Хроническая венозная недостаточность

Видео: Хроническая венозная недостаточность

Хроническая венозная недостаточность развивается при нарушении венозного оттока и повышении давления внутри капилляров. В результате нога отекает, возникают варикозная экзема, гиперпигментация, трофические язвы, склероз кожи и подкожной клетчатки.

Эпидемиология и этиология

Пол

Варикозное расширение вен: женщины болеют в 3 раза чаще.

Возраст

Варикозное расширение вен: чаще всего начинается в 30—40 лет.

Этиология

Основные причины хронической венозной недостаточности — варикозное расширение вен и посттромбофлебитический синдром. В развитии варикозного расширения вен главную роль играет наследственная слабость соединительной ткани.

Провоцирующие факторы

Варикозное расширение вен: беременность, увеличение ОЦК, увеличение сердечного выброса, повышение давления в нижней полой вене, действие прогестерона на гладкую мускулатуру венозной стенки.

Анамнез

Перенесенный тромбоз глубоких вен ног. Факторы риска тромбоза глубоких вен: дородовой и послеродовой периоды, травмы ног, операции на органах малого таза, тяжелая болезнь и длительный постельный режим.

Жалобы

Тяжесть и ноющие боли в ногах, которые усиливаются в положении стоя и уменьшаются при ходьбе. Склероз кожи и подкожной клетчатки ограничивает движения в голеностопном суставе и вызывает боль. Отек голени и стопы нарастает после длительного пребывания на ногах и в жаркую погоду. К концу дня обувь становится тесной. Судороги икроножных мышц по ночам. На травмированных участках развивается белая атрофия кожи.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

• Варикозное расширение вен. Расширенные и извитые поверхностные вены ног с несостоятельными клапанами- особенно хорошо видны в положении стоя (рис. 17-5). Проба Тренделенбурга выявляет несостоятельность клапанов большой подкожной вены: после снятия жгута, наложенного на середину бедра, варикозные вены быстро заполняются сверху вниз.

• Отек. Появляется после длительного пребывания на ногах, к утру исчезает или уменьшается.

• Гиперпигментация. Точечные пятна — кровоизлияния различной давности.

• Варикозная экзема. На лодыжках и нижней части голеней (рис. 17-6). При аутосенсибилизации варикозная экзема может распространиться на другие участки тела. Ее нужно отличать от аллергического контактного дерматита (реакции на местное медикаментозное лечение).

• Белая атрофия кожи. Бляшки цвета слоновой кости (рис. 17-7) на лодыжках и стопах, испещренные красными точками — телеангиэктазиями и петехиями. Бляшки окружены венчиком гиперпигментации (отложения гемосидерина).

• Варикозные язвы. Появляются у 30% больных- могут быть крупными (поверхностными или глубокими, рис. 17-9) или мелкими и очень болезненными (на участках белой атрофии кожи).

• Склероз кожи и подкожной клетчатки. Воспаление, уплотнение и гиперпигментация кожи нижней трети голени. Из-за отека выше и ниже зоны склероза нога напоминает бутылку от шампанского или ножку рояля (симптом бутылочных ног, см. рис. 17-8). На склерозированных участках могут появиться бородавчатые разрастания эпидермиса — это состояние известно как бородавчатая форма слоновости (elephantiasis nostras verrucosa).

Цвет. Обусловлен выходом эритроцитов из сосудистого русла. Сначала красный, затем бурый и коричневый (гемосидерин). Послевоспалительная гиперпигментация (меланин), особенно у темнокожих. Локализация. Отек: тыльная поверхность стоп, лодыжки и голени. Гиперпигментация: над варикозными венами, на лодыжках, кольцом охватывает голени.

Рисунок 17-5.

Варикозное расширение вен

Видео: Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей симптомы лечение. Как лечить варикоз вен

. Варикозные вены образуют на медиальной поверхности бедра и голени конгломерат, напоминающий кору головного мозга

Другие органы

Пальпируют пульс на периферических артериях, поскольку хроническая венозная недостаточность нередко сочетается с артериальной недостаточностью.

Дифференциальный диагноз

Варикозное расширение вен Посттромбофлебитический синдром, синдромы Клиппеля—Треноне и Паркса Вебера (врожденные артериовенозные свищи). Тромбоз глубоких вен

Тромбофлебит поверхностных вен, травма мышц, гематома. Отек

Правожелудочковая недостаточность, гипоальбуминемия, саркома Капоши, диффузный токсический зоб (претибиальная микседема), сдавление подвздошных вен. Гиперпигментация

Болезнь Шамберга, лекарственная токсидермия (миноциклин). Варикозная экзема

Монетовидная экзема, диффузный нейродермит, сухая экзема, простой и аллергический контактные дерматиты. Язва на ноге См. с. 494 и 993-994.

