Поясничная боль и радикулопатия
Ключевые признаки• боль в пояснице очень распространена и в ?85% специфический диагноз поставить не удается
• первичная диагностика направлена на выявление т.н. сигнальных «красных флажков» (указаний на возможную серьезную патологию)- при их отсутствии проведение нейровизуализации и дальнейшего обследования пациента ? первых 4 нед после появления поясничных симптомов обычно является бесполезным
• облегчение боли чаще всего приносит использование безрецептных анальгетиков и/или мануальная терапия
• хотя могут потребоваться некоторые ограничения активности, сохранение постельного режима более 4 д скорее является вредным, чем полезным- следует стимулировать больного вернуться как можно скорее к трудовой деятельности или к нормальной обычной активности
• ?1 мес улучшение наступает у 89-90% пациентов вообще без всякого лечения
• в конце концов улучшение наступает у 80% пациентов с ишиасом независимо от консервативного или хирургического лечения
Поясничная боль (ПБ) очень распространена и является второй по частоте причиной, по которой люди вообще обращаются за медицинской помощью2. На ее долю приходится ?15% всех дней нетрудоспособности. Это наиболее частая причина нетрудоспособности лиц <45 лет3. Частота заболевания в течение жизни составляет 60-90%, а ежегодная частота – 5%4. Корешковые симптомы наблюдаются только у 1% пациентов. Выпадение грыжи поясничного диска встречается у 1-3%. Прогноз для большинства случаев ПБ благоприятный- улучшение обычно наступает на фоне min медицинского вмешательства или вообще самостоятельно.
Определения/классификации
Радикулопатия – нарушение функции нервного корешка (возможные жалобы и проявления: боль в зоне иннервации этого корешка, нарушение чувствительности по дерматомному типу, слабость мышц, иннервируемых этим нервным корешком и снижение рефлексов растяжения с одноименных мышц)
Механическая поясничная боль или т.н. «мышечно-скелетная» ПБ. Наиболее частая форма ПБ. Может быть в результате растяжения позвоночных мышц и/или связок, раздражения фасеточных суставов и т.д. При этом подразумевается отсутствие анатомических причин, которые могут быть установлены (напр., опухоль, грыжа диска и т.д.).
Поскольку существует разнобой в использовании различных терминов, описывающих ПБ (напр., спондилез, растяжение, мышечно-скелетная боль, миофасциальная боль и т.д.) Комитет Американского министерства здравоохранения по оздоровительной политике и исследованиям предложил классификацию острых болевых проблем, включающую 3 категории (приведена в табл. 11-1), основанную на данных анамнеза и клинического осмотра (см. Первичная оценка пациента с болью в спине ниже). Эта несложная классификация может быть основанием для дальнейшей диагностики, лечения, а иногда даже прогноза. Основной целью является выявление сигнальных «красных флажков», которые могут свидетельствовать о потенциальных серьезных процессах в позвоночнике или даже вне его (см. ниже).
Табл. 11-1.
Классификация проблем, связанных с болью в спине
Видео: ПОЗВОНОЧНИК. БОЛИ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА (Боли в пояснице, боли в спине)
Дифференциальный диагноз
ДД (см. Поясничная боль, с.870) во многом совпадает с таковым при миелопатии. В большинстве случаев (?85%) специфический диагноз поставить не удается5.
Курение и дегенеративные изменения позвоночника
Несколько эпидемиологических исследований показали, что частота ПБ, ишиаса и дегенеративных заболеваний позвоночника выше среди курящих, чем среди некурящих6. Курение также приводит к замедлению заживления ран и увеличивает риск развития псевдоартроза после операций спондилодеза, особенно в поясничном отделе6.
Первичная оценка пациента с болью в спине
Первоначальная оценка пациента строится на данных анамнеза и клинического осмотра, которые должны быть направлены на выявление возможных серьезных состояний: переломы, опухоли, инфекции или синдром конского хвоста (СКХ). Серьезные заболевания, проявляющие себя проблемами, связанными с поясницей, являются относительно редкими.
Анамнез
Было установлено, что следующая информация является полезной для выявления пациентов с серьезными проблемами, такими как злокачественные опухоли или инфекции1. Чувствительность и специфичность полученной информации представлена в табл. 11-2.
Табл. 11-2.
