Краниэктомия задней черепной ямки (подзатылочная)

Показания

Для доступа к мозжечку, ММУ, одной из ВА или путем крайне латерального подхода к передне-боковой поверхности ствола мозга. Подробности, касающиеся парамедианной и срединной подзатылочных краниотомий, см. с.603.

Методика

Положение больного

Предложены различные положения, включая:

1. сидячее: см. ниже

2. боковое косое, т.н. «облокотившись на скамейку» положение: пациент повернут на ?, почти что полностью на живот

3. полусидячее

4. на спине с валиком под плечами, голова находится практически горизонтально

5. на животе

6. положение Конкорда: на животе, грудь поднята, шея согнута и отклонена в противоположную сторону от хирурга

Сидячее положение

Сейчас используется реже, чем в прошлом, в связи с сопутствующими осложнениями и наличием адекватных альтернативных положений (за исключением каких-либо особых ситуаций). Однако, некоторые авторы считают, что степень опасности, приписываемая этому положению, значительно преувеличена11.

Преимущества

1. улучшенный отток крови и ЦСЖ из операционного поля

2. улучшенный венозный отток, что способствует ? венозного кровотечения и ? ВЧД

3. облегчается вентиляция больного, т.к. нет давления на грудную клетку

4. голову пациента можно фиксировать строго в среднем положении, что облегчает ориентацию и ? риск перегиба ВА

Недостатки/опасности

1. возможность воздушной эмболии (см. ниже)

2. ? утомляемость рук хирурга

3. ? хирургический риск введения катетера для измерения ЦВД (требуется для лечения возможной воздушной эмболии): напр., пневмоторакс при катетеризации подключичной вены, тромбоз

4. риск п/о гематомы в зоне операции может быть ? в связи с тем, что возможные источники венозного кровотечения могут оставаться скрытыми и проявить себя только после возвращения больного после операции в горизонтальное положение. Однако, в работе5 не было выявлено ? частоты таких гематом

5. риск п/о СДГ: 1,3% при операциях на ЗЧЯ12

6. возможное повреждение плечевого сплетения: для профилактики следует скрестить руки пациента на животе, а не оставлять их висящими по сторонам

7. среднешейная тетраплегия13,14: вероятно, в результате сгибательной миелопатии15-17. Может быть вызвана комбинацией сидячего положения, гипотонии, согнутого положения шеи с возможной компрессией передней спинальной артерии, ± шейного bar и поднятого положения головы, что ? АД

8. повреждение седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы)19: для предупреждения следует согнуть ноги пациента в коленях (при этом уменьшается натяжение седалищных нервов)

9. выраженность п/о пневмоцефалии более выражена, может повышаться риск возникновения напряженной пневмоцефалии20 (см. Пневмоцефалия, с.657)

10. застой венозной крови в нижних конечностях во время наркоза может приводить к гипотонии- для его предупреждения требуется бинтование ног до усаживания больного

11. ? МК в результате ? гемодинамического АД21

Воздушная эмболия (ВЭ)

Потенциально фатальное осложнение, которое может быть при любой операции, в результате попадания воздуха в неспадающиеся вены (напр., диплоэтические вены или венозные синусы), из-за имеющегося в них отрицательного давления (напр., когда голова находится выше уровня сердца)22. Воздух может скапливаться в правом предсердии и затруднять венозный возврат, что приводит к гипотонии. Также может наблюдаться аритмия. Пародоксальная воздушная эмболия возможна при наличии открытого овального отверстия22 или легочной артерио-венозной фистулы, что может привести к ишемическому инфаркту мозга.

В сидячем положении в связи с мах возвышенной позицией головы возникает большее отрицательное давление, но ВЭ может быть при любой операции, когда голова находится выше уровня сердца. Частота: данные литературы сильно разнятся в зависимости от использованного метода мониторинга- в сидячем положении предполагаемая частота составляет ?7-25%12.

При проведении операций со значительным риском возникновения ВЭ (напр., в сидячем положении) требуется прекардиальный допплеровский мониторинг и введение в правое предсердие катетера для ЦВД.

Диагноз и лечение

Наиболее ранним признаком возникновения ВЭ может быть падение конечного рСО2 на вдохе. Механические звуки, которые слышны через прекардиальный допплеровский датчик, также говорят о возможной ВЭ. Может наблюдаться гипотония. Следует сразу же начать проведение лечебных мероприятий (см. табл. 23-1).

