Лечение
Вопрос о том, необходима ли антигипертензивная терапия особенно часто стоит в тех случаях, когда повышение АД протекает бессимптомно. Ответ на него впервые был получен в 1967 году, когда исследования в США показали, что лечение мягкой, умеренной и тяжелой АГ позволяет уменьшить частоту развития осложнений в течение 5 лет с 55 до 18%. В дальнейшем было проведено еще много подобных исследований, на основании которых было установлено, что снижение диастолического АД только на 5-6 мм рт.ст. ассоциируется со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 21%, уменьшением частоты фатальных и нефатальных инсультов на 42%, фатальных и нефатальных инфарктов миокарда - на 14%.Особенно велико значение антигипертензивной терапии у пожилых больных. Показано, что гипотензивная терапия у больных 70-79 лет с АД выше 180/90 мм рт.ст. уменьшает частоту нефатальных инсультов на 47%, суммарную смертность от сердечно-сосудистых заболеваний - на 40%, а общую смертность - на 43%.
Следующий вопрос, который следует разобрать: когда, при каком и до какого уровня следует начинать антигипертензивную терапию.
Тактика ведения больного после первичного установления повышенного АД и до назначения медикаментозного лечения представлена в таблице 13.
Таблица 13
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
И НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ ПРИ АГ
* Оценка образа жизни
* Уровень АД, мм рт.ст. Рекомендации:
<130/85 Повторное измерение АД через 2 года
130-140/85-90 Повторное измерение АД через 1 год
140-180/90-105 Подтверждается повторными
измерениями АД в течение 3-х месяцев
с последующим подбором терапии
180-210/105-120 Начало терапевтического вмешательства
>210/120 Незамедлительное лечение
Известно большое количество гипотензивных препаратов, различных рекомендаций и схем лечения АГ. Следует запомнить, что во всех случаях после первичного выявления повышенного АД, если только речь не идет о злокачественной или симптоматической АГ, высоких цифрах АД, необходимости экстренной терапии, лечение должно начинаться с немедикаментозных методов. Медикаментозная терапия показана, если после 3-6 месяцев наблюдения при мягкой АГ и выполнения больным рекомендаций по изменению образа жизни, у него будет сохраняться стойкое повышение АД выше 140 /90 мм рт.ст.
В таблице 14 представлены основные мероприятия, направленные на изменение образа жизни, то есть немедикаментозное лечение АГ.
Таблица 14 НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
/Модификация стиля жизни/
- Снижение веса при ожирении
- Ограничение употребления насыщенных жиров и
холестерина
- Ограничение употребления алкоголя
- Ограничение употребления поваренной соли до 6 г/сут
- Нормализация режима труда и отдыха
- Регулярные динамические физические нагрузки
Все вышеприведенное относится и к нашему пациенту. Основным принципом питания для него должна стать нормализация массы тела и ограничение поваренной соли /не более 4-5 г в сутки/, а также отказ от алкоголя и курения. Большое значение придается рациональной диете. Резко ограничиваются или исключаются консервированные и острые продукты, крепкие мясные навары, острые приправы. Желательно включать в пищевой рацион больше продуктов, богатых солями калия /томаты, бананы, грейпфруты, картофель/ и солями магния /горох, фасоль, редька, свекла, сельдерей, цветная капуста, изюм, печень, швейцарский сыр/. Потребление кофе и крепкого чая резко ограничивают. Нашему больному, как никому, показаны также разгрузочные дни /1-2 в неделю/ и регулярные умеренные дозированные динамические физические нагрузки. Кроме того, можно рекомендовать различные сборы трав, обладающих гипотензивным, седативным и мочегонным эффектом, методы рефлексо - и физиотерапии.
Только в случае недостаточного эффекта от немедикаментозных методов лечения в течение 3-6 месяцев и сохраняющемся повышении диастолического АД выше 95 мм рт.ст. переходят к медикаментозной терапии.
Основные принципы медикаментозного лечения артериальной гипертензии представлены в таблице 15.
