Подагра

Подагра (П) — заболевание, обусловленное нарушением обмена пуринов- характеризуется гиперурикемией, рецидивирующим острым, а в последующем и хроническим артритом, а также поражением почек.

Сущность заболевания состоит в нарушении обмена мочевой кислоты, в результате чего в суставах и околосуставной клетчатке откладываются кристаллы мононатриевых уратов, что приводит к развитию артрита. Кроме того, отмечают избыточное образование уратных камней в мочевыводя-щих путях, лоханках, а также развитие интерстициального нефрита.

Увеличение содержания в организме мочевой кислоты обусловливают три механизма: 1) метаболический — увеличение синтеза мочевой кислоты- 2) почечный — снижение экскреции мочевой кислоты почками- 3) смести

щанный — умеренное увеличение синтеза мочевой кислоты в сочетании со снижением ее экскреции почками.

Все эти механизмы нарушения обмена мочевой кислоты принимают

участие в развитии подагры.

Частота подагрического артрита в популяции составляет на 1000 населения: 5—28 мужчин и 1—6 женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 40—50 лет у мужчин и старше 60 лет у женщин (до менопаузы женщины практически не болеют подагрой). Соотношение мужчин и жен-шин среди пациентов составляет 2—7:1. Подагра — одно из самых частых заболеваний суставов у лиц старше 40 лет.

Этиология. Различают первичную и вторичную подагру. Первичная, или идиопатическая, подагра — наследственная болезнь, детерминированная совместным действием нескольких патологических генов. В ее развитии, кроме наследственной предрасположенности, играет роль алиментарный фактор — повышенное употребление с пищей продуктов с избыточным содержанием пуринов, а также жиров, углеводов и алкоголя.

Вторичная подагра — результат гиперурикемии, возникающей при некоторых заболеваниях: гемобластозах, новообразованиях, болезнях почек, сердечной недостаточности, некоторых обменных и эндокринных заболеваниях, а также приема отдельных гиперурикемизируюших лекарственных препаратов (диуретики, салицилаты, цитостатические препараты, кортико-

стероиды).

Патогенез. При подагре наблюдается нарушение соотношения синтеза

и выделения мочевой кислоты из организма.

Вследствие генетически обусловленного нарушения функции ферментов, участвующих в метаболизме пуринов (снижение или отсутствие глю-козо-6-фосфатдегидрогеназы, гипоксантинфосфорибозилтрансферазы и др.), повышается синтез мочевой кислоты и возникает постоянная гиперу-рикемия. Наряду с этим экскреция почками уратов снижается. В результате этих процессов в организме накапливаются ураты и происходит их отложение преимущественно в соединительной ткани суставов, почек, в других тканях. Под влиянием уратных кристаллов осуществляется стимуляция фагоцитами, синовиатьными клетками и другими компонентами сустава про-воспалительных медиаторов (ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-8, ИЛ-6, фосфолипаза А2. анафилотоксины и пр.). В ответ на эти процессы нейтрофилы поступают i полость сустава, где происходит фагоцитоз кристаллов- уратные кристалль повреждают лизосому нейтрофила с последующим выходом лизосомальны) ферментов и развитием воспаления. Основные звенья патогенеза подагрь

представлены на схеме 25.

Клиническая картина. Развитие заболевания проявляется различным1

синдромами.

• Поражение суставов в виде острого подагрического артрита (чащвсего моноартрита) и формирования хронического полиартрита. В основострого артрита лежит острая преципитация кристаллических уратов в синовиальной жидкости с последующим их фагоцитозом нейтрофилами. Фагоцитирующие лейкоциты затем разрушаются, и в полость сустава поступает большое количество лизосомных ферментов, вызывающих воспалительную реакцию синовиальной оболочки и периартикулярных ткане

(артрит).

• Поражение почек в виде мочекаменной болезни и «подагрическипочки» (интерстициальный нефрит, редко диффузный гломерулонефритВ основе «подагрической почки» лежит отложение уратов или мочевой кг

51

Схема 25. ПАТОГЕНЕЗ ПОДАГРЫ

слоты в мозговом, реже в корковом, веществе почки. Эти отложения носят очаговый характер, располагаются в межуточной ткани. Вокруг них развивается воспалительная реакция. Клубочки поражаются редко (утолщение стенок капилляров, клеточная пролиферация, гиалиновые отложения и склероз клубочков).

• Поражение периферических тканей (отложение уратов, формирующих специфические для подагры подагрические узлы). Подагра может достаточно часто сочетаться с другими заболеваниями обмена веществ: сахарным диабетом, нарушением жирового обмена, атеросклерозом и гипертонической болезнью.

Подагра диагностируется у мужчин 30—50 лет (98 % всех больных)- женщины заболевают лишь в климактерическом периоде.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о начале заболевания, характерных признаках острого подагрического артрита и дальнейшем вовлечении суставов в патологический процесс, о наличии и выраженности почечного синдрома.