Чувствительность и специфичность данных анамнеза у пациентов с болью в пояснице1
1. возраст
2. наличие злокачественной опухоли в анамнеза (особенно опухолей, склонных к костному метастазированию: предстательной железы, молочной железы, почек, щитовидной железы, легких)
3. неожиданная потеря веса
4. угнетение иммунитета: стероидами, препаратами, используемыми при трансплантации органов, или в результате СПИДа
5. длительное использование стероидов
6. продолжительность жалоб
7. реакция на предшествующее лечение
8. более сильная боль в покое
9. указание на кожную инфекцию в анамнезе: особенно фурункул
10. злоупотребление в/в наркотиками
11. мочевая и другие инфекции
12. боль, отдающая в ногу ниже колена
13. стойкие онемение или слабость в ногах
14. указание на существенную травму. У молодых пациентов: дорожно-транспортное происшествие, падение с высоты, прямой удар в спину. У пожилых пациентов: падение, подъем тяжести или даже сильный кашель могут вызвать перелом, особенно при наличии остеопороза
15. симптомы поражения конского хвоста (см. с.298):
A. нарушение функции мочевого пузыря (обычно задержка мочи или недержание в результате переполнения пузыря) или недержание стула
B. анестезия седельной области: см. с.298
C. односторонняя или двусторонняя слабость ног или боль
16. психологические и социально-экономические факторы могут влиять на жалобы больного (см. с.291)- следует выяснить:
A. рабочее положение
B. характер работы
C. образование
D. участие в судебных разбирательствах
E. вопросы производственной компенсации или инвалидности
F. неудачное предшествующее лечение
G. злоупотребление лекарствами
H. наличие депрессии
Клинический осмотр
Менее эффективен в выявлении пациентов с такими серьезными заболеваниями, как напр., рак, чем анамнез, но может быть более полезен в обнаружении инфекционного поражения позвоночника.
1. инфекции позвоночника (см. с.239): приведенные жалобы указывают только на возможность (но они также часто встречаются у пациентов и без инфекций)
A. лихорадка: часто наблюдается при эпидуральных абсцессах или остеомиелите позвоночника, реже при дисците
B. болезненность позвоночника
C. резкое ограничение подвижности позвоночника
2. признаки возможной заинтересованности нервной системы: следующие клинические признаки позволяют выявить большинство случаев наиболее клинически значимой компрессии корешков грыжами дисков L4-5 или L5-S1 уровней, на которые приходится >90% радикулопатий, вызванных грыжами поясничных дисков (ГПД) (однако, если ограничить осмотр проверкой только этих симптомов, можно пропустить значительно более редкую грыжу верхних поясничных позвонков, которую бывает трудно обнаружить на клиническом осмотре, см. с.303)
A. тыльное сгибание стопы и большого пальца: слабость указывает на поражение корешков L5 и частично L4
B. ахиллов рефлекс: снижение рефлекса указывает на поражение корешка S1
C. снижение поверхностной чувствительности на стопе:
1. в области внутренней лодыжки и медиальной поверхности стопы: корешок L4
2. на тыле стопы: корешок L5
3. в области наружной лодыжки и латеральной поверхности стопы: корешок S1
D. поднимание выпрямленной ноги (также оцените перекрестную реакцию на поднимание выпрямленной ноги): см. с.296
Сигнальные «красные флажки» в анамнезе и клиническом осмотре при поясничной боли
Данные анамнеза и клинического осмотра, которые могут указывать на серьезные причины проблем, связанных с поясницей, приведены в табл. 11-3.
Табл. 11-3.
«Красные флажки» для пациентов с поясничной болью
Видео: симптомы межпозвоночной грыжи поясничного отдела позвоночника
Дальнейшая диагностика
Больше чем 95% пациентов с острой болью в пояснице не нуждаются в дальнейшем обследовании в течение первых 4 нед заболевания1.
При отсутствии каких-либо сигнальных «красных флажков», приведенных в табл. 11-3, никакого дальнейшего обследования не рекомендуется (даже если у пациента подозревается ГПД). Лечение для всех пациентов с острым эпизодом ПБ общее.
Общего анализа крови и определения СОЭ достаточно при подозрении на наличие опухоли или инфекции.
Дальнейшая диагностика пациентов с поясничными проблемами
За исключением пациентов, у которых были обнаружены сигнальные симптомы проведение специальных обследований в течение первого мес заболевания обычно не требуется, т.к. обычно невозможно предсказать, у кого из пациентов наступит улучшение (что бывает у большинства), а у кого нет.
Тесты для выявления физиологических нарушений
ЭМГ при поясничных проблемах
Если на основании клинических данных подозревается радикулопатия, проведение электрофизиологических исследований не рекомендуется1. Однако, эти тесты могут быть полезны у пациентов с подозрением на другие заболевания (напр., нейропатию, миопатию, миелопатию и т.д.) или когда диагноз радикулопатии вызывает сомнения (напр., имеющаяся ГПД на МРТ не обязательно является симптоматической). Точность исследования очень зависит от оператора.