Табл. 23-1. Лечение воздушной эмболии

• необходимо обнаружить и перекрыть место поступления воздуха или быстро заполнить рану влажными салфетками и замазать костные края воском

• если это только возможно, следует опустить голову (до 30? или ниже относительно горизонтали)

• компрессия яремных вен (лучше с двух сторон- если этого нельзя сделать, то хотя бы справа)

• поворот пациента на левую сторону (для того, чтобы воздух оставался только в правом предсердии)

• аспирация воздуха из правого предсердия катетером для ЦВД

• вентиляция 100% О2

• прекращение подачи закиси азота, если она использовалась (может усиливать ВЭ)24

• для поддержания АД следует использовать прессорные амины и гиперволемию

• использование положительного конечного давления на выдохе не эффективно для предотвращения или ликвидации ВЭ- оно может увеличить риск парадоксальной ВЭ22

Боковое косое положение

Под нижнюю руку укладывают подмышечный валик (или опускают ее ниже уровня стола и фиксируют на специальной подставке, которая крепится к столу) (см. рис. 14-1). Верхнюю руку кладут на подушки (не следует пользоваться подставкой Мейо, которая ограничивает боковой наклон стола во время операции). Грудная клетка поднята на 10-15?. Голова несколько наклонена к полу. Установка люмбального дренажа не является обязательной (обычно используется при больших опухолях). Еще одну подушку укладывают между ног.

Видео: Операция. Удаление менингиомы задней черепной ямки.

Рис. 14-1.

Боковое косое положение

(«на скамейке»)

Для доступа к внутреннему слуховому проходу и каудальнее

Напр., при НСН, не требуется при МВД по поводу тригеминальной невралгии.

Для того, чтобы плечи не мешали, следует мах согнуть шею, при этом необходимо следить за сохранением проходимости дыхательных путей (этому способствует использование армированной эндотрахеальной трубки). Верхнее плечо отводят вниз липкой лентой (избегайте излишней тракции, которая может привести к повреждению плечевого сплетения).

Положение головы

Голову, фиксированную в головодержателе Майфилда, поворачивают лицом вниз на 20-30? относительно горизонта. Клеммы головодержателя должны быть расположены так, чтобы на стороне образования был один штырь, причем он должен быть несколько кпереди от того пложения, которое используется при строго боковой установке головодержателя, см. рис. 14-2.

Видео: Арахноидальная киста и беременность

Рис. 14-2.

Положение головы и головодержателя для правосторонней подзатылочной краниотомии

(вид сверху)}

Парамедианная подзатылочная краниэктомия

Показания:

1. доступ к ММУ

A. опухоли ММУ, включая:

1. НСН

2. менингиома ММ

B. МВД

1. тригеминальная невралгия

2. гемифациальный спазм

3. разные: невралгия коленчатого ганглия, невралгия языко-глоточного нерва

2. опухоли полушарий мозжечка: mts, гемангиобластомы и т.д.

3. доступ к ВА

A. аневризмы: ЗНМА, вертебро-базилярного перехода

B. вертебральная эндартерэктомия

4. доступ к опухолям передне-латеральной поверхности ствола мозга (включая крайне латеральный доступ)

A. опухоли БЗО, включая хордомы, менингиомы

Положение

Различные варианты приведены см. с.379. Боковое косое положение см. с.380.

Кожный разрез

Линейные (парамедианные) разрезы

Доступ к ММУ. Для МВД и небольших опухолей ММУ линейный разрез обеспечивает адекватный доступ и меньшую мышечную травму. Во всех нижеуказаных случаях линейный кожный разрез располагается на 5 см медиальнее вырезки сосцевидного отростка (пальпируемый ориентир) (см. рис. 14-3):

1. разрез «564» (разрез располагается на 5 см медиальнее вырезки сосцевидного отростка, продолжается вверх от уровня вырезки на 6 см и вниз на 4 см)- располагается достаточно высоко, чтобы было возможным обнажить поперечный синус, используется для доступа к V-ому ЧМН

• для МВД при тригеминальной невралгии

2. разрез «555» (на 5 см медиальнее, продолжается на 5 см вверх и 5 см вниз), используется для доступа к комплексу VII/VIII-го ЧМН

• МВД при гемафациальном спазме

• небольшие НСН

3. разрез «546» (на 5 см медиальнее, вверх на 4 см, вниз на 6 см), для доступа к нижним ЧМН

• невралгия языко-глоточного нерва

Рис. 14-3.

Парамедианная затылочная краниэктомия

Видео: Трепанация черепа. Резекция опухоли теменной кости (операция).

Клюшкообразный разрез

Используется при объемных образованиях полушарий мозжечка, а также при больших опухолях ММУ, при которых отведение мышц в сторону облегчает манипуляции с инструментами в ЗЧЯ.

Разрез проводят по средней линии от С2 до иниона, а затем в сторону, заканчивая его чуть ниже вершины сосцевидного отростка (см. рис.14-4). Если отведение мышц из оперативного поля все-таки недостаточное, можно сделать еще дополнительный изгиб каудальной части разреза в сторону.

