Коллоидные кисты

Видео: *Причины женских заболеваний. Бутакова О.А.

Ключевые признаки

• классическое расположение в передних отделах III-его желудочка- блокирование отверстия Монро вызывает обструктивную ГЦФ одного бокового желудочка

• медленно растущая доброкачественная опухоль, которая, однако, угрожает внезапной смертью

Т.н. нейроэпителиальные кисты. Составляют 2% глиом и около 0,5-1% всех внутричерепных опухолей244. Обычно диагностируются в возрасте 20-50 лет.

Патогенез

Раньше считалось, что они возникают из парафиза (выпячивание крыши III-его желудочка, являющееся у человека рудиментом). Недавние данные указывает на то, что они могут развиваться из диэнцефального кармана дуги заднего паруса.

Состоят из фиброзной стенки, выстланной эпителием- содержат слизистое или плотное hyloid содержимое. Медленно растущие, доброкачественные опухоли.

Чаще всего обнаруживаются в III-ем желудочке в области отверстия Монро, но вообще могут быть где угодно, напр., в прозрачной перегородке245.

Клинические проявления

Симптомы приведены в табл. 14-41, клинические находки в табл. 14-42. Наиболее часто проявляются или симптомами перемежающейся острой внутричерепной гипертензии (классически объясняется перемещением кисты или ее ножки, вызывающем обструкцию отверстия Monro, в редких случаях возникает во время операции) или хронической ГЦФ (в результате длительной закупорки). Большинство клинически значимых кист имеют O>1,5 см.

Табл. 14-41.

Симптоматика коллоидных кист в момент обнаружения

*

* 38 больных, докомпьютерная эра244

Табл. 14-42.

Клинические находки в момент обнаружения коллоидных кист

*

Видео: Киста щитовидной железы - отзыв AGEL

* 38 больных, докомпьютерная эра244

Внезапная смерть

Острая блокада ликворных путей с вклинением считается механизмом, ответственным за повышенный (возможно это преувеличение) риск внезапной смерти при коллоидных кистах (20% по данным докомпьютерной эры246). Этому также может способствовать проведение некоторых процедур, т.к. ЛП, вентрикулография и т.д.247. Другим возможным механизмом является нарушение рефлекторного контроля сердечно-сосудистой деятельности со стороны гипоталамуса247.

Диагностика

При нейровизуализации (МРТ или КТ) обнаруживается опухоль, обычно располагающаяся в передних отделах III-го желудочка. Здесь она часто блокирует отверстие Монро, приводя к патогномоничному гидроцефальному расширению одного бокового желудочка (не затрагивая при этом III-ий и IV-ый желудочки).

МРТ: обычно является оптимальным методом визуализации. однако, бывают случаи, когда киста является изоденсной на МРТ, и тогда она видна лучше на КТ 248. МРТ четко показывает расположение кисты и ее отношение к соседним структурам. Обычно его проведения достаточно, имея ввиду вопрос о целесообразности ЦАГ.

КТ: находки могут быть вариабельными: большинство кист выглядят гиперденсивными (однако, бывают и изоденсные и даже гиподенсные кисты), примерно в половине случаев наблюдается незначительлное КУ. Обычно, КТ не столь хороша, как МРТ, особенно при изоденсных кистах. Калицификаты в этих опухолях встречаются очень редко.

? ЛП: противопоказана до установки шунта в связи с риском вклинения.

Лечение

Оптимальное лечение остается противоречивым. Первоначально предлагалось проведение только шунтирования без вмешательства на кисте249. В случае закупорки обоих отверстий Монро показано шунтирование обоих желудочков (или шунт с одной стороны с фенестрацией прозрачной перегородки). В настоящее время рекомендуется тот или иной вариант прямого вмешательства по каким-либо из следующих соображений (или всем вместе):

• чтобы избежать зависимости от шунта

• чтобы уменьшить вероятность прогрессирования опухоли

• в связи с тем, что механизмом внезапного неврологического ухудшения может быть сердечно-сосудистая нестабильность в результате компрессии гипоталамуса, а не ГЦФ

Варианты хирургических вмешательств (см. также Доступы к III-ему желудочку, с.607).

1. транскаллозные доступы: не зависят от степени расширения желудочков. Бoльшая частота венозных инфарктов или повреждений свода (см. ниже)

2. транскортикальный доступ: бoльшая частота припадков в послеоперационном периоде (?5%). Не подходит при нормальном размере желудочков (напр., у пациента с ВПШ) (см. с.608)

3. стереотаксическое дренирование: см. ниже

4. вентрикулоскопическое удаление: см. ниже

Транскаллозный доступ

Доступ к III-ему желудочку или через отверстие Монро или через свод. Т.к. коллоидные кисты обычно возникают прямо в области отверстия Монро, необходимость в расширении отверстия для локализации опухоли возникает очень редко. См. Транскаллозный доступ к боковому и III-ему желудочку, с.607.

Стереотаксическое дренирование коллоидных кист

Может быть полезным250, особенно у пациентов с нормальными желудочками после шунтирования, но содержимое кисты может оказаться слишком вязким251, а твердая капсула может затруднить слепое проникновение. При тотальной или субтотальной аспирации дальнейшее лечение вообще может больше не потребоваться, хотя последние данные говорят о большой частоте рецидивов252.

Первоначально количество осложнений при этом виде вмешательства было относительно высоким, вероятно в результате сосудистой травмы или механической травмы- однако, его удалось снизить. Методика может быть более подходящей при использовании интраоперационной вентрикулографии253 или с применением вентрикулоскопа254 (некоторые даже считают это первым методом выбора255, оставляя краниотомию для лечения неудачных случаев).

Две черты, которые коррелируют с неудачной стереотаксической аспирацией256:

1. большая вязкость: коррелирует с повышенной плотностью на КТ (низкая вязкость коррелирует с гипо- и изоденсным видом на КТ- никакой из признаков на МРТ не коррелирует с плотностью)

2. отклонение кисты от кончика аспирационной иглы из-за небольшого размера

Стереотаксическая методика257:

1. стереотаксическую иглу вводят сразу кпереди от правого коронарного шва

2. сначала вводят остроконечный зонд O=1,8 мм и продвигают его на 3-5 мм далее намеченной цели (чтобы потом не была смещения стенки кисты)

3. аспирацию производят 10 мл шприцом с отрицательным давлением 6-8 мм

4. если при этом не удается получить никакого материала, то манипуляцию повторяют зондом O=2,1 мм

5. хотя желательно осуществить полную эвакуацию кисты, если этого не удается достичь, то приемлемой целью аспирации может быть восстановление проходимости желудочковых ликворных пространств (это можно подтвердить введением 1-2 мл йогексола)<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!