Таблица 15
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
1.Лечение гипотензивными средствами должно проводиться непрерывно. Прерывистое лечение возможно только в ранних стадиях болезни. Полная резкая отмена большинства гипотензивных препаратов приводит к рецидиву гипертензии.
2.Все противогипертензивные лечебные режимы включают ограничение в пище поваренной соли /до 6 г в день/ и жидкости.
3.Выбор медикаментозных средств должен осуществляться с учетом типа гемодинамики, наличия или отсутствия коронарной недостаточности, нарушений ритма сердца, переносимости, поражения органов-мишеней, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, сопутствующих заболеваний.
4.Недопустимо быстрое снижение АД до низкого уровня, особенно у больных пожилого возраста.
5.Основная цель лечения - снижение АД до 140/90 мм рт.ст. Эффективность лечения в основном оценивается по снижению диастолического АД:
*Хороший терапевтический контроль - устойчивое
снижение диастолического АД до 90 мм рт.ст.
*Зона слабого терапевтического контроля - снижение
диастолического АД до 110 мм рт.ст.
*Терапевтический контроль отсутствует - если
диастолическое АД выше 110 мм рт.ст.
*Зона злокачественной гипертензии - стабильные
величины диастолического АД выше 130-140 мм рт.ст.
Очень важный во всех отношениях вопрос: до каких цифр снижать АД? К сожалению, до настоящего времени у нас в стране широко распространено такое понятие, как “рабочее давление”, то есть АД, при котором пациент чувствует себя комфортно, даже если оно повышено и что целью лечения является снижение АД именно до этого уровня. Исходя из современных позиций, это яляется серьезной ошибкой и пора от таких представлений отказываться.
Целью лечения является снижение АД не до “рабочего уровня”, а максимально переносимое, желательно до 140/90 мм рт.ст., а у молодых людей с мягкой АГ - до 120-130/80 мм рт.ст.
Статистика в США показывает, что лица в возрасте 35 лет с АД 130/90 мм рт.ст., не принимающие гипотензивных препаратов, умирают на 4 года раньше, с АД - 140/90 мм рт.ст. - на 9 лет, а с АД - 150/100 - на 16,5 лет раньше, чем лица того же возраста, регулярно принимающие гипотензивные средства.
Cогласно рекомендациям ВОЗ /1993/, к основным гипотензивным средствам или средствам первой линии лечения относятся 5 основных групп препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы, альфа-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II /таблица 16/.
Таблица 16
КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ
I. Бета-адреноблокаторы: кардиоселективные и
неселективные, с ВСА и без ВСА, со свойствами альфа-
блокаторов/пропранолол, метопролол, атенолол,
лабеталол и др./
II.Альфа-адреноблокаторы /празозин, теразозин/
III.Диуретики:
- тиазидные /гипотиазид/
- тиазидоподобные /клопамид, хлорталидон/
- петлевые /фуросемид, этакриновая кислота, бринальдикс/
- калийсберигающие /верошпирон, триамтерен, амилорид/
IV.Антагонисты кальция /верапамил, дилтиазем, нифедипин/
V.Ингибиторы АПФ /ангиотензипревращающего
фермента/ и ингибиторы ангиотензионогена II:
каптоприл, эналаприл, лизиноприл, лозартан /козаар/
VI.Другие средства:
- Центрального действия /клофелин, метилдопа/
- Периферического действия:симпатолитики /гуанетидин/, ганглиоблокаторы /пентамин, бензогексоний/
- Центрального и периферического действия: препараты
раувольфии /резерпин, раунатин/
Поскольку большинство известных гипотензивных препаратов способствует задержке в организме натрия и воды, при лечении АГ широко используются диуретические средства. Механизм гипотензивного действия диуретиков - уменьшение объема циркулирующей крови, внеклеточной жидкости и снижение сердечного выброса, вазодилатирующий эффект. Для лечения АГ предпочтительнее использовать тиазидные диуретики /гипотиазид, бензотиазид и др./ в небольших дозах /12,5-25 мг гипотиазида в сутки/. Широкое использование получили комбинированные препараты гидрохлортиазида с калийсберегающим диуретиком, такие как модуретик. Петлевые диуретики, блокирующие реабсорбцию натрия в восходящем колене петли Генле /фуросемид, этакриновая кислота/ существенной роли в терапии АГ не играют, однако являются препаратами выбора у больных АГ с почечной недостаточностью.
