Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи

Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, полипозная и пристеночно-гиперпластическая формы хронического гайморита, несколько реже — катаральная, серозная, аллергическая, редко — холестеатомная, некротическая и озеноз-ная формы. Хроническое воспаление пазухи, как правило, является продолжением острого процесса, который у ряда больных многократно повторялся. Продолжение острого воспаления пазухиболее 3 нед следует считать затяжным, а если оно не заканчивается к концу 6-й недели, то процесс уже перешел в хроническую форму.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Характерным признаком экссудативных форм хронического гайморита является различного вида и качества отделяемое, чаще из одной половины носа, которое может быть в период обострения обильным, а в период ремиссии — незначительным. При гайморите гнойное отделяемое может быть густым или жидким, часто с запахом- слизисто-гнойное отделяемое плохо отсмаркивается, насыхает корками. Катаральный гайморит сопровождается обильными слизистыми тягучими выделениями, которые часто задерживаются в полости носа, подсыхают и образуют корки. При серозном и аллергическом гайморите обычно бывает жидкое серозное отделяемое, которое часто отходит порциями: скапливаясь в пазухе, оно быстро стекает в полость носа при определенных положениях головы. Иногда преобладающей жалобой является неприятный запах, ощущаемый самим больным.

На стороне пораженной пазухи, как правило, обоняние нарушено вплоть до аносмии, и оно обычно респираторного характера. При двусторонних хронических процессах в верхнечелюстных пазухах больные всегда жалуются на понижение обоняния.

Головная боль, ограниченная или диффузная, появляется обычно лишь при обострении процесса или затруднении оттока содержимого из пазухи. Во время ремиссии общее состояние и самочувствие больного остаются обычно вполне удовлетворительными, наступает определенное привыкание к патологическим явлениям и нарушениям функций носа- в этот период больные редко обращаются за помощью.

Обострение хронического процесса может сопровождаться повышением температуры тела, ухудшением самочувствия, появлением болезненной припухлости щеки и отека век, локальной или разлитой головной боли. Нередко в преддверии носа в связи с постоянным отделяемым кожа повреждается в виде трещин, мацерации, припухлости, мокнутия- иногда возможно экзематозное поражение.

При риноскопии проводят очистку и анемизацию слизистой оболочки носа распылением в полости носа 0,1 % раствора адреналина или ваткой, накрученной на носовой зонд.

После удаления отделяемого из-под средней раковины оно вновь может натекать из соустья с верхнечелюстной пазухой так же, как это бывает при остром гайморите. Вытекание содержимого из этой пазухи усиливается при наклоне головы в противоположную сторону так, чтобы выводное отверстие находилось внизу.

Индивидуальные анатомические особенности полости носа, такие как искривление и шипы носовой перегородки, гипертрофия носовых раковин, нередко затрудняют отток содержимого пазухи кпереди, в этом случае отделяемое стекает кзади, его можно видеть при задней риноскопии. Постоянно или периодически стекающее отделяемое раздражает слизистую оболочку, что вызывает ее гиперемию, воспалительную набухлость и гипертрофию. Утолщения слизистой оболочки в первую очередь возникают в среднем носовом ходе, затем распространяются на передний конец средней раковины и нижнюю раковину. Воспаление верхнечелюстной пазухи способствует образованию полипов, которые обычно исходят из среднего носового хода.

В детском возрасте хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи, как и у взрослых, является результатом острого заболевания. При этом аденоиды и аденоидиты играют выраженную отягощающую роль в этиологии и патогенезе гайморита. У детей наиболее часто встречаются катаральная, серозная и катарально-гнойная формы синуита, чисто гнойная форма бывает редко. Это объясняется, в частности, тем, что у детей лучше условия оттока из пазухи, чем у взрослых, так как выводное отверстие более широкое, обычно не бывает затрудняющих отток искривлений носовой перегородки. Слизистое или слизисто-гнойное отделяемое заполняет обычно всю полостьноса и стекает не только кпереди, но и в носоглотку, откуда оно может попадать в гортань и трахею, вызывая сухость, першение и кашель.