1. игольчатая ЭМГ: позволяет оценивать острое и хроническое нарушение корешковых функций, миелопатию и миопатию. Если симптомы наблюдаются <3-4 нед, исследование не показано, т.к. результаты ненадежные. Точность исследование повышается при сопоставлении с данными нейровизуализации и клинической информацией7. Точность предсказания уровня поражения8 составляет ?84%
2. Н-рефлекс: измеряет чувствительную проводимость по нервным корешкам. Используется в основном для определения радикулопатии S19
3. ССВП: оценка чувствительных нейронов в периферических нервах и СМ. Могут быть полезны для оценки при подозрении на спинальный стеноз или спинальную миелопатию
4. исследования нервной проводимости (включая определение скорости нервного проведения): позволяют выявить острые и хронические нейропатии в результате сдавления, которые могут быть замаскированы радикулопатией
5. ? не рекомендуются для диагностики острых состояний, связанных с поясничной областью:
A. ответная F-волна: определяет скорость двигательного проведения по нервным корешкам, используется для оценки проксимальной нейропатии
B. поверхностная ЭМГ: оценивает острые и хронические паттерны вовлечения во время статических и динамических заданий с помощью поверхностных (а не игольчатых) электродов
Изотопное исследование скелета при поясничных проблемах
Описание: введение радиоактивного препарата (обычно технеция-99м), который накапливается в костной ткани с повышенным метаболизмом. Для обнаружения зон накопления используется гамма-камера. Общая доза облучения соответствует таковой при проведении серии поясничных спондилограмм1. Противопоказано при беременности- при кормлении грудью следует воздержаться от него на короткое время, пока в молоке присутствует радиоизотопный препарат.
Достаточно чувствительный тест, который целесообразно использовать в тех случаях, когда на основании обнаружения сигнальных «красных флажков» (см. табл. 11-3) в анамнезе и при клиническом осмотре или по данным анализов или обзорных спондилограмм возникает подозрение на спинальную опухоль10, инфекцию11 или скрытый перелом. Не является специфичным, но с его помощью можно обнаружить локальные изменения. Метод позволяет дифференцировать их с дегенеративными изменениями. Положительные результаты теста, указывающие на одно из вышеуказанных состояний, должны быть подтверждены другими диагностическими методами (нет исследований, сравнивающих радиоизотопное исследование скелета с КТ или МРТ).
Исследование редко когда бывает информативным у пациентов с длительно существующими проблемами с поясницей и нормальными обзорными спондилограммами и лабораторными данными (особенно СОЭ)10.
Термография при поясничных проблемах
Не рекомендуется. Не может точно предсказать обнаружение во время операции наличия или отсутствия компрессии нервного корешка и может давать положительные результаты у значительного числа пациентов, вообще не имеющих никаких симптомов13.
Рентгенологическая диагностика
Выявление поясничного стеноза или ГПД имеет значение только в тех случаях, когда возможно проведение оперативного лечения. Обычно это пациенты с соответствующей клинической картиной, у которых адекватное консервативное лечение в течение достаточного времени оказалось неэффективным и которые не имеют противопоказаний для хирургического лечения. Для рентгенологической диагностики обычно требуются КТ, миелография, МРТ или их комбинации (см. ниже). NB: миелография15, КТ16 и МРТ17 могут продемонстрировать ГПД или поясничный стеноз у асимптомых пациентов (напр., на МРТ ГПД обнаруживается у асимптомых пациентов в 24% случаев- поясничный стеноз находят в 4% случаев- у пациентов >60-80 лет эти показатели достигают 36% и 21% соответственно)18. Поэтому результаты исследований надо анализировать в свете имеющихся клинических проявлений, и обнаруженный анатомический уровень и сторона должны соответствовать анамнезу, клиническому осмотру и другим данным. При большинстве заболеваний позвоночника проведение рентгенологического исследования в качестве первичного метода диагностики обычно не является высоко информативным.
При отсутствии признаков серьезного поражения проведение рентгенологических исследований в течение первых 4 нед заболевания не рекомендуется. Наилучшим тестом для пациентов, которым ранее уже проводились операции на позвоночнике, является, вероятно, МРТ с КУ. Миелография (с сочетании с КТ или без нее) является инвазивным методом и дает большее число осложнений. Она показана в тех случаях, когда либо нельзя произвести МРТ, или она оказалась неадекватной, а также, если предполагается хирургическое лечение.
Суммируя, проведение рентгенологического исследования показано в следующих случаях:
• подозрение на доброкачественные состояния с симптомами продолжительностью >4 нед и достаточной степени выраженности, чтобы рассматривать возможность проведения хирургического лечения, включая:
o симптомы со стороны нижних конечностей, связанные с позвоночником, и специфические клинические признаки компрессии нервных корешков
o указания в анамнезе на нейрогенную перемежающуюся хромоту (см. с.317) и другие признаки поясничного стеноза
• «красные флажки»: клинический осмотр и другие тесты указывают на другие серьезные поражения позвоночника (напр., СКХ, перелом, инфекция, опухоль, другие объемные образования или поражения)
Номенклатура грыж дисков и их возможные варианты
Стандартной номенклатуры различных степеней выпячивания межпозвонковых дисков за пределы их нормальных контуров нет. Одна классификация (с изменениями17) приведена в табл. 11-4. Термин грыжа поясничного диска (ГПД) (а также такие термины, как лопнувший или выпавший диск) используются для описания самых разных патологических конфигураций, но он говорит о том, что имеет место нечто большее, что простое выпячивание или дегенерация диска. Хотя имеются работы, в которых утверждается, что дегенеративный диск может вызывать радикулярную боль (возможно в результате воспалительного механизма)20, это мнение не является общепризнаваемым. Выпячивание диска может как вызывать симптомы, так и не вызывать их. Термин «пролапс диска» говорит только о том, что имеется какое-то изменение положения диска (включая и выпячивание).
