Язвы на ногах при венозной недостаточности
 |
| Язва нижней конечности при венозной недостаточности. Кожа диффузно красная, утолщенная, присутствует фиброз. Изъязвление происходит при малейшей травме. |
Венозные язвы оказывают большое влияние на производительность труда и качество жизни. Хроническая незаживающая язва при венозной недостаточности типично располагается на медиальной лодыжке и ассоциируется с хронической венозной недостаточностью у пациента.
Язвы на ногах при венозной недостаточности часто встречаются у людей среднего и пожилого возраста. У 20% пациентов изъязвление развивается к 40 годам, у 13% - к 30. Язвы чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Язва часто образуется внезапно, обычно после незначительной травмы.
Важными факторами риска являются также предыдущие травмы ног, флебит, ожирение и тромбоз глубоких вен.
Сильная боль может указывать на другие патологические состояния (например, инфекцию или поражение артерий). Заживление происходит медленно, оно занимает недели и месяцы даже при соответствующем уходе. Язвы при венозной недостаточности могут быть хронической рецидивирующей проблемой, длящейся всю жизнь. Язвы могут быть бессимптомными или слегка болезненными, сильную боль они обычно не вызывают.
Клиническая картина язвы на ноге
Язвы на ногах типично расположены в области медиальной лодыжки. Они плоской формы и имеют четкие или слегка покатые края. Как правило, они неглубокие и покрыты грануляционной тканью. Отеки, обычно с углублениями, типичны, они обычно уменьшаются ночью при возвышенном положении ног. Хронический отек, травма, инфекция и воспаление приводят к фиброзу подкожной ткани там, где кожа имеет не рыхлую, а твердую "деревянную" поверхность. Наконец происходит потеря подкожной ткани, и окружность нижней трети голени уменьшается.
Пациенты жалуются на боль и отечность в ногах- боль увеличивается в положении стоя и уменьшается утром. Язвы могут быть бессимптомными или слегка болезненными- типично то, что они не вызывают сильной боли. Варикозное расширение вен часто сильно выражено.
У пациента может выявляться вторичный экзематозный дерматит (застойный дерматит). В результате хронического воспаления и выхода эритроцитов из сосудистого русла в коже голени откладывается гемосидерин, часто вызывая гиперпигментацию.
Язва остается небольшой, но может и быстро увеличиваться без какой-либо последующей травмы. После удаления корки и содержимого язвы открывается влажное основание с грануляционной тканью. Язвы замещаются атрофическими склеротическими рубцами цвета слоновой кости (белая атрофия).
Лабораторные исследования при язве на ноге
Дуплексное УЗИ с цветным картированием определяет наличие и источник несостоятельного венозного клапана- брахиальный индекс позволяет оценить сопутствующее заболевание периферических артерий.
Биопсия хронических очагов применяется для исключения онкологического заболевания (базально-клеточный или плоскоклеточный рак), а также для получения культуры ткани. Биопсия проводится, если рана персистирует более 3 мес.
Посевы на бактериальные культуры обычно не помогают, язвы часто колонизируются, но не инфицируются. Если подозревается инфекция, следует провести биопсию и определить тип и масштаб бактериального поражения ткани.
Дифференциальный диагноз при язве на ноге
Большинство язв на ногах вызваны заболеванием вен. Однако дифференциальный диагноз включает:
- артериальные язвы;
- нейропатические язвы (вторичные при диабете);
- инфекционные язвы;
- неопластические язвы;
- метаболические причины;
- гангренозную пиодермию;
- антифосфолипидный синдром и другие нарушения коагуляции;
- другие нарушения свертываемости крови.
Лечение язвы на ноге
Контроль за хронической венозной недостаточностью
Правильная компрессия ног может предупредить рецидивы и ухудшение течения заболевания. Приподнятое положение ног (выше уровня сердца) на 30 мин 3-4 раза днем и ночью. Компрессии достигают, применяя компрессионные повязки, эластичные чулки или наружные пневматические компрессионные устройства. Многослойные компрессионные повязки создают условия для более быстрого заживления, чем однослойные.
Повязка, пропитанная окисью цинка также эффективен. Эту повязку нужно применять и сменять еженедельно, пока язва не разрешится.
Рутинное применение системных антибиотиков не увеличивает скорости заживления. Топические стероиды групп II-V применяются (7-14 дней) при застойном дерматите. Сильные увлажнители защищают кожу и помогают разрешению дерматита.
Следует избегать применения антибиотиков, содержащих неомицин, который может сенсибилизировать кожу. Другими распространенными контактными аллергенами являются консерванты в увлажняющих лосьонах, гидрокортизон и бацитрацин. По мере возможности их также следует избегать.
Пентоксифиллин ("Трентал") по 400 мг 3 раза в день увеличивает фибринолитическую активность и может уменьшить липодерматосклероз.
Терапия язвы
Корочки и экссудат очищают хирургически или механически. Протеолитические ферменты приносят мало пользы при санации раны. Применение окклюзионной пленки способствует быстрому заживлению, подавляя образование корок и увеличивая эпидермальную миграцию. Гель с метронидазолом наносят на рану перед наложением повязки, это помогает уменьшить неприятный запах.
Видео: Варикоз Вен На Ногах Лечение Таблетки [Препараты При Варикозе Вен Ног]
В настоящее время имеются различные синтетические повязки. Эффективны и гидроколлоидные повязки, они удобны для применения на начальной стадии лечения. Если заживление идет медленно, следует сменить тип повязки.
Экссудативные и сочащиеся язвы лечат, применяя абсорбирующие повязки с альгинатом кальция.
Убрать корки с глубоких язв и способствовать гранулированию ткани помогают влажные повязки с физиологическим раствором, которые часто сменяют.
Следует обратить внимание на признаки недостаточного питания (например, низкий уровень белка в крови) и откорректировать его.
Видео: Варикозная болезнь АнгиоЛайф
Прием 300 мг аспирина в день может ускорить заживление. Можно назначить витамины и минеральные добавки. Сюда относятся аскорбиновая кислота, сульфат цинка и витамин Е.
В трудных случаях можно обратиться к трансплантации кожи, она проходит наиболее успешно, когда проводится на грануляционную ткань, свободную от экссудата, и когда отек находится под контролем. Имеются искусственные эквиваленты кожной ткани (например, "Apligraft", "Dermagraft", "Graftskin"), Их можно применить в случае торпидных язв.
Станозолол обладает фибринолитической активностью и может оказывать эффект, уменьшая боль и уплотнение при липодермосклерозе, но не влияет на скорость заживления раны.
Не жалейте усилий для соблюдения всех мероприятий по компрессии, таких как ежедневное ношение эластичных чулок. Хотя вначале это может показаться трудным, облегчение при постоянном их применении часто настолько велико, что пациент уже не может без них обойтись. Эти чулки способствуют быстрому заживлению язвы и резко снижают число рецидивов.
Возвышенное положение ног - важное мероприятие. Пациенту, которому приходится проводить целый день на ногах, трудно вылечить язву. Для выздоровления может потребоваться отпуск.
Т.П.Xэбиф
