Головная боль после люмбальной пункции и миелографии
Видео: Люмбальная пункция Визуализация 1
Т.н. «постпункционная» или «спинальная» Г/Б. Обусловлена длительным истечением ЦСЖ через прокол ТМО41, но может быть и после других процедур, напр., вскрытия ТМО (см. с.302). Эпидемиология при ЛП: частота меньше при использовании тонких игл (есть сообщения о частоте в 2-40%- обычно ?20%), чаще после диагностических ЛП, чем после эпидуральной анестезии42.В большинстве случаев Г/Б после ЛП возникает в отсроченном порядке через 24-48 ч и, хотя она может появиться даже через несколько недель, обычно она возникает в срок до 3 д. Параметры ЛП, которые могут влиять на риск возникновения Г/Б, см. с.613. Продолжительность постпункционной Г/Б различная, в среднем это 4 д42, но она может продолжаться месяцы43 и даже >1 года44.
Важные характерные признаки: Г/Б возникает в вертикальном положении и полностью или частично (но значительно) исчезает в лежачем. Она может сочетаться с Т/Р, головокружением или зрительными нарушениями.
Считается, что причиной боли является непрерывное истечение ЦСЖ через отверстие в ТМО, что приводит к уменьшению ликворной «прослойки» вокруг мозга. В вертикальном положении под действием силы тяжести происходит натяжение сосудов и других структур, соединяющих мозг со способной ощущать боль ТМО.
Лечение Г/Б, возникшей после ЛП
Первоначальные «консервативные» мероприятия:
1. нахождение в кровати в горизонтальном положении по крайней мере 24 ч
2. гидратация (РО или в/в)br>
3. обезболивающие для Г/Б
4. тугое бинтование живота
5. дезоксикортизона ацетат 5 мг в/м каждые 8 ч
6. кофеина натрия бензоат 500 мг в 2 см3 в/в каждые 8 ч максимально до 3 д (у 70% пациентов улучшение наступает уже после 1-2 инъекций)
7. большие дозы стероидов: есть сообщение об успешном применении в случае внутричерепной гипотензии, сочетающейся со щелевидными желудочками, с постепенным снижением от начальной дозы в 20 мг/д46
8. при сохраняющейся боли – эпидуральное введение собственной крови больного (см. ниже)
Эпидуральное введение собственной крови больного
Используется при непрекращающейся Г/Б после ЛП или миелографии. При однократном проведении этой процедуры эффект достигается в 90% случаев. При необходимости ее можно повторить43. Теоретический риск: инфицирование, сдавление конского хвоста, сохраняющаяся Г/Б.
Методика
Определение эпидурального пространства (один из возможных способов): действуйте как при обычной ЛП. После прохождения связки, когда конец иглы уже находится вблизи от позвоночного канала, удалите из иглы стилет. Затем либо поместите каплю стерильного ФР в иглу и, продвигая ее дальше, следите за тем, как капля при достижении эпидурального пространства уйдет внутрь (техника висящей капли), либо по мере продвижения пытайтесь с помощью шприца (желательно стеклянного) под некоторым давлением ввести через иглу воздух. При достижении эпидурального пространства сопротивление исчезает, однако, аспирировать ЦСЖ не удается.
В стерильных условиях пунктируют п/к вену и берут 10 мл крови. Еще раз убеждаются в том, что по игле не поступает ЦСЖ и вводят кровь в эпидуральное пространство. Пациент должен лежать на спине течение 30 мин, а потом может двигаться как ему угодно.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