Табл. 11-4.
Классификация изменений поясничных дисков
Обзорные спондилограммы пояснично-крестцового отдела
У взрослых (>50 лет) неожиданные изменения удается обнаружить только в 1 случае на 2.50021. По обзорным спондилограммам нельзя поставить диагноз ГПД или поясничного стеноза. Можно выявить различные врожденные аномалии различной степени клинической значимости (напр., скрытое незаращение дужки/ек позвонка/ов) и признаки дегенеративных изменений (включая остеофиты). Частота этих изменений одна и та же как у пациентов, имеющих симптомы, так и не имеющих их. Облучение половых желез значительное. Во время беременности производится только в редких случаях.
Рекомендации по проведению обзорной спондилографии
Не рекомендуется для обычно диагностики пациентов с острыми явлениями в области поясницы в течение первого месяца за исключением случаев, когда имеются сигнальные «красные флажки» (см. ниже). Обзорные спондилограммы пояснично-крестцового отдела используют при подозрении на злокачественного поражение позвоночника, инфекции, воспалительный спондилит или клинически значимый перелом. В этих случаях обзорные снимки обычно являются только отправной точкой обследования и, если они нормальные, могут потребоваться другие исследования (КТ, МРТ и т.д.). Сигнальные «красные флажки» для этих состояний приведены ниже:
1. возраст >70 или 20< лет
2. признаки общего заболевания пациента
3. температура >38?С
4. злокачественная опухоль в анамнезе
5. недавняя инфекция
6. наличие неврологического дефицита, указывающего на возможный СКХ (седельная анестезия, недержание или задержка мочи, слабость нижних конечностей, см. с.298)
7. злоупотребление алкоголем или в/в наркотиками
8. диабет
9. угнетение иммунитета (включая длительное лечение кортикостероидами)
10. недавняя мочевая инфекция или операция на позвоночнике
11. недавняя травма: независимо от возраста при значительной травме или >50 лет при незначительной травме
12. отсутствие облегчения боли в покое
13. боль, сохраняющаяся >4 нед
14. необъяснимая потеря веса
В тех случаях, когда проведение обзорных спондилограмм показано, двух проекций (прямой и боковой) обычно бывает достаточно22. Косые проекции и coned-down проекции для уровня L5-S1 увеличивают облучение вдвое. Информативными они являются только в 4-8% случаев23. Их следует производить только в тех случаях, когда они действительно нужны (напр., для диагностики спондилолиза, когда на боковых снимках определяется спондилолистез).
МРТ
Нынешнее поколение МРТ существенно вытеснило использование КТ и миелографии для диагностики большинства случаев ГПД и позвоночного стеноза. Она является диагностическим методом выбора для пациентов, уже перенесших операцию на позвоночнике. Чувствительность и специфичность соответствуют КТ и КТ/миелографии. Все эти методы предпочтительное одной миелографии1,24,25. МРТ уникальна в том, что является неинвазивным методом и не требует ионизирующего облучения.
Преимущества:
1. имеются сагиттальные изображения
2. сагиттальные изображения позволяют оценить состояние конского хвоста
3. дает информацию о тканях за пределами спинномозгового канала (СМК) [напр., крайне латеральное выпячивание диска (см. с.304), опухоли и т.д.], даже возможно лучше, чем КТ
4. неинвазивный метод
Недостатки:
1. пациентам с сильной болью или с клаустрофобией трудно вынести длительное исследование
2. не очень хорошо показывает костные структуры
3. плохо показывает кровь в острой стадии (напр., спинальную эпидуральную гематому)
4. дорогостоящий метод (замечание: может быть более экономически выгодна,чем миелография, если после нее требуется госпитализация пациента на ночь и особенно, если требуются дополнительные изображения (других уровней?) или, если после миелографии возникает осложнение, что бывает редко)
5. трудно интерпретировать в случае сколиоза. В этом случае КТ/миелография может быть более подходящим методом
Находки: в дополнение к демонстрации ГПД, сдавливающей корешки или дуральный мешок за пределами междискового промежутка, также наблюдаются изменения сигнала в самом промежутке, указывающие на дегенеративные изменения диска26 (? интенсивности сигнала в режиме Т2 и ? высоты междискового промежутка).
КТ пояснично-крестцового отдела
Технически качественных изображений (сканер хорошего качества, отсутствие артефактов в результате движений или ожирения) может быть достаточно в качестве единственного теста для диагностики спинальной патологии. Для ГПД чувствительность составляет 80-95%, а специфичность 68-88%27,28. Однако, при обычной КТ иногда можно пропустить даже сравнительно большие ГПД. У пожилых людей КТ с целью диагностики ГПД дает худшие результаты.