Калийсберигающие диуретики оказывают слабый натрийуретический и гипотензивный эффект, поэтому применяются обычно в комбинациях с другими диуретиками. следует помнить, что калийсберигающие диуретики нельзя назначать при уровне креатинина плазмы > 0,221 ммоль/л.
Бета-адреноблокаторы - группа лекарственных препаратов. которые, связываясь с бета-адренорецепторами, блокируют влияние на них адренергических механизмов и снижают активность симпато-адреналовой системы. Основной механизм антигипертензивного эффекта бета-блокаторов - снижение сердечного выброса и уменьшение активности ренина в плазме крови. Выделяют несколько групп бета-адреноблокаторов: кардиоселективные и неселективные, с внутренней симпатомиметической активностью /ВСА/ и без нее. Кардиоселективные /метопролол, атенолол/ препараты имеют преимущество перед неселективными /пропранолол/ при назначении больным с бронхиальной астмой, сахарным диабетом, перемежающейся хромотой, поскольку блокируют только кардиальные бета-1-рецепторы. Среди бета-адреноблокаторов при ГБ наиболее часто применяются пропранолол /анаприлин, обзидан/, применяемый в дозах от 40 до 240 мг в день, метопролол /спесикор/ - по 50-200 мг в день, атенолол /тенормин/ - по 50-100 мг в день. Особенно показаны бета-адреноблокаторы при сочетании АГ со стенокардией и наджелудочковыми нарушениями ритма.
Антагонисты кальция - верапамил, дилтиазем и нифедипин обладают мягким гипотензивным эффектом. Они подразделяются на 3 группы: фенилалкиламины /верапамил/, бензодиазепины /дилтиазем/ и дигидропиридины /нифедипин, амлодипин, исрадипин и др./. Эти препараты эффективно снижают АД, однако существенно отличаются по вазодилатирующим свойствам, влиянию на миокардиальную функцию и побочным эффектам.
Наиболее часто из группы антагонистов СА применяются дилтиазем и верапамил, не потенцирующие симпато-адреналовую активность. Следует только помнить, что для достижения антигипертензивного эффекта необходимо использовать их достаточные дозы /240-480 мг в сутки/. Особенно эффективны они при сочетании со стенокардией и наджелудочковыми нарушениями ритма.
Что касается дигидропиридинов /группа нифедипина/, то в настоящее время могут рекомендоваться только их пролонгированные формы, либо их сочетание с бета-блокаторами. Это связано с тем, что дигидропиридины наряду с выраженным сосудорасширяющим эффектом рефлекторно активируют симпато-адреналовую систему /особенно при использовании быстродействующх форм/, что приводит к тахикардии, головной боли, покраснению лица и другим эффектам. Поэтому препаратом выбора из этой группы является Адалат СЛ - медленно высвобождающаяся форма нифедипина, обеспечивающая пролонгированный эффект и применящаяся по 20 мг 2 раза в день длительно. Специально проведенное плацебо-контролируемое многоцентровое исследование STONE, проведенное в течение 3-х лет на 1666 пожилых больных, показало, что применение этого препарата снижало частоту развития осложнений гипертонической болезни: частоту инсультов - в 2,3 раза, тяжелых аритмий - в 6,8 раза, развитие сердечно-сосудистой недостаточности - в 2,6 раза.
Однако, поскольку были получены данные о неблагоприятном влиянии короткодействующих нифедипинов на выживаемость больных инфарктом миокарда, в настоящее время продолжается международная профилактическая программа, изучающая влияние нифедипина на продолжительность жизни больных АГ, частоту развития инфарктов, инсультов и др.осложнений.