Особенностью заболевания в детском возрасте является более выраженная отечность слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев такая отечность сопровождает нарушение носового дыхания и стимулирует застарелый воспалительный процесс. Восстановление дыхания через нос в таких случаях приводит к нормализации слизистой оболочки пазухи. Хронический гайморит у детей часто обостряется- при этом нередко повышается температура тела, появляются общая слабость и утомляемость, иногда конъюнктивит, регионарный лимфаденит и часто головная боль.

В редких случаях при наличии зубных гранулем, кист и свищей в пазухе из клеток плоского эпителия может образоваться холестеатома- ее возникновение возможно при метаплазии цилиндрического мерцательного эпителия в плоский, что бывает также при эмпиемах пазухи, после обширных открытых травм. Длительное давление холестеатомы вызывает рассасывание костных стенок пазухи- чаще этому процессу подвергается медиальная стенка. Холестеатома может распространяться на область решетчатого лабиринта. Нагноившаяся холестеатома вызывает вокруг себя некротический распад тканей.

Следует иметь в виду, что холестеатомно-казеозные массы Могут покрывать распадающуюся опухоль или быть проявлением грибкового поражения пазух.

Истинные, или ретенционные, кисты пазухи образуются в результате закупорки слизистых желез при набухании слизистой оболочки. Такая киста имеет внутреннюю выстилку из цилиндрического или кубического эпителия. Кроме ретенционных, в пазухе могут образовываться и псевдокисты, возникающие в толще слизистой оболочки при скоплении отечной жидкости- обычно это серозная жидкость янтарного цвета.

Эти кисты чаще очень мелкие, появляются при любом хроническом процессе в пазухе, однако в ряде случаев достигают значительных размеров и отличаются от истинных лишь отсутствием внутренней эпителиальной выстилки. Основным симптомом кисты пазухи является головная боль. В отдельных случаях имеется слизистое или серозное отделяемое как следствие продолжающегося катарального или серозного гайморита. Иногда может наблюдаться периодическое обильное кратковременное истечение жидкости из одной половины носа, что указывает на спонтанное опорожнение кисты. Длительное давление кисты на стенки пазухи вызывает рассасывание кости вплоть до образования костного дефекта, чаще медиальной или передней стенок пазухи. С помощью простой и особенно контрастной рентгенографии киста пазухи легко диагностируется.

Диагностика при хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи основывается на данных анамнеза, жалоб, осмотра и таких методов исследования, как обзорная рентгенография околоносовых пазух носа, диагностический прокол пазухи, а при неясной картине заболевания — контрастная рентгенография, компьютерная томография. Патологическое отделяемое из носа и пазухи (взятое при пункции) направляют на исследование микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

В среднем и старшем детском возрасте диагностические и лечебные пункции верхнечелюстных пазух также применяют достаточно широко. Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи нужно дифференцировать от этмоидита и фронтита, в очень редких случаях — от сфеноидита. Нередко диагностируется сочетание этих заболеваний, особенно гайморита и этмоидита на одной стороне. У взрослых необходимо исключить одонтогенную природу заболевания, особенно при наличии гнойного процесса в корнях 4, 5, 6 верхних зубов, верхушки которых находятся непосредственно под дном верхнечелюстной пазухи.

К о н с е р в а т и в н ы е м е т о д ы л е ч е н и я. Лечение хронического воспаления верхнечелюстных пазух по возможности следует начинать с устранения причин заболевания- в последующем применение консервативной терапии, как правило, предшествует радикальным хирургическим вмешательствам. При одонтогенных гайморитах вначале следует санировать зубы, после чего консервативное лечение может быть эффективным. Следует иметь в виду, что радикальная операция на пазухе не приведет к излечению, если не устранена причина заболевания. В детском возрасте при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика должна быть такой же — необходимо санировать носоглотку, а затем проводить лечение гайморита. В тех случаях, когда воспаление верхнечелюстной пазухи сопровождается полипозным процессом в полости носа при отсутствии полипов в пазухе, вначале удаляют из носа полипы, а затем проводят консервативное лечение гайморита. Целесообразность такой тактики объясняется тем, что лишь одна закупорка выводного отверстия пазухи и даже только ухудшение его дренажной функции, что бывает при полипозе носа, является достаточной причиной, чтобы вызвать и поддержать воспалительный процесс в пазухе.