Плотность вещества диска (в ед. Хаунсфилда) ? в 2 раза выше, чем у содержимого дурального мешка. При ГПД также могут наблюдаться:
1. уменьшение эпидурального жира (в норме виден в виде зоны низкой плотности в передне-латеральной части канала)
2. меньшая, чем обычно «округлость» дурального мешка (воздействие выпятившегося диска)
Преимущества:
1. может адекватно показывать мягкие ткани
2. прекрасно показывает костные детали
3. неинвазивный метод
4. производится амбулаторно
5. можно до некоторой степени оценить крайне латеральное грыжевое выпячивание
6. показывает параспинальные мягкие ткани (напр., можно исключить опухоль, параспинальный абсцесс и т.д.)
7. преимущества перед МРТ: сканирование происходит быстрее (что важно для пациентов, которые не могут долго лежать неподвижно), дешевле, меньше вызывает клаустрофобию, меньше противопоказаний (см. Противопоказания к МРТ, с.565)
Недостатки:
1. не дает сагиттальных изображений (этот недостаток можно частично преодолеть, если не делать при сканировании пропусков, а затем произвести компьютерную сагиттальную реконструкцию)
2. показывает только просканированные уровни:
A. верхние срезы должны захватывать спинномозговой конус, чтобы не пропустить иногда бывающую здесь патологию
B. при производстве срезов только через междисковые промежутки (частая практика) можно пропустить патологию, расположенную между этими промежутками
3. чувствительность существенно ниже, чем у МРТ или миелографии/КТ
Миелография
С водорастворимым КВ чувствительность составляет 62-100%, а специфичность – 83-94%, что соответствует этим же показателям для КТ в определении ГПД. При сочетании с последующей КТ (миелография/КТ) чувствительность метода и особенно его специфичность возрастают33.
Преимущества:
1. дает информацию в сагиттальной плоскости (в отличие от обычной КТ)
2. позволяет оценить состояние конского хвоста (в отличие от обычной КТ)
3. дает «функциональную» информацию о степени стеноза (при значительной степени стеноза КВ может пройти только при определенном положении больного)
Недостатки:
1. в некоторых центрах требуется госпитализация на 1 сутки
2. можно пропустить патологию за пределами дурального мешка (включая латеральное выпячивание диска), чувствительность увеличивается при сочетании с КТ
3. инвазивный метод, иногда наблюдается ПД (послепункционная Г/Б, Т/Р, изредка припадки)
4. может быть небезопасным у пациентов с тяжелой реакцией на иодистые препараты
Находки: ГПД вызывает экстрадуральный дефект накопления на уровне межпозвонкового диска. Большая грыжа или тяжелый поясничный стеноз могут приводить к полному или почти полному блоку. В некоторых случаях ГПД находки могут быть очень нерезко выраженными, и могут заключаться в обрыве заполнения КВ манжетки корешка (по сравнению с нормальным/и корешком/ами на противоположной стороне или на других уровнях). Другим возможным проявлением может быть симптом «двойной тени» в латеральной проекции.
Изотопное исследование скелета
См. с.228
Дискография
Состоит во введении водорастворимого КВ непосредственно в пульпозное ядро исследуемого диска. Результаты зависят от количества КВ, которое удается в него ввести, давления, которое для этого требуется, конфигурации, которую принимает введенное КВ (включая истечение его за пределы границ диска) на рентгенологических изображениях (обзорных снимках, которые называют «дискограммами», или на КТ) и воспроизведении типичной для больного боли во время инъекции. Одним из оснований проведения дискографии является определение уровня, который вызывает «дискогенную боль». Это положение остается до сих пор спорным и недостаточно подтвержденным.
Замечания: не рекомендуется для оценки больных с ПБ1. Инвазивный метод. Интерпретация результатов может быть неопределенной. Возможны осложнения: инфицирование дискового пространства, выпадение диска, значительное облучение во время КТ-дискографии. Может быть ненормальной у пациентов, вообще не имеющих симптомов34 (также как и все вышеописанные тесты), хотя в недавнем исследовании не был получен очень высокий уровень ложно положительных результатов35.
Психо-социальные факторы
Хотя у некоторых пациентов с хронической болью в пояснице (>3 мес) может быть диагностируемая патология, психологические и социально-экономические факторы (т.к., напр., депрессия или желание получения какой-то еще выгоды и т.д.) могут играть существенную роль в поддержании и усилении боли. В исследовании7 было показано, что психологические факторы, особенно повышенные показатели истерии или ипохондрии (при оценке по мультифазной личностной шкале Миннесоты), являются лучшими прогностикаторами исхода, чем рентгенологические исследования. Была предложена шкала для скрининга36, оценивающая 5 параметров (фиксация любых 3-х из них указывает на наличие у больного психологического дистресса):
1. боль при симуляции аксиальной нагрузки: при давлении на голову сверху вниз
2. несоответствующее поведение: напр., боль при поднимании выпрямленной ноги в положении лежа на спине, но отсутствие боли в сидячем положении
3. повышенная реакция при проведении клинического осмотра
4. несоответствующая болезненность (слишком поверхностная или слишком широко распространенная)
5. двигательные или чувствительные нарушения не соответствуют анатомическим границам
(последние два пункта не являются очень надежными, но первые три считаются достаточно надежными37)
Однако, полезность этой информации является ограниченной. Нет никаких эффективных способов оценки этих факторов. Поэтому и Комитет Американского министерства здравоохранения по оздоровительной политике и исследованиям не смог предложить специальных способов оценки этих факторов и их методов определения их влияния1.
