Арахноидальные кисты
Т.н. лептоменингеальные кисты, не связаные с посттравматическими лептоменингеальными кистами (т.н. растущими переломами черепа, см. с.659) или инфекцией. Это врожденные образования, которые возникают в процессе развития в результате расщепления арахноидальной оболочки (поэтому на самом деле это интра-арахноидальные кисты).Кисты средней черепной ямки (СЧЯ) раньше называли «синдромом агенезии височной доли». Сейчас этот термин не употребляется, т.к. в действительности объем мозга с обеих сторон одинаков1. Выпячивание на черепе и смещение срединных структур мозга вызваны паренхимой мозга, которая только выглядит замещенной кистой.
Частота: 5 случаев на 1.000 аутопсий.
Два гистологических варианта2:
1. «простая арахноидальная киста»: арахноидальная стенка выстлана клетками, способными к активной ликворопродукции. Кисты СЧЯ относятся исключительно к этому типу
2. кисты с более сложным строением стенки, которая может содержать нейроглию, эпендиму или другие ткани
Клинические проявления
Клинические проявления арахноидальных кист (АК) возникают в большинстве случаев в раннем детстве3. Они зависят от локализации кисты и часто выглядят достаточно нерезкими по сравнению со значительными размерами некоторых кист.
Типичные клинические проявления представлены в таб. 6-13:
1. симптомы интракраниальной гипертензии [повышенное (?) внутричерепное давление (ВЧД)]: головная боль (Г/Б), тошнота и рвота (Т/Р), сонливость
2. эпилептические припадки
3. внезапное ухудшение состояния
A. в связи с кровоизлиянием [в кисту или субарахноидальное пространство (САП)]: кисты СЧЯ известны своей склонностью к кровоизлияниям в результате обрыва конвекситальных переходящих вен. Некоторые спортивные организации не разрешают пациентам с такими кистами заниматься контактными видами спорта
B. в связи с разрывом кисты
4. выпячивание костей черепа
5. очаговая симптоматика объемного внутричерепного образования
6. случайная находка при исследовании по другой причине
7. супраселлярные кисты могут дополнительно проявляться:
A. гидроцефалией (ГЦФ) (возможно за счет компрессии III-го желудочка)
B. эндокринными симптомами. Наблюдаются у 60%, включая преждевременное половое созревание
C. качанием головы (т.н. «синдром куклы, качающей головой») – считается патогномоничным для супраселлярных кист, однако встречается он только в 10% случаев
D. зрительными нарушениями
Табл. 6-1.
Типичные клинические проявления арахноидальных кист
Видео: КАК УДАЛИТЬ АРАХНОИДАЛЬНУЮ КИСТУ В ГОЛОВЕ
Видео: Киста головного мозга
Расположение
Почти все АК связаны с арахноидальными цистернами (исключение: интраселлярные кисты, единственные, которые являются экстрадуральными, см. табл. 6-2). Ретроцеребеллярные АК могут симулировать синдром Денди-Уокера (см. с.148).
Табл. 6-2.
Расположение арахноидальных кист
Диагностика
Обычно достаточными являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Дополнительная диагностика с помощью контрастных методов исследования ликворных путей (цистернография, вентрикулография и др.) требуется только изредка при исследовании срединных супраселлярных образований или при поражениях задней черепной ямки (ЗЧЯ)3 (дифференциальную диагностику см. Интракраниальные кисты, с.888). Классификация Галасси с соавт. представлена на рис. 6-1.
Рис. 6-1. КТ классификация кист сильвиевой щели
1-ый тип: небольшие, двухсторонние конвекситальные, располагаются у полюса височной доли, не вызывают масс-эффекта, при КТ/цистернографии с водорастворимым контрастным веществом (КВ) имеют сообщение с субарахноидальным пространством (САП)
2-ой тип: включает проксимальные и средние отделы сильвиевой щели. Кисты имеют прямоугольную форму из-за полностью открытого островка и частичное сообщение с САП при КТ/цистернографии с водорастворимым КВ
3-ий тип: включает всю сильвиеву щель, значительное смещение средней линии, костное выпячивание СЧЯ (приподнятое малое крыло основной кости, наружное выпячивание чешуи височной кости), минимальное сообщение при КТ/цистернографии с водорастворимым КВ. Хирургическое лечение обычно не приводит к полному расправлению мозга (возможен переход в тип 2)
КТ
Гладкостенное некальцифицированное экстрапаренхиматозное объемное образование, содержимое которого близко по плотности к ЦСЖ. Оно не накапливает КВ при внутривенном (в/в) введении. Обычно при реконструкции определяется выпячивание прилежащей кости, что подтверждает хронический процесс. АК часто сочетаются с вентрикуломегалией (в 64% случаев супратенториальных и в 80% случаев инфратенториальных кист).
Конвекситальные АК и АК СЧЯ оказывают масс-эффект на прилежащее мозговое вещество и могут сдавливать ипсилатеральный боковой желудочек и вызывать смещение средней линии. Супраселлярные АК, АК четверохолмной пластинки и срединные АК ЗЧЯ могут сдавливать III-ий и IV-ый желудочки и вызывать ГЦФ в результате обструкции отверстия Монро или сильвиевого водопровода.
МРТ
Лучше, чем КТ, для дифференциальной диагностики ЦСЖ, содержащейся в АК, от жидкости в неоплазматической кисте. Может также показывать стенки кисты.
Цистернограммы и/или вентрикулограммы
Можно использовать йодистое КВ или радиоизотоп. Различная степень контрастирования плохо коррелирует с операционными данными. Некоторые кисты действительно являются дивертикулами и могут заполняться КВ или радиоизотопным препаратом.
Лечение
Многие (но не все) авторы рекомендуют вообще не лечить арахноидальные кисты, которые не вызываю симптомов и не дают масс-эффекта, несмотря на их размер и локализацию. Возможные варианты хирургического лечения суммированы в табл. 6-3.
Табл. 6-3.
Возможные варианты хирургического лечения арахноидальных кист
Шунтирование кист
Вероятно, является наилучшим способом лечения. При вентрикуло-перитонеальном шунтировании (ВПШ) рекомендуется клапан низкого давления. Если имеется сопутствующая вентрикуломегалия, можно одновременно установить и вентрикулярный катетер (через Y-образный переходник). Для уточнения локализации супраселлярных кист можно использовать ультразвук (УЗ) или вентрикулоскопию. Шунтирование можно осуществить через боковой желудочек, тем самым дренируя сразу обе жидкостные полости8.
NB: шунт из СЧЯ следует проводить за ухом (при проведении его перед ушной раковиной можно повредить лицевой нерв).
Супраселлярные кисты
Рекомендуемое лечение:
1. транскаллезная кистэктомия9
2. чрескожная вентрикуло-кистостомия (операция выбора по Пьеру-Кану с соавт.4 производится через боковой желудочек и отверстие Монро- доступ через фрезевое отверстие, наложенное парасагиттально на коронарном шве)
3. субфронтальный доступ (для фенестрации и удаления): опасен и неэффективен4
4. противопоказан (?) вентрикулярный дренаж: неэффективен (часто вызывает увеличение кисты)
Исходы
Даже после успешной операции часть кисты может оставаться, при этом может сохраняться смещение срединных структур мозга. Также возможно развитие ГЦФ. После успешного лечения супраселлярных кист эндокринопатия имеет тенденцию сохраняться.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