Различные формы хронического гайморита требуют индивидуального лечебного подхода. Как правило, вне обострения общая антибактериальная терапия не показана, в период обострения ее назначают в соответствии с чувствительностью микрофлоры в комбинации с другими лечебными мерами.

При хроническом гнойном гайморите лечение следует начинать с консервативных методов, среди которых наиболее эффективна пункция пазухи с промыванием одним из дезинфицирующих растворов (раствор фурацилина или перманганата калия, диоксидина и др.) и введением в пазуху раствора антибиотика широкого спектра действия (например, антибиотик цефалоспоринового ряда).

Вместе с раствором антибиотика в пазуху вводят раствор ферментов, оказывающих протеолитическое действие (трипсин, химотрипсин). К этому раствору можно добавить 2 мл суспензии гидрокортизона или раствора преднизолона, если нет противопоказаний к названным или другим применяемым кортикостероидным препаратам. Особенно нужно контролировать переносимость больным антибиотиков. Пункции проводят обычно через день, а при небольшом количестве гноя — через 2—3 дня. Общее количество пункций на курс лечения 7-10.

Широкое распространение нашел беспункционный метод аспирации содержимого из околоносовых пазух, промывания их дезинфицирующими растворами и введения в пазухи лекарственных веществ, который осуществляют с помощью синус-катетера «ЯМИК» Маркова—Козлова (рис. 6.10).

Это устройство позволяет создать в полости носа отрицательное давление, изменением которого можно удалять из всех околоносовых пазух патологический секрет, а также вводить в них препараты в диагностических и лечебных целях.Синус-катетер снабжен двумя надувными баллонами, один из которых помещают дистально позади хоаны, другой — проксимально в преддверии носа, от каждого из баллонов отходит

Видео: Жить Здорово! Полипы в носу

Рис. 6.10.

Синус-катетер «ЯМИК»

Видео: Лечение воспаления придаточных пазух носа

.

трубка, снабженная клапаном. Между баллонами на поверхности синус-катетера открывается отверстие третьей трубки, через которую аспирируется воздух из полости носа, благодаря чему там создается отрицательное давление. С помощью шприца отсасывается патологический секрет из пазух, а затем они могут быть заполнены лекарственным веществом или контрастным раствором.

Одновременно с лечением пункциями или синус-катетером назначают курс УВЧ- или СВЧ-терапии на область пораженной пазухи- общее количество сеансов не более 15. Противопоказаниями к этому виду лечения являются высокие цифры артериального давления, опухолевые заболевания, плохая переносимость физиотерапии.

Назначают также сосудосуживающий препарат по 5 капель в каждую половину носа 3 раза в день- лучше вводить длительно действующие препараты (галазолин, отривин, нафтизин и др.), а также такие как ринопронт, судафед. Курс лечения сосудосуживающими каплями равен 7—10 дням, но он не должен продолжаться более 2 нед, так как длительное и частое медикаментозное спазмирование сосудов слизистой оболочки носа приводит к ослаблению сосудистого тонуса- при этом слизистая оболочка становится кровенаполненной и поэтому утолщенной, что ухудшает носовое дыхание. Кроме того, длительное применение препарата может вызвать сенсибилизацию к нему и в дальнейшем возможна местная и общая аллергическая реакция.