Лечение
Вначале всегда рекомендуется период консервативного лечения (см. ниже) за исключением случаев, когда показано срочное хирургическое лечение: симптомы поражения конского хвоста (задержка мочи, седельная анестезия и т.д., см. Синдром конского хвоста, с.298), прогрессирующий неврологический дефицит, выраженная мышечная слабость. Относительным показанием для безотлагательного хирургического лечения является сильная боль, которая не поддается адекватному медикаментозному контролю (бывает редко).
Если установлен диагноз ГПД или симптоматического поясничного стеноза, возможность хирургического лечения должна быть рассмотрена тогда, когда консервативное лечение оказалось неэффективным. В тех случаях, когда конкретный диагноз поставить не удается, лечение должно быть консервативным с наблюдением за больным на предмет выявления симптомов серьезного заболевания, которые вначале могут не обнаруживаться.
«Консервативное» лечение
Термин, используемый для нехирургического лечения. С небольшими изменениями такой же подход может быть использован как для лечения механической ПБ, так и радикулопатии при ГПД.
Рекомендации (по данным Комитета Американского министерства здравоохранения по оздоровительной политике и исследованиям1 при отсутствии сигнальных «красных флажков»А):
А некоторые главные литературные источники приведены здесь, в основном те, что поддерживают рекомендации Комитета Американского министерства здравоохранения по оздоровительной политике и исследованиям. Более полный анализ или список литературы см. Бигос с соавт.1
1. изменения режима: не удалось обнаружить исследований, которые бы соответствовали критериям Комитета по представлению требуемой достоверности. Однако, следующая информация может быть полезной:
A. постельный режим (ПР):
1. теоретическими предпосылками для облегчения симптомов являются уменьшение давления на нервные корешки и/или внутридискового давления, которое является наименьшим в лежачем положении на спине с несколько приподнятым изголовьем кровати (полуфовлеровское положение)38, а также уменьшение движений, которые являются болезненными для пациента
2. деактивация после длительного ПР (>4 д) оказывается более вредной для пациентов (приводит к слабость, скованности, увеличению боли), чем постепенное возращение к нормальной активности39
3. рекомендации: для большинства пациентов с проблемами, связанными с поясницей, ПР не требуется. При наличии выраженных первоначальных радикулярных симптомов ПР можно использовать в течение 2-4 д, однако, это может приносить такой же эффект, как и выжидательное наблюдение40 или быть даже вредным
B. изменение активности:
1. целью является достижение переносимого уровня дискомфорта при сохранении достаточной физической активности для уменьшения нарушения обычного уровня активности
2. факторы риска (считается, что следующие факторы могут повышать частоту возникновения проблем с поясницей, хотя полного согласия о их конкретном влиянии нет): работы, требующая повторного поднимания тяжестей, вибрация всего тела (в транспорте или на производстве), асимметричные позы, длительные стационарные позы (включая длительное сидение)
3. рекомендации: временное ограничение подъема тяжестей, длительного сидения, наклонов или поворотов. Необходимо определить уровень активности с тем, чтобы достичь полного функционального восстановления
C. упражнения (могут быть частью программы восстановительной терапии):
1. в течение 1-го мес заболевания малоактивные аэробные упражнения могут помочь уменьшить производственные потери, связанные с пониженной активностью. В первые 2 нед применяют упражнения, которые дают небольшую нагрузку на спину: ходьбы, велосипед или плаванье
2. если симптомы сохраняются, то полезны упражнения для мышц туловища (особенно разгибателей спины и по возможности мышц брюшной стенки) (в течение первых 2 нед они могут приводить к усугублению симптомов)
3. нет подтверждений целесообразности растяжения мышц спины, а также для применения специальных тренажеров для спины по сравнению с традиционными упражнениями
4. постепенное наращивание числа упражнений приводит к лучшим результатам, чем простое их прекращение тогда, когда возникает боль42
2. обезболивающие препараты:
A. во время первоначального краткосрочного периода можно использовать ацетаминофен или НПВС (см. с.37)
B. при тяжелой, особенно радикулярной боли могут потребоваться более сильные анальгетики (в основном опиоды, см. с.39). При использовании аценаминофена или НПВС для неспецифической боли в спине не наблюдается более раннего восстановления активности1. Опиоды не следует использовать более 2-3 нед, после этого следует перейти на НПВС
3. мышечные релаксанты (см. с.44)
A. не доказано, что мышечные спазмы вызывают боль- наиболее широко используемые мышечные релаксанты не оказывают периферического действия на мышечные спазмы