Особого внимания заслуживает группа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, которые в настоящее время признаны одними из наиболее эффективных гипотензивных препаратов /каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл и др/. Их гипотензивный эффект обусловлен сосудорасширяющим действием, то есть снижением общего периферического сопротивления сосудов. Сердечный выброс и частота сердечных сокращений при этом изменяются мало, в связи с чем они очень эффективны при сопутствующей сердечной недостаточности. Гипотензивный эффект проявляется после приема одной дозы /иногда он очень выражен, особенно при комбинации ингибитора АПФ с диуретиком/. При продолжительном применении в течение первых нескольких недель эффект усиливается. Побочные реакции редки и возникают только при употреблении больших доз. Проявляются обычно утратой вкусовой чувствительности, которая в процессе дальнейшего лечения может восстановиться, сухим кашлем, гиперкалиемией. Наиболее известный препарат каптоприл применяется в начальной дозе 6,25-12,5 мг, а поддерживающая доза составляет от 25-50 мг в сутки в 2-3 приема. Еще один препарат этой группы - эналаприла малеат /Энап, Ренитек/ применяется по 10-20 мг в один или два приема.
Необходимо отметить, что на сегодняшний день Ренитек является единственным оригинальным эналаприлом на рынке Украины, обеспечивающим высокий стандарт лечения ГБ, доказанный в крупных международных исследованиях.
Одним из эффективных на сегодняшний день гипотензивных препаратов с наилучшей переносимостью, является первый представитель нового класса препаратов антагонистов ангиотензина II - лозартан /козаар/. Его механизм действия и основные свойства представлены в таблице 17.
Таблица 17
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА
КОЗААРА /лозартан/
* Первый антагонист ангиотензина II
* Селективно связывает рецепторы типа ангиотензина 1 типа и тем самым блокирует все физиологически значимые эффекты ангиотензина II
* Не связывает и не блокирует рецепторы других гормонов или ионные каналы
* Не ингибирует АПФ и, таким образом, не оказывает
потенциирующего воздействия на брадикинин, вызывающего кашель
* Не влияет на уровень ренина
* Обеспечивает эффективный 24-часовый контроль АД при
приеме препарата /50 мг/ 1 раз в сутки
Из альфа-адреноблокаторов, которые включены в группу средств первой линии только в 1993 году, для длительного лечения хорошо зарекомендовали себя препараты празозин /средние дозы - 1-3 мг в день/, теразозин, доксазозин и др. По антигипертензивному эффекту они не уступают другим препаратам первого ряда, однако имеют существенный недостаток - нередко вызывают ортостатическую гипотензию. Зато альфа-блокаторы, в отличие от всех других средств, обладают уникальным свойством улучшать показатели липидного и углеводного обмена, что делает их препаратами выбора у больных сахарным диабетом и дислипидемиями, а также у мужчин с аденомой предстательной железы.
Согласно рекомендациям ВОЗ, каждый из представленных выше классов препаратов входит в так называемую первую линию лечения, то есть применяется в виде начальной монотерапии АГ. Однако каждый из этих классов имеет свои преимущественные показания и ограничения, представленные в таблице 18.
Нижеприведенные группы препаратов в настоящее время считаются основными препаратами для лечения гипертонической болезни и могут применяться как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях. Рекомендуемые комбинации препаратов первой линии лечения приведены в таблице 19.
Таблица 18
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ НАЧАЛЬНОГО
ПРЕПАРАТА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ АГ
Таблица 19
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КОМБИНАЦИИ
ГИПОТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ
В докладе Комитета экспертов ВОЗ по контролю за АГ четко сказано /пункт 10/, что вышеперечисленные группы препаратов являются препаратами выбора в лечении АГ. Все другие классы препаратов для длительного лечения АГ можно использовать только в отдельных случаях, например, при беременности или для лечения лиц с низким уровнем доходов.