Подагра проявляется чаще всего в виде атаки острого подагрического артрита, часто развивающегося среди полного здоровья у мужчин старше 30 лет. Провоцирующими факторами приступа могут быть переохлаждение, легкая травма, длительная ходьба, злоупотребление алкоголем или обильной мясной жирной пищей, интеркуррентные инфекции. Приступ начинается внезапно, чаще ночью, проявляется резчайшими болями в плюснефаланговом суставе большого пальца стопы, реже в других суставах стопы (голеностопном, коленном, крайне редко — в лучезапястном, локтевом). Резчайшие боли отмечаются в покое, усиливающиеся при опускании конечности. Возможно повышение температуры тела до 38—39 "С «на высоте» болей. Сустав опухает, становится синевато-багровым. Приступ длит-

576

ся 3—10 дней, затем боли полностью исчезают, функция сустава восстанавливается, внешне сустав приобретает нормальную форму. С течением времени отмечается укорочение межприступных периодов и увеличение продолжительности суставных болей. В патологический процесс вовлекаются и другие суставы. С годами больные отмечают деформацию суставов, ограничение подвижности (поражаются преимущественно суставы нижних конечностей). При вовлечении в патологический процесс почек (развитие мочекаменной болезни) наблюдаются приступы почечной колики со всеми характерными признаками, отхождение камней.

На II этапе диагностического поиска во время приступа острого подагрического артрита выявляются характерные его признаки: припухлость сустава, резкая болезненность при пальпации, изменение цвета кожи над суставом. В межприступный период все патологические изменения исчезают.

Со временем нарастают стойкие изменения в суставах конечностей, возникают признаки хронического полиартрита (чаще поражаются суставы ног): дефигурация сустава, ограничение подвижности, деформация суставов за счет узелковых отложений, костных разрастаний, появляются подвывихи пальцев, контрактуры, грубый хруст в суставах (коленных и голеностопных). Больные утрачивают трудоспособность и с трудом могут передвигаться.

При длительности заболевания более 3—5 лет появляются тофу-сы — специфичные для подагры узелки, представляющие собой отложения уратов, окруженные соединительной тканью. Они локализуются преимущественно на ушных раковинах, локтях, реже на пальцах кистей и стоп. Тофусы иногда размягчаются, самопроизвольно вскрываются с образованием свищей, через которые выделяется беловатая масса (кристаллы моче-кислого натрия). Свищи инфицируются редко. При развитии «подагрической почки» появляется АГ. Подагра предрасполагает к развитию нарушений жирового обмена, атеросклероза, способствует прогрессированию гипертонической болезни, других заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС). Все это следует помнить при обследовании больных, страдающих

подагрой.

На III этапе диагностического поиска можно: 1) подтвердить характерное поражение суставов- 2) выявить поражение почек- 3) детализировать степень нарушений пуринового обмена.

При рентгенологическом исследовании пораженных суставов обнаруживают изменения, которые развиваются в случаях тяжелого течения, большой длительности болезни при дебюте артрита в молодом возрасте. Наиболее значительные изменения следующие:

1) круглые «штампованные» дефекты эпифизов костей, окруженные склеротической каймой-

2) кистевидные дефекты, разрушающие кортикальный слой кости-

3) утолщение и расширение тени мягких тканей в связи с отложением в

них уратов.

Поражение почек («подагрическая почка») проявляется протеинурией, цилиндрурией, обычно нерезко выраженной. В случае развития мочекаменной болезни при умеренной протеинурии наблюдаются гематурия и большое количество кристаллов мочевой кислоты в осадке. После приступа почечной колики гематурия усиливается.

Почечная недостаточность при поражении почек развивается редко. Выражением ее служат повышение в крови содержания мочевины, креати-нина, резкое снижение фильтрации, относительная плотность мочи ниже 1015.

577

Нарушение пуринового обмена проявляется гиперурикемией (0,24— 0,5 ммоль/л, или 4—8,5 мг/100 мл).

Во время приступа подагрического артрита отмечают появление острофазовых показателей (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания фибриногена, а2-глобулина, появление СРВ), исчезающих после купирования приступа.

Диагностика. Распознавание болезни основывается на выявлении характерных приступов суставных болей, подагрических тофусов, гиперури-кемии, выявлении кристаллов солей мочевой кислоты в синовиальной жидкости, характерных рентгенологических данных.

Наиболее распространены так называемые римские критерии диагноза подагры. Они включают: 1) гиперурикемию — содержание мочевой кислоты в крови более 0,42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин и более 0,36 ммоль/л (6 мг%) у женщин- 2) наличие подагрических узелков (тофусов)- 3) обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости или тканях- 4) наличие в анамнезе острого артрита, сопровождающегося сильной болью, начавшегося внезапно и стихнувшего за 1—2 дня. В соответствии с этими критериями диагноз подагры считается достоверным, если выявляются по крайней мере два любых признака.