B. вероятно более эффективны, чем плацебо, но не являются более активными, чем НПВСB.
C. возможные ПД: сонливость (вплоть до 30%). Большинство производителей рекомендуют использовать их <2-3 нед. Такие препараты как хлорзоксазон (Parafon Forte® и др.) могут приводить к тяжелой, иногда даже смертельной печеночной интоксикации43
4. медицинское просвещение пациентов: может быть частью программы физической терапии
A. было показано, что разъяснение пациенту его проблем на доступном ему уровне44 и убеждение его в том, что почти наверняка ему должно скоро стать лучше45, является более эффективным, чем многие другие формы лечения
B. больного надо обучить правильным позам в течение дня и во сне, правилам подъема тяжестей и т.д. Эффективность специализированных «спинальных школ» оказалась только пограничной46
5. мануальная терапия: приложение нагрузок с помощью коротких и длинных рычагов к выбранным суставам на пределе их физиологической подвижности с последующей нагрузкой (может быть частью программы физической терапии)
A. может быть полезна для пациентов с острыми проблемами в пояснице без радикулопатии в течение первого мес наличия симптомов (после 1 мес эффективность не доказана) в течение не более 1 мес
B. для рекомендации использовать мануальную терапию при наличии симптомов радикулопатии нет достаточных оснований
C. манульную терапию не следует назначать при тяжелом или прогрессирующем неврологическом дефиците до тех пор, пока не исключена серьезная патология
6. эпидуральные инъекции
A. эпидуральные инъекции стероидов: нет достаточных оснований считать метод эффективным для лечения острой радикулопатии47. Проспективные исследования дали вариабельные результаты48. В период от 3 до 6 нед может быть некоторое улучшение (однако, не наблюдается функционального улучшения, и они влияют на необходимость дальнейшего хирургического лечения). При сроке заболевания 3 мес положительный эффект отсутствут49. Положительная реакция при хронической боли в спине менее выражена, чем при острой. Эпидуральные инъекции стероидов можно использовать для кратковременного облегчения радикулярной боли в тех случаях, когда пероральные препараты не дают достаточного облегчения или для тех пациентов, которые не являются кандидатами для возможного хирургического вмешательства
B. нет подтверждений эффективности использования эпидуральных инъекций стероидов, местных анестетиков и/или опиоидов при боли в пояснице без радикулопатии
C. эффективность при таких состояниях, как поясничный стеноз, является спорной48
? Комитет Американского министерства здравоохранения по оздоровительной политике и исследованиям1 не рекомендует лечение острых проблем в пояснице при отсутствии сигнальных «красных флажков» (см. табл. 11-3, с.287):
1. лекарственные препараты
A. пероральные стероиды: при сравнении эффективности лечения в течение 1 нед РО дексаметазоном и плацебо после рандомизации не было обнаружено разницы в результатах в течение 1 нед и 1 года50
B. колхицин: спорные результаты говорят о возможно некоторой эффективности51 или ее отсутствии52. ПД: Т/Р и диарея1
C. антидепрессанты: в большинстве исследований их эффективность оценивалась при хронической боли в спине. В некоторых методологически некорректных исследованиях не удалось показать их эффективность в сравнении с плацебо для хронической (не острой) боли в пояснице53
2. физические методы лечения
A. чрескожная электростимуляция нервов: не оказалась статистически достоверно лучше, чем действие плацебо- при использовании совместно с упражнениями не дает дополнительного положительного эффекта
B. вытяжение (включая вытяжение за таз): эффективность не доказана55
C. физиотерапевтические методы: тепло (включая диатермию), холод, ультразвук. Эффективность не достаточно достоверно подтверждена, хотя использование тепла или холода в домашних условиях может быть полезным. Ультразвук и диатермию не следует использовать при беременности
D. поясничные корсеты и поддерживающие ремни: эффективность при острой боли не доказана. Может быть рекомендовано профилактическое использование, хотя это тоже является спорным56
E. биологическая обратная связь: не изучена при острых проблемах в спине. В основном рекомендуется при хронической ПБ, хотя эффективность является спорной57
3. инъекции
A. инъекции в триггерные точки и связки: теория, что ПБ вызывается или поддерживается триггерными точками, является противоречивой и оспаривается многими авторами. Инъекции местных анестетиков дают неопределенный эффект
B. инъекции в фасеточные суставы: теоретическим основанием для них является наличие «фасеточного синдрома», вызывающего ПБ, которая усиливается при растяжении спины без наличия признаков натяжения нервных корешков (см. с.296). Нет исследований, в которых была бы адекватно оценена эффективность этих инъекций при продолжительности боли <3 мес. При хронической ПБ результаты не зависели от использованного препарата, ни от места введения (непосредственно в сустав или перикапсулярно)58,59
C. эпидуральные инъекции при отсутствии радикулопатии: см. выше
D. иглоукалывание: нет исследований по оценке при острой ПБ. Во всех рандомизированных клинических испытаниях использовалась только для пациентов с хронической ПБ, но результаты даже лучших из них выглядят противоречивыми
Хирургическое лечение
Показания при грыжах поясничных дисков:
1. при продолжительности симптомов <4-8 нед
2. наличие сигнальных «красных флажков», указывающих на необходимость срочной операции (напр., СКХ, прогрессирующий неврологический дефицит и т.д.)
