Лечение недержания мочи
Лечение недержания мочи при напряжении заключается в выполнении следующих советов врача и специальных упражнений, медикаментозном и хирургическом лечении. Больной прежде всего необходимо объяснить медицинские и социальные аспекты ее заболевания. И врач и больная должны четко представлять себе, что это довольно обычное явление у многих даже здоровых женщин, оно может наблюдаться эпидозически и рецидивировать, и что это нарушение причиняет определенные неприятности и имеет социальные аспекты, а вовсе не создает непосредственной угрозы для жизни больной.
Прежде, чем производить любую коррегирующую хирургическую операцию, необходимо иметь точное представление о функции мочевого пузыря и верный диагноз, чтобы уже первая операция сразу же разрешила все проблемы.
Первым мероприятием при лечении недержания мочи при напряжении является консультация врача. Врач и больная должны совместно активно работать, чтобы определить выраженность симптомов и адекватность таких простых терапевтических мер, как предупредительное опорожнение мочевого пузыря в часы наибольшего риска возникновения недержания мочи при напряжении.
Некоторые урофлоуметрические исследования показали, что у 30-50% женщин, не имеющих, симптомов заболевания, отсутствует нормальное мочеиспускание. Следовательно, обучение поддержанию хорошего состояния мочевого пузыря может снизить выраженность симптомов и принести облегчение многим больным, а также улучшить состояние мочевых путей за счет предупреждения накопления остаточной мочи и дополнительных нарушений функции поддерживающего аппарата.
Упражнения для лечения недержания мочи при напряжении
Многие женщины, страдающие недержанием мочи при напряжении, пользуются специальными упражнениями. Наилучшие результаты в этих случаях были получены при интенсивном обучении больных регистрации их достижений с помощью инструментальных измерений. Объективная регистрация показала, что внутриуретральное давление может значительна повышаться при произвольном сокращении мышц тазового дна.
Хотя упражнения Кегеля могут уменьшить симптоматику, они не являются полноценным лечением, поскольку мышцы тазового дна, управляемые произвольно, находятся далеко от сфинктера мочевого пузыря, и моча, попадающая в верхнюю часть уретры, может вызвать рефлекторное сокращение детрузора (крестцовый рефлекс). Помимо этого часто напряжение возникает тогда, когда больная не успевает к нему приготовиться, сократив мышцы тазового дна, например при неожиданном кашле, чиханьи или смехе.
Медикаментозное лечение недержания мочи при напряжении
Лечение недержания мочи при напряжении может быть медикаментозным. Существенным моментом является адекватная эстрогенизация тканей области влагалища и уретры. В нескольких исследованиях было показано, что назначение эстрогенов женщинам после менопаузы приводит к повышению внутриуретрального давления.
Это происходит в результате увеличения эластичности и толщины слизистой оболочки уретры, повышения тонуса гладких мышц в области шейки мочевого пузыря и (как показали лабораторные исследования) чувствительности мышц уретры. Соответствующий эстрогенный эффект можно получить с помощью смазывания преддверия и передней стенки влагалища несколько раз в неделю кремом, содержащим эстрогены.
Альфа-адренергические стимуляторы и парасимпатолитические препараты могут оказывать прямое воздействие, повышая давление в уретре и уменьшая выраженность недержания мочи. С другой стороны, некоторые препараты, также воздействующие на вегетативную нервную систему, например антигипертензивные, жаропонижающие и психотропные вещества, могут значительно снижать "порог удержания" мочи.
Хирургическое лечение недержания мочи при напряжении
Выявленные, исследованные и подтвержденные анатомические изменения, являющиеся причиной возникновения недержания мочи при напряжении, могут быть хирургически скорригированы несколькими способами. Хирургический подход должен быть строго индивидуальным в каждом конкретном случае.
Передняя кольпорафия (пластика передней стенки влагалища) и ее многочисленные модификации во многих случаях бывают эффективны. Уретру и шейку мочевого пузыря отделяют от стенки влагалища, затем мобилизуют и укорачивают лобково-уретральные связки, что укрепляет парауретральные ткани, участвующие в функциональных механизмах сфинктера уретры.
Передняя надлобковая репарация (модификация репарации Перейры) заключается в поднятии шейки мочевого пузыря с помощью швов или фасциального лоскута, которые проводятся через разрез в стенке влагалища и канал, формируемый тупым путем с помощью металлического проводника, в надлобковый разрез.
При абдоминальной уретропексии (операция Маршалла - Марчетти - Кранца) шейка мочевого пузыря поднимается путем подшивания парауретральных тканей к надкостнице задней поверхности лобковых костей.
Подвешивающие операции обеспечивают поднятие шейки мочевого пузыря с помощью ремнеобразных фасциальных лоскутов, которые подшивают к передней брюшной стенке так, что они стягивают ткани и вызывают повышение парауретрального давления.
Для того чтобы точно определить местоположение перехода уретры в мочевой пузырь с целью правильного наложения поддерживающих швов, рекомендуется во время операции применять уретроскопию. После фиксации мочевого пузыря уретроскоп можно использовать для подтверждения того факта, что фиксирующие швы не прошли через стенку мочевого пузыря насквозь и его шейка действительно поднялась.
Идеальным было бы найти простой способ определения операции, дающий эффект. Хотя это, к сожалению, пока нельзя сделать, можно предположить 3 простых заключения.
- Пластика передней стенки влагалища может принести дополнительную пользу больным со значительным воронкообразным расширением шейки мочевого пузыря и выраженным недержанием мочи.
- Абдоминальная уретропексия с наложением постоянных швов дает лучшие отдаленные результаты во всех других неосложненных случаях и при повышенном внутрибрюшном давлении.
- Любые неудачи первой операции можно наилучшим образом исправить с помощью операции подвешивания шейки мочевого пузыря на фасциальных лоскутах, если она выполняется хирургом, имеющим специальную подготовку.
Хирургическое лечение недержания мочи при напряжении в 90% случаев дает хорошие результаты.
Часто репарацию мочевого пузыря производят во время других гинекологических операций. Это плохая практика, так как лучшая возможность для хирургической коррекции органов малого таза - это первая операция. Она должна быть детально продумана, действительно необходима и хорошо сделана.
Ведение больных, страдающих слабо выраженным недержанием мочи при напряжении или оперированных по этому поводу, включает обучение их самоконтролю, упражнениям для таза, а также адекватную эстрогенизацию поддерживающих тканей и срочное лечение инфекционных заболеваний мочевыводящих путей.
Д.P.Бoyллинг
