Клинический пример

Видео: Акустико мнестическая афазия Клинический пример

Женщина в возрасте 47 лет жалуется на кожный зуд в течение последних 2 нед. Других жалоб нет, у нее нормальный аппетит, уменьшения массы тела не отмечается. Больная отрицает наличие эпизодических болей в животе, тошноты и рвоты. В возрасте 14 лет она перенесла аппендэктомию. За 2 мес до появления данных жалоб приняла курс триметоприма-сульфаметоксазола по поводу инфекции мочевыводящего тракта. В семейном анамнезе отсутствуют указания на болезни печени. Пациентка не болела гепатитом, ей не вводились внутривенно лекарства, не проводили гемотрансфузии, не делались акупунктура и татуировки. Но больная длительное время была донором и последний раз сдавала кровь примерно 6 мес назад.



Теперь подробнее рассмотрим жалобы больной. Генерализованный зуд — это симптом, который может встречаться при различных заболеваниях, включая сахарный диабет, холестатические болезни печени, заболевания щитовидной железы, уремию, истинную полицитемию, лимфому Ходжкина. Зуд при холестазе очень раздражает больных. Его природа до конца неизвестна, и он плохо поддается симптоматической терапии. Принимая во внимание то, что зуд при холестазе вторичен, необходимо искать причину данного явления. Отсутствие болей в животе, тошноты, рвоты делает диагноз холедохолитиаза маловероятным, а отсутствие снижения массы тела, анорексии уменьшает возможность того, что причиной холестаза является обструкция желчных путей в результате экстрапеченочного неопластического процесса. В анамнезе нет указаний на хирургические манипуляции на билиарной системе, которые могли бы способствовать билиарным стриктурам. Холестаз, индуцированный на фоне приема триметоприм-сульфаметаксозола — хорошо известное явление, но в данном случае нет временной связи между приемом препарата и появлением симптомов заболевания. Отсутствие наследственной предрасположенности к заболеваниям печени является важной деталью для пациентов, имеющих клинико-лабораторные симптомы поражения печени. То, что больная не контактировала с больными гепатитом и являлась донором, делает диагноз хронического гепатита маловероятным.

При объективном обследовании выявляются небольшая иктеричность склер, расчесы на ногах, руках, спине и груди. Лимфатические узлы не увеличены. Аускультативная картина легких без патологических изменений. Тоны сердца не изменены, шумов нет. При пальпации живота печень выступает из-под края правой реберной дуги на 8 см, край мягкий. Пальпируется нижний полюс селезенки в левой латеральной позиции. Живот мягкий, безболезненный. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Реакция Грегерсена слегка положительна. Периферические отеки отсутствуют.

Объективное исследование позволяет выявить некоторые стигматы, характерные для хронической патологии печени (ангиомы типа "паучков", пальмарная эритема, увеличение паращитовидных желез, контрактура Дюпюитрена, у мужчин — тестикулярная атрофия, гинекомастия), гепатоспленомегалию, увеличение объема желчного пузыря, напряженность живота. Степень гепатомегалии может сильно варьировать при любых формах гепатобилиарной патологии, а увеличение печени более чем на 15 см часто ассоциируется с сердечной недостаточностью или с возможными неопластическими инфильтративными процессами (амилоидоз, миелопролиферативные заболевания, стеатоз печени, болезни накопления с нарушением обмена гликогена или липидов). Спленомегалия у больного с поражением печени может быть обусловлена проявлениями портальной гипертензии. Желтуха с характерной желтой пигментацией кожи, слизистых оболочек и склер обычно развивается при повышении уровня билирубина более 30 мг/л. Для выявления желтухи больного лучше осматривать при дневном свете.