3. невозможность в достаточной степени контролировать боль (редко) может привести к необходимости более ранней рентгенологической диагностики и, соответственно, операции
4. продолжительность ишиаса ?4-8 нед с тяжелым течением, нарушением способности работать, отсутствием улучшения, наличием рентгенологических изменений, которые коррелируют с данными анамнеза и клинического осмотра
Виды хирургического лечения
Вид операции должен соответствовать конкретным изменениям у пациента. Примеры даны в табл. 11-5. Ниже приводится обсуждение некоторых вариантов.
Табл. 11-5.
Варианты хирургического лечения при поясничных проблемах
Поясничный спондилодез
Полного согласия о показаниях нет60. Поясничный спондилодез является возможным методом при наличии перелома/смещения или нестабильности, вызванных опухолью или инфекцией. Однако, небольшое кол-во авторов рекомендуют его при таких «обычных» состояниях, как грыжа поясничного диска (ГПД) или неосложненный поясничный стеноз. Более неопределенные мнения об эффективности при дегенеративном спондилолистезе, дегенеративном поражении дисков или синдроме неудачных операций на позвоночнике. Нет согласия и вопросу о наиболее приемлемом методе спондилодеза. В большом обзоре60 показано: по этому вопросу нет рандомизированных испытаний, в литературе нет данных, четко подтверждающих эффективность спондилодеза, а осложнения после этих операций наблюдаются часто. Предшествующий опыт срединных спондилодезов показал, что их поздним осложнением является поясничный стеноз. Поэтому в современных методиках используется задне-латеральный спондилодез или межтеловой спондилодез (передний или задний).
Спондилодез с фиксацией конструкциями
Использование конструкций повышает частоту обеспечения спондилодеза. Прочность фиксации самими конструкциями в конечном счете ослабевает, особенно в области поясничного лордоза. Поэтому их следует рассматривать только как временную меру, которая просто позволяет добиться полноценного спондилодеза.
Транспедикулярная фиксация винтами через корни дужек
{В последние годы наблюдается повышенный интерес к использованию фиксации винтами через корни дужек для спондилодеза в поясничном, а также в нижнегрудном отделах позвоночника.} Этот вид фиксации имеет целый ряд преимуществ, напр.,62: его можно использовать после ламинэктомии, длина фиксируемого сегмента меньше, достигается жесткая фиксация всех трех вертикальных осей позвоночника, внутри позвоночного канала конструкции отсутствуют.
{Сила вытягивания во многом зависит от наибольшего диаметра винта, который должен составлять 70-80% от диаметра корня дужки (более толстый винт может сломать стенку корня дужки или вообще разорвать его). Меньший диаметр винта определяет силу винта и для позвонков взрослого человека должен быть ?5,5 мм. Длина винта должна позволять ему войти на глубину 70-80% тела позвонка. Во избежании повреждения крупных сосудов и внутренних органов не следует, чтобы винт выходил за переднюю поверхность тела позвонка или проходил бикортикально.}
Задний поясничный межтеловой спондилодез
Двусторонняя ламинэктомия и агрессивная дискэктомия с установкой костного трансплантата в декортицированное дисковый промежуток. Рекомендуется в тех случаях, когда «мобильный сегмент» (зона между двумя позвонками) имеет патологическую подвижность.
При осмотре многих больных в сроки ?1 г часто обнаруживается реколлапс дискового промежутка, в связи с чем возникает вопрос о том, имеет ли задний поясничный межтеловой спондилодез существенные преимущества по сравнению с обычной дискэктомией.
Появление возможности использования для этой операции ввинчивающихся имплантов (также как и для переднего межтелового спондилодеза) привело к возрождению интереса к межтеловому спондилодезу. К ним относятся костные штифты или синтетические импланты (включая различные втулки), которые расширяют дисковый промежуток. Возможные осложнения приведены в табл. 11-6. В результате повреждения паравертебрального вегетативного сплетения может наступить ретроградная эякуляция. Использование имплантов разрешено при дегенеративных заболеваниях дисков и спондилолистезе 1 степени.
Табл. 11-6.
Осложнения межтелового спондилодеза ввинчивающимися имплантами
Хроническая поясничная боль
При хронической ПБ длительностью ?3 мес редко удается поставить анатомический диагноз63. См. также Психо-социальные факторы, с.291. Пациенты с хроническими болевыми синдромами чаще описывают свои проблемы с более эмоционально и подчеркнуто, чем пациенты с острой болью64. Связь продолжительности времени нетрудоспособности с шансами больного вернуться на работу показана в табл. 11-7.
Табл. 11-7.
Вероятность возвращения на работу
Поделиться в соцсетях:
Похожие