Дифференциальная диагностика. Подагру дифференцируют от ряда заболеваний, проявляющихся как острым, так и хроническим поражением суставов. Основой для дифференциальной диагностики служат следующие особенности подагры и сходных по клинической картине заболеваний.

• Типичные для остеоартроза узелки Гебердена иногда расценивают как подагрические тофусы, однако при ОА узелки обнаруживают в области дистальных межфаланговых суставов пальцев рук, где тофусы не локализуются. Узелки Гебердена в отличие от тофусов имеют плотную консистенцию. Кроме того, при ОА прежде всего поражаются крупные суставы: тазобедренный, коленный, тогда как при подагре — плюснефаланговые (97 %) и голеностопные (50 %), коленные (36 %). В анамнезе при ОА нет типичных приступов острого артрита.

• С тофусами путают и ревматоидные узелки, особенно если РА протекает с поражением плюснефаланговых суставов больших пальцев стоп. Необходимость дифференциальной диагностики с РА возникает также при длительном течении подагры, при вовлечении в патологический процесс многих суставов и их деформации. Различие вполне очевидно: при подагре болезнь обычно дебютирует атаками острого артрита типичной локализации (первый плюснефаланговый сустав или мелкий сустав стопы), отсутствует РФ, имеются типичные рентгенологические признаки. РА начинается с поражения суставов кисти, чаще у лиц молодого возраста- при длительном течении болезни развиваются мышечные атрофии, отсутствует гипер-урикемия, рентгенологические изменения другие. Ревматоидные узлы никогда не вскрываются, тогда как тофусы часто вскрываются с выделением беловатой крошковатой массы.

• Острый приступ подагрического артрита иногда расценивают как острый ревматический полиартрит, однако отличить подагру от ревматизма сравнительно нетрудно: ревматизм встречается преимущественно у детей и подростков (реже у взрослых), а подагра начинается в возрасте около 40 лет. Для ревматизма характерны поражение сердца и высокие титры противострептококковых антител.

• В ряде случаев возникает необходимость дифференцировать подагрический артрит от артроза первого плюснефалангового сустава. Деформирующий остеоартроз данной локализации встречается часто, сочетаясь с

578

плоскостопием, нарушением жирового обмена, варикозным расширением вен нижних конечностей и проявляется болями при ходьбе, развитием остеофитов в области эпифиза плюсневой кости, постепенным искривлением большого пальца стопы. При повторной травматизации сустава (длительная ходьба, ношение узкой обуви) могут развиться реактивный синовит первого плюснефалангового сустава и воспаление периартикулярных тканей. В отличие от подагрического артрита признаки воспаления развиваются постепенно и выражены умеренно — незначительный отек и небольшая гиперемия. Боли нерезкие, не ухудшается общее самочувствие, острофазовые признаки воспаления отсутствуют, температура тела не повышается. На рентгенограмме выражены признаки остеоартроза.

Лечение. Назначают комплексное лечение, направленное на: 1) нормализацию пуринового обмена- 2) купирование острого приступа подагрического артрита- 3) восстановление функции пораженных суставов (лечение хронического полиартрита).

• Нормализация пуринового обмена осуществляется с помощью системы мероприятий: а) нормализация питания- б) ликвидация факторов, способствующих гиперурикемии- в) длительный прием лекарственных препаратов, способствующих снижению синтеза мочевой кислоты в организме и повышенному выделению ее почками. Тучным больным необходимо похудеть, так как ожирение закономерно сочетается с увеличением продукции уратов и одновременным снижением их выделения почками.

Запрещается употреблять алкоголь, который при частом приеме вызывает гиперурикемию. Полагают, что молочная кислота, являющаяся конечным продуктом метаболизма этилового спирта, замедляет выделение уратов почками.

Необходимо ограничить употребление продуктов, богатых пуринами (мясо, рыба, печень, почки, бобовые), принимать достаточное количество жидкости (более 1500 мл/сут), так как выделение мочи в меньшем количестве (менее 1 мл/мин — 1400 мл/сут) приводит к уменьшению выведения

уратов.

Почти у 40 % больных подагрой отмечается АГ. Поэтому следует помнить, что применение тиазидовых мочегонных (для нормализации АД) у больных подагрой способствует повышению содержания в крови мочевой кислоты. Не следует назначать ацетилсалициловую кислоту, так как при этом нарастает содержание мочевой кислоты в крови и может быть спровоцирован приступ подагрического артрита.