Данные лабораторного обследования больной: общий белок — 85 г/л- альбумин — 37 г/л- АсАТ — 212 МЕ/л- АлАТ — 184 МЕ/л- ЛДГ — 199 МЕ/л- щелочная фосфатаза — 833 МЕ/л- общий билирубин — 38 мг/л- холестерин — 2.6 г/л- лейкоциты крови — 3.2•103 мм3- гемоглобин — 121 г/л- гематокрит — 35.2 %- тромбоциты — 128•103 мм3- протромбиновое время — 12.8 с.

Диспропорциональное увеличение щелочной фосфатазы по сравнению с увеличением уровня трансаминаз свидетельствует о холестатическом поражении печени. Повышение содержания холестерина и незначительное увеличение протромбинового времени может возникать вторично при холестазиндуцированием нарушении выделения холестерина в желчь и нарушении всасывания жирорастворимого витамина К. Небольшая панцитопения может быть отражением гиперспленизма.

Абдоминальная ультрасонография не выявила изменений размеров печени и внутри- или внепеченочной дилатации желчных путей. Общий желчный проток в диаметре 0.5 см, в желчном пузыре определяются конкременты. Обнаружена небольшая спленомегалия. Поджелудочная железа и почки в норме.

В случае подозрения на внепеченочную обструкцию желчных путей УЗИ должно быть первостепенным диагностическим тестом для большинства больных с признаками холестатической желтухи. Отсутствие расширения желчных путей уменьшает вероятность обструкции, но часто перемежающаяся или частичная обструкция общего желчного протока конкрементами не дает яркой картины дилатации протоков. Даже высокая степень обструкции часто не приводит к дилатации протоков, особенно при острой форме обструкции.

Ночью больная проснулась в 2 ч от сильной боли в правом подреберье и тошноты. Боль была настолько сильной, что больная приняла вынужденную позу. Данные объективного обследования: у больной незначительно повышена температура (37.8°С), живот сильно напряжен в правом подреберье, положительный симптом Мерфи. Данные лабораторного обследования: АсАТ — 350 МЕ/л, АлАТ — 265 МЕ/л, щелочная фосфатаза — 1033 МЕ/л, билирубин — 54 г/л, лейкоциты — 12.5•103 мм3, Hb — 128 г/л, гематокрит — 37.1 %. В связи с подозрением на холестаз выполнено УЗИ, при котором определен диаметр общего желчного протока (1.5 см). Дистальный проток и головка поджелудочной железы не визуализированы из-за скопления в кишечнике газов.

Больные с желчной коликой склонны принимать вынужденную позу. Положительный симптом Мерфи, ограничение дыхательных движений при глубокой пальпации правого верхнего квадранта живота дают основание подозревать у больной острый холецистит. При острой билиарной обструкции уровень трансаминаз может достигать высоких значений, характерных для острого гепатоцеллюлярного повреждения. Даже при отсутствии газов в кишечнике ультрасонография позволяет выявить камни в общем желчном протоке только в одной трети случаев.

Больной назначена антибиотикотерапия препаратами широкого спектра для коррекции предполагаемого восходящего холангита, после чего была выполнена экстренная ретроградная холецистопанкреатография, в результате которой были выявлены в общем желчном протоке два камня размерами 0.8 и 1 см и расширение протока до 1.8 см. Была проведена сфинктеротомия с извлечением из протока камней, и в этот же день выполнена лапароскопическая холецистэктомия. В процессе операции обнаружено, что печень небольших размеров, темно-зеленоватого цвета, с многочисленными узелками. Была выполнена биопсия печени, которая выявила инфильтрацию портальных трактов лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами, гистиоцитами, поражение желчных капилляров и диффузно рассеянными гранулемами. Выявлен выраженный фиброз портальных трактов, свойственный цирротическим изменениям.

Таким образом, у больной с острой билиарной обструкцией на фоне холедохолитиаза диагностирована хроническая патология печени, в частности первичный билиарный цирроз. Лабораторное подтверждение этого диагноза завершилось определением титра антимитохондриальных антител, который составил 1 :240.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!