Люмбальная пункция
Видео: Люмбальная пункция на русском языке
Противопоказания1. известное или подозреваемое внутричерепное объемное образование
2. несообщающаяся ГЦФ
пункты 1 и 2 – риск вклинения миндалин мозжечка (см. ниже)
3. инфекция в месте, где предполагается пункция: выберите другое место, если это возможно
4. коагулопатия
A. кол-во тромбоцитов должно быть >50.000/мл (см. с.26)
B. пациент должен не получать антикоагулянты в связи с существующим риском возникновения ЭДГ (см. с.341) или САК47 с вторичной компрессией СМ
5. внимание при подозрении на аневризматическое САК: излишнее снижение давления ЦСЖ повышает трансмуральное давление (давление на стенку АА), что может привести к ее разрыву
6. внимание у пациентов с полным спинальным блоком: ухудшение после ЛП наступило у 14% пациентов
? ВЧД и/или отек диска зрительного нерва сами по себе не являются противопоказаниями (напр., ЛП используется для диагностики и лечения идиопатической внутртичерепной гипертензии, см.ниже).
Методика
Обоснование и анатомия
У трехмесячного плода СМ и позвоночник имеют одинаковую длину. После этого позвоночник растет быстрее СМ. В результате у взрослых конус СМ располагается ростральнее окончания дурального мешка. Конус находится между средними третями тел позвонков L1 и L2 у 51-68% взрослых (наиболее частое расположение), на уровне Т12-L1 у ?30%, на уровне L2-3 – у ?10% (в 94% людей СМ заканчивается на уровне тел позвонков L1 и L2)49. Дуральный мешок заканчивается на уровне ?S2. Межгребневая линия (соединяет верхние края гребней подвздошных костей) у большинства взрослых пересекает позвоночник на уровне остистого отростка L4 или между остистыми отростками L4 и L5.
Процедура
Для ЛП у взрослого: в большинстве случаев проводится в промежутке L4-5 (на уровне межгребневой линии или сразу ниже ее) или на 1 промежуток выше (L3-4). У детей: промежуток L4-5 является предпочтительным относительно L3-4.
Иглу всегда следует продвигать со вставленным стилетом по крайней мере через кожу и подкожную клетчатку, чтобы избежать занесения эпидермальных клеток, что может привести к развитию иатрогенных эпидермоидных опухолей (см. Осложнения после ЛП ниже). Иглу направляют слегка краниально (параллельно остистым отросткам) и обычно слегка вниз в направлении кровати (в направлении пупка). Если используется стандартная игла для ЛП Квинке, то ее скос должен быть параллелен продольной оси позвоночника для уменьшения риска постпункционной Г/Б (см. В зависимости от типа иглы, с.613). В общем, если игла натыкается на кость, то это скорее происходит из-за отклонения от средней линии, чем от неправильного каудально-рострального направления. Перед тем как изменить траекторию, иглу следует вывести до п/к уровня.
Если во время введения иглу у пациента возникнет боль, иррадиирующая в одну из ног, это обычно указывает, что игла задела нервный корешок. Иглу следует немедленно удалить и ввести заново в направлении стороны, противоположной той ноге, в которой возникла боль.
Начальное давление
Начальное давление необходимо измерять при каждой ЛП. Для того, чтобы его значение можно было интерпретировать, пациент должен лежать на боку в горизонтальном положении в мах расслабленном состоянии (а свернувшись калачиком). Колебания давления в соответствии с дыханием являются хорошим признаком сообщающегося столба жидкости (колебания соответствуют дыхательному давлению в нижней половой вене, давление повышается при вдохе и понижается при выдохе50). Нормальные величины см. табл. 7-1, с.164.