В нашей же стране в настоящее время эти “другие гипотензивные препараты” по-прежнему широко применяются, что, по-видимому, по-своему отображает уровень ее экономического состояния. Эти препараты утратили свое значение в лечении гипертонической болезни, в первую очередь, в связи с их частыми побочными эффектами при длительном применении.
Однако, коль скоро эти препараты у нас еще применяются, коротко напомним о них.
Из препаратов центрального действия еще совсем недавно наиболее часто использовался клофелин - по 0,000075-0,00015 г 1-3 раза в день. В настоящее время его применение ограничено из-за таких побочных эффектов как выраженная сухость во рту, заторможенность, задержка в организме натрия и воды, синдром отмены. Метилдофа /допегит, альдомет/, уменьшающий количество серотонина и норадреналина в симпатических центрах головного мозга, применяется по 0,25-0,5 г 2-3 раза в день в основном при нефропатиях беременных с гипертензивным синдромом. К препаратам центрального действия относят нейролептики аминазин и дроперидол, а также дибазол, часто применяемые для купирования гипертонических кризов.
Одним из наиболее эффективных антигипертензивных препаратов центрального действия является новый селективный антагонист имидазолиновых I-1 рецепторов - Физиотенс /моксонидин/. Длительность мощного антигипертензивного действия продолжается у 90% больных, позволяет принимать препарат 1 раз в сутки и по силе эффекта не уступает препаратам 1-го выбора. Несомненными преимуществами Физиотенса является отсутствие влияния на психическую деятельность и отсутствие “синдрома отмены”.
Периферический симпатолитик октадин /гуанетидин, изобарин, исмелин/ обладает выраженным гипотензивным эффектом. Он может применяться в средней суточной дозе 25-75 мг, однако такие побочные эффекты, как ортостатическая гипотензия, тошнота, сонливость резко ограничивают его применение.
Из препаратов раувольфии по-прежнему, особенно в составе комбинированных препаратов /адельфан и др./, применяется резерпин /0,0001/ и раунатин /таб.0,002/, которые нарушают депонирование норадреналина и серотонина и оказывают симпатолитическое, гипотензивное, седативное и ваготропное действие.
Из периферических вазодилататоров иногда применяется апресин /гидралазин/, входящий в состав некоторых комбинированных препаратов /адельфан и др./, однако его применение ограничено тем, что он при длительном применении вызывает своеобразный “волчаночный” синдром. Зато в последние годы этот препарат нашел себе новое применение в лечение сердечной недостаточности.
Такие вазодилататоры как диазоксид /гиперстат/ и нитропруссид натрия обладают выраженным гипотензивным эффектом и используются только в острых ситуациях, для неотложной терапии гипертонических кризов.
Следует твердо помнить, что в каждом конкретном случае, лечение проводится индивидуально у каждого больного. АД необходимо снижать постепенно, препараты назначаются ступенчато, начиная с одного препарата, за исключением случаев злокачественной АГ. Комбинированное лечение малыми дозами 2-х или более препаратов имеет преимущество перед монотерапией в больших дозах. Всегда следует избегать назначения неадекватных доз любого препарата. Ни в коем случае лечение нельзя прекращать резко, оно должно продолжаться в течение неопределенного срока, всю оставшуюся жизнь. Не следут менять установленную схему лечения без крайней необходимости. Лечение должно быть простым, при возможности - с приемом одной таблетки в день.