В ряде случаев пазуху промывают через тонкую полиэтиленовую трубку, которую вводят в пазуху через толстую иглу при первой пункции и оставляют ее в пазухе на весь курс лечения (шунтирование пазухи). Наружный конец этой трубки короткий, его сворачивают в виде кольца и укладывают в преддверии носа после каждого промывания. Иногда в пазуху вводят препараты пролонгированного действия, например хинозоловую пасту (хинозола 0,1г, гидрокортизона 0,1 г, бальзама Шостаковского 20 г), вводимую теплой и оказывающей лечебное воздействие в течение 6—7 дней. Результаты лечения оценивают по исчезновению симптомов заболевания- основным показателем выздоровления является прекращение образования гноя в пазухе. Если при последних двух пункциях промывнаяжидкость оказывается чистой, значит, курс лечения вполне эффективен. Через 2—3 нед пациента нужно осмотреть для исключения рецидива заболевания. В тех случаях, когда после 5— 6 промываний через день в пазухе все еще образуется гной, продолжать курс консервативного лечения, как правило, нецелесообразно, так как в слизистой оболочке пазухи наступили грубыеморфологические изменения и консервативные меры в лучшемслучае несколько уменьшат на короткий период активность патологического процесса. Неэффективность консервативной терапии при хроническом гнойном гайморите служит показанием к назначению радикальной операции на верхнечелюстной пазухе.

При катаральной, серозной и вазомоторной формах гайморита основу лечения также составляют пункции (или применение синус-катетера «ЯМИК» Маркова—Козлова) и промывания пазухи, однако вводить в нее нужно не антибактериальные препараты, а вяжущие вещества, такие как 3 % раствор колларгола или протаргола или стероидные препараты — гидрокортизон или преднизолон вместе с антигистаминными, например димедролом, супрастином и др. Нередко все-таки приходится прибегать к относительно небольшому хирургическому вмешательству — эндоназальному вскрытию верхнечелюстной пазухи. Создание хирургическим путем широкого искусственного соустья нижнего носового хода с пазухой обеспечивает свободный дренаж пазухи и ее хорошую аэрацию. Только эти факторы дают выраженный оздоровляющий эффект- кроме того, наличие широкого соустья позволяет свободно воздействовать на слизистую оболочку пазухи вяжущими, слабокоагулирующими (3—5 % растворы фосфата серебра), гормональными и другими препаратами. При вазомоторно-аллергической форме гайморита, кроме указанного лечения, показана общая противоаллергическая терапия.

При полипозной, гнойно-полипозной и пристеночно-гиперпластической формах гайморита, как правило, необходимо радикальное хирургическое вмешательство, после которого рекомендуется консервативная терапия для предупреждения рецидива полипоза. Она включает эндоназальный электрофорез хлорида кальция, периодический прием вяжущих средств, а при выявлении признаков аллергизации — противоаллергическое лечение. Всех больных хроническим синуитом необходимо брать под динамическое наблюдение.

Лечебная тактика при кистах верхнечелюстной пазухи обусловливается симптоматикой. Небольшие кисты, особенно псевдокисты, не вызывающие каких-либо симптомов, обнаруживают чаше всего случайно при обследовании. В специальном лечении они обычно не нуждаются- больного нужно взять под наблюдение. При динамическом наблюдении ложные кисты обычно исчезают. Однако истинные кисты в отличие отложных имеют внутреннюю эпителиальную выстилку с одноклеточными железами, поэтому они постепенно увеличиваются и никогда не исчезают. Большие кисты, давящие на стенки пазухи и сопровождающиеся головной болью, нарушением носового дыхания (рефлекторно) или другими симптомами, нужно удалять.

Холестеатомные, казеозные и некротические гаймориты требуют хирургического лечения, при котором патологические ткани полностью удаляют. Нередко такие процессы вызывают ухудшение общего состояния, что требует правильной оценки и назначения соответствующей терапии.

Х и р у р г и ч е с к и е м е т о д ы л е ч е н и я . Операциина верхнечелюстной пазухе осуществляют двумя подходами — внутриносовой (эндоназальный) и вненосовой (экстраназальный).