Рис. 14-4.

Клюшкообразный кожный разрез

Краниэктомия

Опознавательные точки

Положение нижнего края поперечного синуса достаточно точно соответствует ширине 2-х пальцев над сосцевидной вырезкой (обычно сразу же выше верхней выйной линии). Здесь должна быть верхняя граница трепанации.

При небольших опухолях <2,5 см

Операция может быть произведена через краниэктомию O?4 см, которую производят в углу между поперечным и сигмовидным синусами.

При больших опухолях

Может потребоваться осуществление большей краниэктомии, границы которой будут ограничены:

1. сверху – поперечным синусом

2. снизу – БЗО (край которого можно скусить для профилактики ущемления миндалин мозжечка в случае п/о отека в ЗЧЯ)

3. латерально – сигмовидным синусом (вскрытие пневматических клеток сосцевидного отростка является допустимым, но для предотвращения п/о ликвореи, их следует тщательно замазать воском и тампонировать кусочками мышцы или костной крошкой, которую собирают во время краниэктомии20), который может быть прикрыт отведенной ТМО или фасцией

4. медиально – средней линией

Доступ к нижним ЧМН

Напр., при операции по поводу невралгии языко-глоточного нерва. Краниэктомия должна быть расширена книзу не доходя ?0,5 см до края БЗО.

Фрезевое отверстие для неотложной вентрикулостомии

Затылочное фрезевое отверстие по Фрезиеру накладывается с профилактической целью (не обязательно). Обычно используется при внутримозговых опухолях, а также в тех ситуациях, когда предполагается, что после операции могут быть отек или ГЦФ (обычно не используется при операциях по поводу МВД и небольших НСН).

Расположение: отступя на 3-4 см от средней линии. У взрослых на 6-7 выше иниона21, у детей – на 2-3 см выше поперечного синуса22(с.429) (т.е. ?на 3-4 см выше иниона).

Доступ

Угол доступа определяется тем, какая часть ЗЧЯ осматривается.

• отведение мозжечка вниз (манипуляции в области стыка намета и пирамиды височной кости) дает доступ к тройничному нерву, напр., для проведения МВД при тригеминальной невралгии

• отведение мозжечка медиально обеспечивает доступ к ВСП, напр., при НСН

• отведение мозжечка кверху для доступа к нижним ЧМН, напр., для проведения вмешательства по поводу невралгии коленчатого ганглия}

Срединная подзатылочная краниэктомия

Показания:

1. образования ЗЧЯ, расположенные по средней линии

A. образования червя мозжечка или около него, включая: АВМ червя, мозжечковые астроцитомы, расположенные у средней линии

B. опухоли IV-го желудочка: эпендимома, медуллобластома

C. опухоли пинеальной области

D. сосудистые образования ствола мозга (напр., кавернозная ангиома)

2. декомпрессионные краниотомии

A. при мальформации Киари

3. опухоли мозжечка: mts, гемангиобластома, кистозная астроцитома и др.

Положение

Положение больного см. с.380.

Кожный разрез

Срединный разрез, который начинается ?6 см выше иниона и заканчивается ? у остистого отростка С2. Если предполагается наложение фрезевого отверстия по Фрезиеру, то разрез должен начинаться несколько выше (тогда отверстие можно наложить из этого же разреза). Для обеспечения герметичного закрытия рана фасцию можно рассечь «Т»-образно, оставив на затылочном бугре сразу выше верхней выйной линии немного ткани.

Краниэктомия

Хотя успешно используется и краниотомия с последующей пластикой костного лоскута в конце операции, существует опасение, что в случае п/о отека давление на ствол мозга в результате наличия костного лоскута будет бoльшим.

Обычно кость скусывают до края БЗО. При опухолях полушарий мозжечка многие хирурги удаляют и дугу С1 (требуется осторожность в отношении ВА, расположенных на верхней поверхности С1).

Доступ

Часто используют «Y»-образный разрез ТМО. Если опухоль имеет кистозный компонент, то производят частичную декомпрессию путем аспирации ее жидкого содержимого.}

Крайне латеральный доступ к ЗЧЯ

Позволяет подойти к передне-латеральной поверхности ствола мозга. В отличие от вышеописанных доступов кожный разрез делается так, чтобы кожно-мышечный не мешал обзору.

?: боковой край БЗО следует удалить как можно дальше- для этого лучше всего использовать дрель с алмазным наконечником.

