инородные тела пищевода удаляют с помощью эзофагоскопии при рентгенологическом контроле до и после вмешательства. Детям эзофагоскопию производят под интубационным эндотрахеальным наркозом. Взрослым она может быть осуществлена под местной анестезией с помощью бронхоэзофагоскопа Брюнингса или Мезрина. В тех случаях, когда эзофагоскопия под местной анестезией по тем или иным причинам затруднена, ее производят под эндотрахеальным наркозом. Проталкивание вслепую инородных тел пищевода в желудок недопустимо- это относится и к заглатыванию корок для проталкивания инородных тел.

После удаления инородного тела при наличии травмы слизистой оболочки назначают мягкую пищу, проводят противовоспалительную и гипосенсибилизирующую терапию. Если имеется перфорация стенки пищевода или подозрение на нее, полностью исключают питание через рот, назначают антибактериальное и общее противовоспалительное лечение, питание больного производят ректальным путем и парентерально. Лечение такого больного находится в компетенции торакальных хирургов.

П р о г н о з при отсутствии осложнений благоприятный.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!