Доступы к третьему желудочку
Видео: 3 желудочек
Ниже приведено краткое резюме классических обзоров микрохирургической анатомии32 и хирургических доступов33.Различные доступы к образованиям в передней трети желудочка34:
1. транскортикальный: доступ через боковой желудочек и может быть использован только в случае наличия ГЦФ- особенно полезен, если опухоль переходит из III-го желудочка в один из боковых желудочков. Риск возникновения припадков составляет 5% (больше, чем при транскаллезном доступе). См. с.608
2. транскаллезный: может быть преимущественным при отсутствии ГЦФ (см. ниже)
A. передний транскаллезный: хорошая визиуализация обеих стенок III-го желудочка- риск двустороннего повреждения свода
B. задний транскаллезный: позволяет подойти к четверохолмной пластинке и пинеальной области- риск повреждения глубоких вен
3. субфронтальный: возможны 4 различных варианта:
A. субхиазмальный: между зрительным нервом и хиазмой
B. оптико-каротидный: через треугольное пространство, ограниченное медиально зрительным нервом, латерально – ВСА, сзади – ПМА
C. через терминальную пластинку: над хиазмой
D. транссфеноидальный: требуется удаление бугорка турецкого седла, площадки клиновидной кости и передней стенки турецкого седла
4. транссфеноидальный
5. подвисочный
6. стереотаксический: может быть полезен для аспирации коллоидных кист (см. Стереотаксическое дренирование коллоидных кист, с.439)
Общие принципы удаления опухолей
Резюме33. Во время доступа требуется любой ценой сохранять глубокие вены, даже если для этого требуется их натяжение до такой степени, что они того и гляди порвутся.
Полезным является наложение шва через капсулу опухоли, что позволяет подтягивать ее.
Первоначально следует осуществить интракапсулярное удаление опухоли. Для этого можно использовать аспирацию, а затем вскрытие капсулы и удаление внутренней части опухоли. После спадения капсулы ее можно затем отделить от прилежащих структур. Если сращение капсулы с окружающими структурами не поддаются отделению, наиболее вероятной причиной является неполное внутреннее удаление опухоли.
Следует считать, что сосуды, находящиеся на поверхности опухоли, участвуют в кровоснабжении нормального мозга. Их следует отделить от капсулы после того, как она полностью опорожнена.
Транкаллезный доступ к боковым и третьему желудочкам
Производится путем межполушарного доступа к мозолистому телу через краниотомию затылочной области, обычно справа у пациентов с доминантным левым полушарием.
Показания
В основном при опухолях или образованиях в боковом и III-ем желудочке, включая:
1. коллоидные кисты
2. краниофарингиомы
3. кисты цистицерка
4. глиомы таламуса
5. АВМ
Методика
См. рис.14-11.
Рис.14-11.
Транскаллезный доступ к III-ему желудочку
(фронтальный вид)Положение
На спине с согнутой шеей. Грудную клетку следует поднять на 20?. Голова должна быть расположена строго вертикально для уменьшения проблем с ориентацией, которые часто наблюдаются при этом доступе. С другой стороны, можно воспользоваться отведением мозга с помощью силы тяжести, для чего голову или немного наклоняют направо (в результате правое полушарие отходит несколько в сторону) или вообще укладывают на бок. Люмбальный дренаж не используется.