В ряде случаев указанных мероприятий бывает достаточно для профилактики приступов артрита и снижения степени урикемии. Однако некоторым больным приходится назначать лекарственные препараты, нормализующие пуриновый обмен во избежание развития АГ и нарушения функции почек, а также мочекаменной болезни. Кроме того, нелеченая подагра способствует развитию атеросклероза.

При решении вопроса о выборе препарата для длительной антиподагрической терапии необходимо учитывать механизмы, обусловливающие повышение уровня мочевой кислоты в крови. При гиперпродукции пуринов следует назначать антагонисты синтеза пуринов, при уменьшении их выделения — урикозурические препараты. Больным с нормальным выделением пуринов рекомендуют препараты двойного механизма действия.

• Урикозурическим средством является сульфинпиразон (антуран). Увеличение выделения мочевой кислоты достигается за счет подавления ее реабсорбции в почечных канальцах. Начальная доза составляет 50 мг 3 раза в сутки. Дозу постепенно увеличивают (обычно до 200—400 мг/сут) до нор-

579

мализации уровня уратов в сыворотке крови. При лечении антураном больному следует принимать много жидкости (2—3 л/сут) для уменьшения риска образования почечных камней. Побочные явления — тошнота, рвота, кожные аллергические реакции, лейкопения. Препарат противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Антуран нельзя назначать при гиперпродукции уратов, снижении клубочковой фильтрации, подагрической нефропатии и мочекаменной болезни.

• Среди средств, уменьшающих синтез пуринов, наилучшим являетсяаллопуринол. Его назначают в стартовой дозе 100 мг/сут с постепеннымувеличением дозы до 300 мг/день. Если клубочковая фильтрация сниженадо 30—60 мл/мин, доза аллопуринола не должна превышать 100 мг/сут, апри клубочковой фильтрации 60—90 мл/мин — не более 200 мг/сут.

Лечение аллопуринолом показано при: выраженной гиперпродукции уратов (особенно у больных с содержанием мочевой кислоты более 0,6 ммоль/л)- наличии подагрических узелков- подагре, сопровождающейся почечной недостаточностью- вторичной подагре с избыточным образованием мочевой кислоты (у больных лейкозами, множественной миело-мой, эритремией)- больным, страдающим образованием уратных камней- при острой нефропатии, вызванной отложениями мочевой кислоты в результате лечения новообразований цитостатическими средствами.

При длительном лечении аллопуринолом возможны обратное развитие уратных отложений в тканях и улучшение функции почек.

Аллопуринол хорошо переносится, но у ряда больных могут возникать высыпания на коже и симптомы раздражения пищеварительного тракта.

Указанные препараты назначают лишь после полного купирования острого подагрического артрита, так как применение их на фоне затихающего подагрического воспаления суставов может вызвать серьезное обострение артрита. При первичной подагре аллопуринол следует принимать пожизненно, при вторичной — в зависимости от устранения конкретной провоцирующей ситуации. Перерывы в лечении ведут к рецидиву заболевания.

• Острый приступ подагрического артрита купируют назначениемколхицина, который принимают по 0,5 мг каждый час до стихания проявлений артрита (или до появления побочных эффектов — рвота, понос), ноне более 6—8 мг/сут. Препарат принимают в течение суток, не более.

НПВП применяют обычно в больших дозах, чаще всего используют индометацин: первая разовая доза составляет 75 мг, после чего препарат назначают по 50 мг каждые 6 ч до купирования приступа. Эффективен диклофенак натрий (вольтарен): в первые сутки 200 мг, в последующие — по 150 мг. Другие НПВП менее эффективны.

Приступ подагрического артрита может начаться внезапно, без каких-либо предвестников, поэтому больной всегда должен иметь достаточное количество препарата, купирующего боли. Эффективность терапии тем выше, чем раньше начинают лечение.

• ГКС для купирования приступа обычно не используют- лишь при особенно нестерпимых болях возможно внутрисуставное введение (в крупные суставы 10—40 мг, в мелкие суставы 5—20 мг депомедрола, метипреда, дипроспана, кеналога).

• Восстановление функции пораженных суставов при хроническом течении подагрического артрита достигается с помощью лечебной физкультуры и санаторно-курортного лечения. На курорте больные принимают радиоактивные или сульфидные ванны, а также грязелечение (аппликации на пораженные суставы)- в процессе бальнеотерапии возможно обострение артрита, в связи с чем в течение первых 8—10 дней рекомендуется прини-

580

мать НПВП, купировавшие ранее острый приступ артрита (индометацин,

бУГ пРноз`^ЙГение суставов обычно не ведет к утрате ^J™*^ сти Однако при поражении почек прогноз становится неблагоприятным вследствие возможного развития почечной недостато™°^™„яется прежде Профилактика. Первичная профилактика под^ы включается ггриие всего в нормализации питания и отказе от употребления алкоголя, осооен но при наследственной предрасположенности к этой болезни.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!