Таблица 20
НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПОБОЧНЫЕ
ЭФФЕКТЫ ОСНОВНЫХ ГИПОТЕНЗИВНЫХПРЕПАРАТОВ
* Диуретики: гипокалиемия, гипонатриемия, снижение
толерантности к углеводам, гиперурикемия, повышение уровня
триглицеридов, снижение уровня холестерина липопротеидов
высокой плотности, сексуальные дисфункции, слабость
* Антагонисты Са: головная боль, периферические отеки, чувство
жара
* Бета-адреноблокаторы: бронхоспазм, брадикардия,
бессонница, негативный эффект на липидный профиль,
снижение толерантности к углеводам,утомляемость, похолодание
конечностей, обострение хронической сердечной
недостаточности
- Альфа-1-адреноблокаторы: ортостатическая гипотензия
- Вазодилататоры: головная боль, задержка жидкости в
организме
- Ингибиторы АПФ: сухой кашель, нарушение вкусовых
ощущений, гипотензия после приема первой дозы, ангиоэдема
Эти принципы лечения АГ разработаны потому, что при длительном, особенно комбинированном применении, многие антигипертензивные препараты сопровождаются выраженными побочными эффектами. Основные побочные эффекты гипотензивных препаратов приведены в таблице 20.
Поскольку пациент, с историей которого мы Вас познакомили Вас, поступил в отделение с тяжелым гипертоническим кризом, естественно, первым этапом лечения для него будет купирование криза, последующее наблюдение и, в зависимости от уровня АД, решение вопроса о тактике лечения.
Вероятная угроза развития или наличие осложнений при гипертоническом кризе требуют экстренного терапевтического вмешательства и снижения АД в течение 1 часа. Такая ситуация возникает при возникновении отека легких, стенокардии или инфаркта миокарда, нарушении зрения, нарушении деятельности ЦНС, расслаивающей аневризме аорты, острых нарушениях ритма. В таких случаях главной целью является экстренное снижение диастолического АД до уровня хотя бы 100 мм рт.ст.
Таблица 21
ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЭКСТРЕННОГО СНИЖЕНИЯ АД
*Нитропруссид натрия - в/в кап. 50-100 мг на 250-500 мл
5% р-ра глюкозы со скоростью 10-20 кап. в минуту
*Пентамин - в/в медленно 0,5-0,75 мл 5% р-ра в 20 мл
изотонического р-ра хлорида натрия /под контролем АД,
которое снижается на кончике иглы!/
*Нитроглицерин - в/в капельно 10-200 мкг/минуту
*Пропранолол /обзидан/ в/в дробно 40-80 мг
*Лабеталол - в/в струйно 20 мг
*Клофелин - в/м или в/в 0,5-2,0 мл 0,01% р-ра
*Фуросемид /лазикс/ - 20-60 мг в/в
*Аминазин - в/в 1 мл 2,5% р-ра
*Дибазол - в/в 6-12 мл 0,5% р-ра
*Нифедипин /адалат/ - сублингвально или внутрь по 20-30 мг
С этой целью применяются, в основном, периферические вазодилататоры, ганглиоблокаторы, мочегонные, клофелин. Лечение проводят под постоянным контролем АД во время инфузии препаратов. Большинство вышеприведенных препаратов /таблица 21/, введенных внутривенно, начинают действовать уже через несколько минут.
Как правило, после купирования гипертонического криза, больного переводят на поддерживающие дозы гипотензивных средств, которые постепенно снижают.
В случае с нашим пациентом, гипертонический криз был купирован в течение суток повторным сочетанным введением нескольких препаратов - дибазола, аминазина, лазикса, пентамина. С пациентом были проведены индивидуальные разъяснительные беседы о необходимости изменения образа жизни, ограничении потребления алкоголя, кофе, соли, в виде монотерапии назначен пропранолол в дозе 40 мг 2 раза в день. В течение 2-х месяцев такого поведения и лечения АД стабилизировалось на уровне 140/90 мм рт.ст., всвязи с чем практически исчезли имеющиеся жалобы.
Заканчивая лекцию по артериальным гипертензиям, хотим еще раз напомнить, что их первичная диагностика - не самая сложная задача в медицине. Стоит только вовремя померить АД и после этого контролировать его регулярно.
Своевременная диагностика АГ крайне необходима, поскольку повышает шансы на выживаемость огромному количеству людей. Еще раз подчернем важность этой проблемы, поскольку АГ явлются одним из важнейших факторов риска для таких распространенных и грозных заболеваний, сопровождающихся высокой смертностью, как ИБС и мозговые инсульты.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