Проба Квекенштета: при подозрении на блок САП (напр., опухолью СМ) сдавливают яремную вену сначала с одной стороны, а затем с двух (не следует пережимать сонные артерии). Если блока нет, то давление ? на 10-20 см, а затем ? до первоначального уровня в течение 10 сек после прекращения сдавливания яремных вен51(с.11). При подозрение на интракраниальный процесс сдавление яремных вен противопоказано.
Лабораторный анализ
Обычно на анализ направляют 3 пробирки (см. табл. 23-3). Интерпретацию результатов анализа ликвора см. табл. 7-5, с.166.
Табл. 23-3.
Обычные тесты для ЦСЖ
Видео: Люмбальная пункция © Lumbar puncture
Видео: Люмбальная пункция. Визуализация
Если возможно, что ЛП травматичная (т.е. с примесью крови) или если важно точно знать кол-во клеток (напр., для исключения САК), тогда ЦСЖ набирают в 4-е пробирки, а затем определяют и сравнивают между собой кол-во клеток в 1-ой и 4-ой пробирках.
Если требуются какие-либо специальные посевы (напр., на ТБ, грибы, вирусы), они должны быть указаны на пробирке, из которой будут брать посевы, а при росте микроорганизмов определять чувствительность к АБ.
Если требуется ЦСЖ на цитологию (напр., для исключения карциноматозного менингита или лимфомы ЦНС), тогда в этой пробирке должно быть не менее 10 мл ЦСЖ.
Осложнения после ЛП
Общий риск инвалидизирующих и стойких симптомов (сильная Г/Б, сохраняющаяся >7д, параличи ЧМН, значительное нарастание уже существовавших неврологических симптомов, длительная боль в спине, асептический менингит, повреждения нервных корешков или периферических нервов) оценивается как 0,1-0,5%52. Значительные ПД, включающие вклинение ствола мозга, инфекции, СДГ или скопление жидкости, САК наблюдаются редко53(с.171-2).
Возможные осложнения:
1. вклинение миндалин мозжечка
A. острое вклинение при наличии объемного образования (см. ниже)
B. хроническое вклинение миндалин (приобретенная мальформация Киари I): описано после множественных травматичных ЛП с вероятным истечением постпункционным истечением ЦСЖ54
2. инфекция (спинальный менингит)
3. «спинальная Г/Б»: обычно носит позиционный характер (уменьшается в лежачем положении) (см. ниже)
4. спинальная ЭДГ: обычно наблюдается только в случае коагулопатии (см. с.341)
5. эпидермоидная опухоль: риск может быть выше при употреблении иглы для ЛП без стилета (клетки, находящиеся в просвете иглы, трансплантируются в дуральный мешок)55-57
6. повреждение нервного корешка иглой: обычно вызывает временную радикулярную боль, в некоторых случаях возможна стойкая радикулопатия
7. интракраниальная субдуральная гидрома или гематома58,59 (редко)
8. вестибуло-кохлеарная дисфункция60: может наступить внезапная потеря слуха, теоретически в результате действующего кохлеарного водопровода109. Для оценки степени нарушения слуха производят аудиограмму. Лечение состоит в ПР в течение нескольких д, назначении преднизона по 60 мг/д с постепенной отменой в течение 2-3 нед
9. глазодвигательные нарушения
A. паралич отводящего нерва: практически всегда односторонний. Часто отсрочен на 5-14 д, обычно проходит через 4-6 нед61
10. тромбоз дуральных синусов62 (обычно на фоне существующей тромбофилии)
Риск острого вклинения миндалин мозжечка после ЛП
Вопрос о том, стоит ли сразу пунктировать больного (для сокращения времени) или сначала произвести КТ для исключения внутричерепного объемного образования перед проведением ЛП (для безопасности ЛП) является спорным.
Различные проблемы
Отсрочка в назначении АБ является наиболее важным параметром, определяющим исход менингита. Время может более важным параметром при инфекционном, чем при п/о н/х менингите.
Теоретически при проведении ЛП при наличии внутричерепного объемного образования существует угроза изменения давления, что может привести к вклинению миндалин мозжечка.