Проблемы после операций на ЗЧЯ

Послеоперационный осмотр

В дополнение к обычному осмотру следует проверить:

1. дыхание: частота, тип дыхания (см. Интубация ниже)

2. тщательно контролировать повышения АД (см. ниже)

3. наличие раневой ликвореи

Послеоперационная тактика

Интубация

П/о интубацию на 24-48 ч иногда осуществляют в качестве профилактической меры: при многих осложнениях первым признаком бывает остановка дыхания (см. ниже), после чего может наступить быстрое ухудшение состояния больного. Однако, следует учитывать и то, что само сохранение эндотрахеальной трубки может вызывать повышение АД и беспокойство пациента, для купирования которого часто требуется его седация, которая в свою очередь затрудняет проведение регулярных неврологических осмотров и угнетает самостоятельное дыхание. Если после краниотомии ЗЧЯ пациент просыпается очень легко и время не позднее, то многие хирурги предпочитают сразу же его экстубировать.

Повышение артериального давления

Для предотвращения кровотечения из небольших сосудов следует любой ценой следует избегать повышения АД (напр., нитропруссид должен быть наготове для того, чтобы поддерживать систолическое АД ?160 мм рт. ст. во время выведения больного из наркоза и после операции).

При любых внезапных колебаниях АД следует немедленно вызывать врача (это часто может быть проявлением повышенного давления в ЗЧЯ, см. ниже).

Послеоперационные осложнения

Отек и/или гематома ЗЧЯ

В связи с малым объемом ЗЧЯ даже незначительный масс-эффект может быстро приводить к фатальным нарушениям, т.к. давление непосредственно передается на ствол мозга. Также возможна окклюзия ликворопроводящих путей на уровне сильвиевого водопровода с развитием острой ГЦФ, что может приводить к вклинению миндалин мозжечка. Признаком повышения давления в ЗЧЯ обычно является внезапное повышение АД или изменения типа дыхания (нарушения реакции зрачков, уровня сознания и ВЧД наступают позже). Неотложным лечебные мероприятия см. табл. 23-2.

Табл. 23-2. Неотложные мероприятия при отеке в ЗЧЯ

? Показаны быстрая интубация, вентрикулярная пункция (по возможности через предварительно наложенное фрезевое отверстие, см. ниже) и ревизия операционной раны. Рана должна быть открыта немедленно, где бы пациент не находился (п/о палата, БИТ, обычная палата и т.д.). Проведение КТ может стоить драгоценных минут- редко когда задержка лечения для проведения КТ оправдывает себя (решение должно быть индивидуальным).

Для ускорения вентрикулярной пункции часто перед проведением операций на ЗЧЯ накладывают профилактическое фрезевое отверстие (фрезевое отверстие по Фрезиеру). В случае гематомы или ГЦФ можно через кожу экстренно пропунктировать вентрикулярной иглой (если ее нет, иглой для ЛП), направляя ее на середину лба. В случае острой ГЦФ жидкость должна быть получена на глубине 3-5 см. NB: проведение этой процедуры может дать несколько дополнительных минут для приготовления к проведению полной ревизии операционной раны. Однако, острая ГЦФ наблюдается не всегда, т.к. для ее образования требуется некоторое время.

Ликворная фистула

Наблюдается в 5-17% случаев. Потенциальный источник менингита, поэтому требует немедленного лечения. Ликворея является признаком нарушения ликвородинамики (т.е. ГЦФ), и мероприятия по ее прекращению скорее всего будут неэффективными до наступления нормализация ликвородинамики или шунтирования ЦСЖ.

Ликворея может быть через:

1. кожный разрез

2. евстахиеву трубу (возможные пути ликвореи после удаления НСН через ЗЧЯ см. с.416)

A. нос (ринорея)

B. по задней стенке глотки

3. ухо (оторея) в случае перфорации барабанной перепонки

Лечение

Первоначальные действия направлены на приостановление ликвореи в надежде, что ликвородинамика стабилизируется и/или место истечения ЦСЖ закроется рубцеванием в течение нескольких следующих дней:

1. возвышенное положение изголовья кровати

2. люмбальный дренаж САП

3. если ликворея через кожный разрез продолжается:

A. наложите дополнительные швы на рану, напр., после подготовки кожи антисептиком и м/а непрерывный шов с захлестом нейлоном 3-0

B. или разрез можно несколько раз покрыть слоем коллодия

Если ликворная фистула сохраняется, требуется хирургическое вмешательство (общую информацию см. Ликворная фистула, с.167- меры при ликворной фистуле после удаления НСН через ЗЧЯ см. с.417).

Повреждения V-го или VII-го нервов

Приводят к нарушению корнеальных рефлексов с возможным развитием изъязвлений роговицы. Первоначальные мероприятия состоят в назначении изотонических глазных капель (напр., Natural Tears® каждые 2-4 ч и по необходимости) или с увлажнителем (напр., Lacricert®) каждый день, и в надевании на ночь закрывающей повязки или заклеивании век липкой лентой.

Разная информация

Описаны супратенториальные ВМК, которые могут быть вызваны временными повышениями АД25.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!