Кожный разрез
Можно использовать любой из следующих разрезов:
1. перевернутый «U»-образный разрез с вершиной сразу же левее средней линии на 6 см кпереди от коронарного шва и на 2 см кзади от него с расстоянием между сторонами 7-8 см
2. разрез по Зуттеру
Краниотомия
Для планирования костного лоскута с целью избежать необходимости пересечения крупных корковых вен рекомендуется проведение д/о ЦАГ. Некоторые хирурги считают достаточным проведение МРТ34. Костный лоскут имеет трапецевидную или треугольную форму. Для адекватной экспозиции существенно, чтобы он точно доходил до средней линии. Используется несколько методик:
1. наиболее безопасно наложить парные фрезевые отверстия с двух сторон от ВСС впереди и сзади, отделить ТМО от внутренней костной пластинки между парными отверстиями и сделать продольный пропил слева от средней линии. Недостатки: при удалении кости над ВСС он подвергается большему риску повреждения, а возникшие повреждения труднее ликвидировать
2. можно сделать большой пропил справа от средней линии, а затем кусачками удалить кость по средней линии. Безопасный метод, но остается большой костный дефект, который надо чем-то заполнить (напр., метилметакриалотом), а кроме того отнимает больше времени
3. наиболее опасным с точки зрения повреждения ВСС является пропил точно по средней линии прямо над ВСС
Для того, чтобы не попасть на моторную полоску и обнажить ВСС как можно больше кпереди нужно, чтобы трепанация на b была кпереди от коронарного шва и на a – кзади от него (в общем общая длина 6 см, 4 см впереди и 2 см сзади). Латеральный край краниотомии отстоит от средней линии на 3-4 см (в правую сторону). В последнюю очередь соединяют фрезевые отверстия над ВСС. При этом в случае повреждения ВСС к нему будет обеспечен наиболее быстрый доступ. Лоскут ТМО откидывают в сторону ВСС.
Доступ к мозолистому телу
При доступе желательно не пересечь ни одной корковой вены, переходящей на ВСС, либо одну, но только, если это не большая дренажная вена. Аккуратно отводят правое полушарие. Во избежание тромбоза ВСС не следует ставить на него ретракторы. После выведения ЦСЖ (после каллезотомии) ретракция мозга становится проще. Вскрывают арахноидальную оболочку глубже, чем разрез фалькса.
Часто две поясные извилины спаяны между собой и поэтому их легко принять за мозолистое тело. Из-за этой ошибки может произойти другая: каллезо-маргинальные артерии можно принять за перикаллезные. Ошибочное внедрение в поясную извилину может дезориентировать хирурга и привести к повреждению перикаллезных артерий. Для уточнения: мозолистое тело состоит только из белого вещества, оно обычно располагается глубже, чем хирург может того ожидать, находится под парными перикаллезными артериями. В ориентации помогает определение глубины расположения мозолистого тела по МРТ.
Каллезотомия
Каллезотомию обычно производят между двумя перикаллезными артериями. Некоторые артериальные ветви могут пересекать среднюю линию, некоторые из них иногда приходится пересекать. Траектория: линия, проведенная от коронарного шва (по средней линии) к НСП (вдоль этой линии располагается отверстие Монро). Придерживаясь этой траектории можно избежать отклонения кзади. Для производства каллезотомии можно использовать биполярную коагуляцию, аспирацию, острый скальпель или лазер. При ГЦФ мозолистое тело истончено. При попадании в боковой желудочек изливается ЦСЖ, что помогает ретракции. При окклюзии отверстия Монро (напр., коллоидной кистой) полезно фенестрировать прозрачную перегородку, чтобы она не выпячивалась в желудочек, через который производят операцию (иначе после отсасывания ЦСЖ из ипсилатерального желудочка, она не может поступать из противоположного).
Синдром рассоединения: чаще наблюдается при задней каллезотомии (через подушку), где проходит большее кол-во зрительной информации. Риск уменьшается, если длина разреза мозолистого тела кзади от точки, находящейся в 1-2 см от колена, <2,5 см37. Для интерфорниксного доступа каллезотомия должна быть произведена строго по средней линии.
Доступ к III-ему желудочку
Обычно каллезотомию не удается произвести строго по средней линии, поэтому вскрывается один из боковых желудочков. Следует с большой тщательностью определить, какой именно из боковых желудочков вскрыт, т.к. это тоже может привести к дезориентации хирурга. Для ориентировки (см. рис. 14-12): хориоидальное сплетение проходит по хориоидальной борозде вперед к отверстию Монро (которое расположено медиально), где оно соединяется с таламо-стриарной веной, которая подходит сбоку в борозде между таламусом и хвостатым ядром. Септальная вена и вена хвостатого ядра подходят к отверстию Монро спереди. При наличии коллоидной кисты отверстие Монро может быть непросто распознать, т.к. оно будет забито кистой, которая выглядит чуть более серой, чем эпендима желудочка (хориоидальное сплетение проходит в задней части отверстия).