Эндоназальный подход не позволяет полностью осмотреть пазуху и радикально удалить патологические ткани, с его помощью можно лишь вскрыть медиальную стенку пазухи и сделать в ней отверстие для свободного оттока содержимого и аэрации. Предлагается и другой эндоназальный подход: удаление переднего конца средней раковины и расширение соустья верхнечелюстной пазухи с носом. При этом имеется в виду, что за счет освобождения соустья улучшится естественный дренаж пазухи и наступит выздоровление. Вненосовой подход обеспечивает наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, поэтому такая операция называется радикальной.

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи проводят после предварительного аппликационного обезболивания и анемизации слизистой оболочки нижних и средних отделов полости носа 2 % раствором лидокаина и 0,1 % раствором адреналина. Носовым расширителем с удлиненными браншами, введенными в нижний носовой ход, нижнюю носовую раковину смещают кверху- при этом она надламывается у места прикрепления к латеральной стенке полости носа и удерживается слизистой оболочкой. Таким образом осуществляется доступ к латеральной стенке нижнего носового хода. В переднем отделе этой стенки острым долотом сразу через все слои выкраивают округлое отверстие размером 2x2 см. Костной ложкой края этого отверстия расширяют и сглаживают, щипцами удаляют

Рис. 6.11.

Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе

(по Кол дуэллу—Л юку).

1— анестезия и разрез слизистой оболочки преддверия рта и надкостницы- 2 — резекция передней костной стенки пазухи- 3 — хирургическое соустье между пазухой и полостью носа.

по возможности патологическое содержимое пазухи, нижнюю носовую раковину смещают книзу и устанавливают на место.

Радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе обычно выполняют по методу Колдуэлла—Люка под местным или общим обезболиванием (рис. 6.11). В преддверии полости рта под верхней губой делают горизонтальный разрез по передней складке губы на 2—3 мм выше и параллельно верхнему краю десны. Разрез до кости начинают, отступив 4—5 мм от уздечки, и продолжают до 7-го зуба- в среднем длина разреза 5— 6 см. Распатором мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до полного обнажения клыковой ямки, в области которой долотом и костными щипцами вскрывают пазуху. Отверстие в костной стенке расширяют до 3—4 см в диаметре, оставляя неповрежденной кость вблизи корней зубов, после чего костной ложкой выскабливают обычно всю слизистую оболочку пазухи. Затем в пределах нижнего носового хода с помощью долота со стороны пазухи делают отверстие в медиальной стенке размером 2x3 см.

Чаще всего при показаниях к радикальной операции на верхнечелюстной пазухе необходимо и вскрытие клеток решетчатого лабиринта, поэтому производят одномоментно операцию на решетчатой кости и верхнечелюстной пазухе. Такое совмещение операций обусловлено тем, что доступ к решетчатому лабиринту через пазуху выполнить значительно легче, чем через нос. Носовыми или окончатыми щипцами через верхнечелюстную пазуху в области ее внутреннего верхнего угла вскрывают медиальную стенку этой пазухи, которая является латеральной стенкой решетчатого лабиринта, после чего разрушают стенки клеток решетчатой кости и удаляют все патологические ткани. Операцию заканчивают введением в пазуху и в область решетчатого лабиринта одного длинного, пропитанного йодоформом или гемостатической пастой тампона, конец которого выводят через отверстие (контрапертуру) в нижний носовой ход и через преддверие носа наружу. Вместо марлевого тампона в пазуху можно ввести специальный резиновый (латексный) раздувной баллон (по Д.С.Огородникову), который значительно уменьшает по сравнению с марлевым развитие микрофлоры в пазухе в первые сутки после операции, что улучшает заживление. Тампон удаляют на следующий день. После операции больной находится в стационаре в течение недели- за это время пазуху промывают через контрапертуру 2—3 раза. Больной чаще всего не нуждается в общей антибактериальной терапии, однако при высокой температуре ее назначают наряду с антигистаминными и болеутоляющими средствами. На амбулаторном лечении больной остается еще в течение 10—12 дней<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!