Дополнительные исследования

Посев

Позволяет исключить вторичные бактериальные инфекции.

Допплеровское исследование

Проводят для оценки артериального кровотока у больных с ослабленным пульсом на периферических артериях.

Флебография

Рентгеноконтрастное средство вводят непосредственно в варикозную вену, что позволяет выявить несостоятельность клапанов. Исследование особенно ценно при рецидивах варикозного расширения вен после операций.

Дуплексное УЗИ с цветным картированием

Позволяет выявить вены с несостоятельными клапанами и тромбы.

Артериография

Позволяет исключить артериальную недостаточность.

Рентгенография

У10% больных с хронической венозной недостаточностью выявляют обызвествление подкожной клетчатки. Поражение костей: периостит в проекции язвы, остеопороз из-за неполной нагрузки на больную ногу, остеомиелит, фиброзный анкилоз голеностопного сустава.

Проба Тренделенбурга

В положении лежа больной поднимает ногу. После спадения вен на бедро накладывают жгут. Затем больной встает, и жгут снимают. Быстрое заполнение поверхностных вен сверху вниз означает несостоятельность венозных клапанов или их отсутствие.

Патоморфология кожи

На ранних стадиях: расширение венул и лимфатических сосудов, межклеточный отек, набухание и разволокнение коллагеновых волокон. Впоследствии: стаз, расширение и полнокровие капилляров, образование из них клубочков, извитость венул, отложение фибрина. Набухание эндотелиальных клеток, возможно, из-за тромбоза вен. Пролиферация эндотелия, как при саркоме Капоши. Для всех стадий характерен выход эритроцитов из сосудистого русла. Гемосидерин, образующийся при их распаде, поглощают макрофаги. Лимфатические сосуды замурованы в склерозированной подкожной клетчатке. Возможно обызвествление подкожной клетчатки и соединительной ткани. Дифференциальный диагноз должен включать саркому Капоши и кальцифилаксию.

Диагноз

Анамнез, клиническая картина и допплеровское исследование.

Патогенез

При повреждении клапанов глубоких вен голени нарушается функция мышечно-ве-нозной помпы и возникает ретроградный ток крови. Повреждение прободающих вен, которые соединяют поверхностные вены с глубокими, усугубляет венозную недостаточность. Из-за отложений фибрина в периваскулярном пространстве и угнетения тканевого фибринолиза развиваются склероз и облитерация лимфатических и мелких кровеносных сосудов. Периваскулярный фиброз нарушает доставку питательных веществ к эпидермису, что приводит к образованию трофических язв.

Рисунок 17-6.

Варикозная экзема

Видео: Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. Биокоррекция DNACLUB

. Над варикозным узлом чуть выше медиальной лодыжки — эритема, шелушение, зуд. Это излюбленная локализация варикозной экземы

Рисунок 17-7.

Белая атрофия кожи

. Участок кожи цвета слоновой кости испещрен телеангиэктазиями. У больного — хроническая венозная недостаточность, другие симптомы которой хорошо видны на рис. 17-8

Течение и прогноз

Через 10—20 лет после тромбоза глубоких вен у большинства больных развивается склероз кожи и подкожной клетчатки- у некоторых из них возникают язвы.

Лечение

Белая атрофия кожи

Главное — не травмировать пораженные участки. При болях вводят триамцинолон в очаги поражения.

Варикозное расширение вен Склеротерапия. В варикозные узлы вводят склерозирующее средство (например, тет-радецилсульфат натрия) и на 3 нед накладывают давящую повязку. Показания: мелкие варикозные вены при состоятельном клапанном аппарате большой подкожной вены- вновь появившиеся варикозные узлы после хирургического лечения. В течение 5 лет у многих больных наступает рецидив. Хирургическое лечение. Перевязка несостоятельных прободающих вен и удаление большой и малой подкожных вен. Неперевязан-ные прободающие вены — основная причина рецидивов- поэтому перед операцией отмечают на коже проекции всех прободающих вен. При сочетании венозной и артериальной недостаточности показаны баллонная ангиопластика или шунтирование пораженной артерии.

Видео: Хроническая венозная недостаточность

Рисунок 17-8.

Хроническая венозная недостаточность: склероз кожи и подкожной клетчатки

. Склерозированная кожа над лодыжками и отечные икры придают ногам форму бутылок из-под шампанского или ножек рояля (симптом бутылочных ног). Над правой медиальной лодыжкой — язва и очаг белой атрофии кожи (крупным планом представлен на рис. 17-7). В анамнезе — тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии и перевязка нижней полой вены<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!