Другим возможным затруднением при рассечении мозолистого тела может быть попадание в полость прозрачной перегородки (см. с.951). Подсказкой в данном случае будет полное отсутствие других опознавательных признаков.
Видео: Обучаю Игре на Гитаре / Guitar Lessons. Фильм. 2 Серия. StarMedia. Фильмы о Любви. Мелодрама
Рис. 14-12.
Отверстие Монро справа
Видео: образование левого желудочка(вероятно миксома)3
(вид сверху)Другие доступы к III-ему желудочку
Напр., через форникс или через отверстие Монро.
1. интерфорниксный35: проходит над телом свода и достигает крыши III-го желудочка. Подходит для образований, расположенных в средней и задней третях III-го желудочка. Каллезотомия должна быть произведена как можно ближе к средней линии
2. из бокового желудочка через отверстие Монро: при ГЦФ отверстие Монро обычно расширено. Если отверстие слишком мало для адекватного доступа к III-му желудочку, то можно:
A. вернуться к интерфорниксному доступу (см. выше) или
B. расширить отверстие Монро (только если это совершенно необходимо) следующими способами:
1. рассечь отверстие латерально
2. «субхориодиальный» доступ: разрез кзади с пересечением таламо-стриарной вены (по сообщениям переносится хорошо)
3. последний шанс: рассечение передне-верхнего края отверстия через ножку свода35. Предостережение: если по какой-либо причине другой свод не функционирует, может развиться двустороннее повреждение свода, что может привести (не обязательно35) к нарушению кратковременной памяти и способности усваивать новую информацию
Удаление опухоли
Опухоль удаляют изнутри. Через отверстие Монро можно попытаться вытянуть только уже пустую капсулу (см. Общие принципы удаления опухолей, с.395). Обычно имеется ножка, фиксирующая опухоль к крыше III-го желудочка, которую следует скоагулировать и пересечь.}
Осложнения
1. венозный инфаркт, может быть вызван:
A. пересечением важной корковой дренажной вены: это следует учитывать при планировании лоскута по данным д/о АГ или сагиттальных МРТ в режиме Т238
B. тромбозом ВСС39. Факторы, способствующие тромбозу:
1. травма ретрактором: избегайте ставить ретрактор непосредственно на синус (деформация средней линии не должна превышать 5 мм)
2. избыточная ретракция лоскута дурального синуса или самого ВСС (боковая деформация должна быть <2 см)
3. повреждение во время проведения краниотомии в области ВСС
4. избыточное применение биполярной коагуляции в области ВСС
5. повышенная свертываемость крови пациента, в частности в результате обезвоживания
2. временный мутизм в результате двусторонней тракции поясных извилин или травмы таламуса в сочетании с рассечением средней части мозолистого тела38
Транскортикальный доступ к боковым и третьему желудочкам
Показания
При отсутствии ГЦФ в желудочках трудно ориентироваться. Поэтому при обычных размерах желудочков лучшим доступом к III-му желудочку и области отверстия Монро является транскаллезный (см. с.607).
1. опухоли предверия бокового желудочка
2. опухоли крыши III-го желудочка
3. опухоли III-го желудочка со значительным распространением в один из боковых желудочков
Доступы
1. задний теменной
2. через среднюю височную извилину: используется в тех случаях, когда имеется расширение височного рога бокового желудочка в результате ГЦФ, вызванной опухолью- доступ осуществляется через височный рог
3. через среднюю лобную извилину: разрез 4 см длиной параллельно оси средней лобной извилины выше и кпереди от центра моторной речи (зона Брока) и кпереди от моторной полоски33 (примерно в том месте, которое используется для лобной вентрикулостомии, см. Точка Кохера, с.615)
Поделиться в соцсетях:
Похожие