Назначение АБ без предварительного анализа ЦСЖ может привести к тому, что менингит у больного будет пролечен только частично, или к неоптимальному выбору препарата.
Клиническая оценка возможных противопоказаний к ЛП является ненадежной. Для развития застойного диска зрительного нерва после возникновения повышения ВЧД требуется по крайней мере 6 ч, а в большинстве случаев даже 24 ч. Поэтому, его отсутствие не говорит о нормальном ВЧД. Более того, отек диска зрительного нерва может наблюдаться при некоторых состояниях, которые не являются противопоказаниями для ЛП (напр., идиопатическая внутричерепная гипертензия, при которой ЛП является одним из признанных методов лечения, см. с.471).
При возможности экстренного проведения КТ, особенно в приемном отделении, задержка составляет всего несколько мин, особенно, если имеется и квалифицированный персонал, который может сразу же дать заключение.
Историческая информация
Вклинение после ЛП чаще наблюдалось до ?50-х г.г., задолго до того, как появилась возможность проведения КТ, когда эта процедура в некоторых случаях проводилась у пациентов с явными признаками ? ВЧД, часто толстыми иглами (#12-16) и с выведением большого кол-ва ЦСЖ в терапевтических целях. В сообщении 1969 г. о 30 пациентах с ухудшением после ЛП63 у 73% были фокальные признаки (гемипарез, анизокория и т.д.) и у 30% застойные диски зрительных нервов. Ни у одного из 5 пациентов с абсцессами мозга не было ухудшения после первой из нескольких ЛП.
В серии из 129 пациентов с ? ВЧД64 частота осложнений составила 6%. Однако, некоторые из этих осложнений, вероятно, не были связаны с ЛП, а многие из пациентов были в крайнем положении. В 7 сериях с общим кол-вом 418 пациентов частота осложнений составила 1,2%84.
Выводы
Сообщения о вклинение в результате ЛП описаны только у пациентов с тяжелыми неинфекционными процессами, часто с сопутствующими признаками масс-эффекта (фокальные признаки, отек диска зрительных нервов). Поэтому, в случае подозрения на менингит при отсутствии очаговой симптоматики и отека дисков зрительных нервов, если нельзя сразу же произвести КТ, преимущества проведения ЛП иглой ?#20 с выведением всего нескольких мл ЦСЖ, по-видимому, превышают риск возможного вклинения. В маловероятном случае наступления внезапного ухудшения после выведения всего нескольких мл ЦСЖ, имеется единственная рекомендация о немедленном обратном введении жидкости через иглу для ЛП.
Головные боли после ЛП
Характеристики Г/Б и ее лечение см. с.69. Риск возникновения постпункционной Г/Б связан с рядом факторов, которые не могут контролироваться врачом: возраст, пол, беременность, аналогичные постпункционные Г/Б в анамнезе. Факторы, которые зависят от врача:
1. тип иглы
A. игла Квинке: скошенный срез с режущим кончиком (стандартная игла для ЛП). Частота возникновения постпункционной Г/Б при использовании игол #20 и #22: 36%65)
B. атравматические иглы: имеются разные варианты. Большинство имеют форму «кончика карандаша»- трансдуральное истечение ЦСЖ через отверстие, которое образуется при их использовании, наблюдается реже
2. размер иглы: при использовании более толстых игл риск возникновения постпункционной Г/Б выше
3. направление скоса иглы: ориентация скоса параллельно продольно идущим волокнам в ТМО уменьшает риск такой Г/Б
4. кол-во пункций (может не полностью зависеть от желания врача)
Факторы, которые не влияют на частоту возникновения постпункционной Г/Б:
1. положение больного после ЛП (похоже, что не может предупредить возникновение постпункционной Г/Б, но может отсрочить ее наступление)
2. кол-во жидкости, выведенной при ЛП
Поделиться в соцсетях:
Похожие
