Эпидуральная спинальная анестезия

Эпидуральная и спинальная анестезия (ЭиСА)- 2 наиболее популярные анестезиологические техники, используемые в хирургии, акушерстве и послеоперационной аналгезии.



I. Причины использования ЭиСА.

А. Метаболические и эндокринные нарушения.

Большинство индуцированных операцией эндокринных и метаболических изменений (повышение в плазме концентраций КА, кортизола, глюкозы, АДГ, гормона роста) ингибируется адекватным уровнем сенсорного блока, вызванного региональной анестезией.

Б. Кровопотеря. Сниженная интраоперационная кровопотеря (тотальная ампутация{?} бедра, трансуретральная резекция простаты) по сравнению с общей анестезией может отражать гипотонию вследствие блокады симпатической нервной с/с или перераспределением крови из места операции.

В. Тромбоэмболические осложнения снижаются на 50-60% когда операции на бедре или простатэктомия проводятся под эпидуральной анестезией, вероятно отражая повышение кровотока в нижних конечностях.

Частота смертности, однако, аналогична таковой при использовании общей анестезии.

В. Сердечно-легочные осложнения.

1. Продленная эпидуральная блокада (ПЭБ) для облегчения послеоперационной боли может улучшить обычно ухудшенные в послеоперационном периоде легочные функции, отражая выше значения РаО2 и реже инфекции груди.

2. У пациентов с сердечной патологией и подлежащих большой некардиальной операции могут развиваться некоторые изменения во время региональной анестезии (ниже давление заклинивания легочных капилляров - ДЗЛК, реже аритмии сердца, снижение частоты ишемии миокарда) по сравнению с общей анестезией.

3. Нет различий в частоте послеоперационного инфаркта миокарда или смертности между региональной и общей анестезией.



II. Анатомия.

А. Костные структуры. Позвоночный канал простирается от затылочного отверстия до hiatus sacralis (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных позвонков). Угол наклона остистых отростков определяет направление движения иглы в эпидуральное или спинальное пространство. В поясничной области эти отростки направлены наиболее горизонтально и игла м.б. проведена под прямым углом в сагиттальной плоскости.

Б. Связки. На пути к субарахноидальному пространству игла проходит через несколько структур. (Таб. 20-1).

Таб. 20-1. Структуры, проходимые иглой, при проведении спинальной анестезии.

Надостистая связка

Межостистая связка

Желтая связка

Dura mater

АрахноидеаВ. Эпидуральное пространство - потенциальное пространство (полностью соединительной, жировой тканями и кровеносными сосудами) расположено соеди- нительной, жировой тканями и кровеносными сосудами) расположено между желтой связкой и dura mater. Раствор, вводимый в эпидуральное пространство, распространяется во всех направлениях между структурами, заполняющими пространство.

1. Субдуральное пространство - потенциальное пространство (содержит лимфу) между dura mater и арахноидеа.

2. Субарахноидальное пространство - пространство между арахноидеа и pia mater, содержит ликвор.

а. Пространство спинального канала занято гл. образом спинным мозгом, котррый распространяется от затылочного отверстия до L1-2.

б. Передние и задние нервные корешки соединяются, формируя спинномозговой нерв, покидающий канал через межпозвоночне отверстия.

в. Т.к. спинной мозг заканчивается на уровне L1-2, нижние поясничные и сакральные корешки тянутся на некотором расстоянии внутри спинного канала, образуя конский хвост (cauda equina), прежде чем покинуть спинномозговой канал.

г. Спинальные нервы после выхода из канала делятся на передние ветви (образуют различные нервные сплетения) и задние ветви (иннервируют кожу и мышцы). (Фиг. 20-1).

Г. Вегетативная (автономная) нервная с/с. Симпатические и парасимпатические нервы - важное соображение при проведении ЭиСА, т.к. их блокада может вести к глубоким физиологическим сдвигам (особенно циркуляторным).

1. Преганглионарные нервы симпатической нервной системы (СНС) выходят из спинальных клеток в тораколюмбальном отделе спинного мозга и в составе спинномозговых нервов покидают спинномозговой канал.

2. Волокна СНС покидают спинномозговые нервы и входят в симпатический ствол (расположен вдоль позвоночника антеролатерально от тел позвонков) и синапсы специфических симпатических ганглиев (звздчатый ганглий, солнечное сплетение).

3. Постганглионарные нервы СНС начинаются в различных ганглиях и широко распространены в различных местах, ответственных за функцию сердца, сосудистого тонуса, перистальтики ЖКТ.

4. Преганглионарные волокна парасимпатической нервной системы (ПсНС) исходят из нервных клеток краниального и сакрального отделов и распространяются к различным органам. Постганглионарные волокна - короткие.



III. Оценка и подготовка пациента к проведению ЭиСА.

Оценка и подготовка пациента перед ЭиСА аналогичны таковым перед общей анестезией с некоторыми особенностями (см Аппендикс F, Стандарты Основного Интраоперационного Мониторинга и Стандарты Проведения Анестезии в Акушерстве) (Таб 20-2).

Таб. 20-2. Подготовка перед ЭиСАФизикальное обследование и анамнез проблем

Коагуляционный профиль

Объяснение пациенту техники и ее преимуществ

Описание формы возможной седации

Предоперационное снижение уровня тревожности и необходимая аналгезия (антихолинэргические - вероятно, не обязательны)



IV. Показания и противопоказания к ЭиСА.Таб. 20-3. Противопоказания к ЭиСААбсолютные противопоказания:Нежелание пациента

Инфекция в месте инъекции

Некоригированная гиповолемия

Коагуляционные нарушения

Анатомические аномалии

Относительные противопоказания:

Бактериемия

Предшествующие неврологические нарушения (рассеянный склероз)

Мини-дозы гепарина



V. Технические аспекты.

Наиболее важные ориентиры для проведения люмбальной ЭиСА - остистые отростки позвонков (расположены по средней линии) и гребни подвздошных костей (линия между ними пересекает L4), идентифицирующие пространство, обычно выбираемое (L3-4 или L4-5) для проведение иглы. (Фиг. 20-2).

А. Эпидуральная анестезия. (ЭА)

Эпидуральное пространство (ЭП) наиболее доступно именно в поясничном отделе (остистые отростки не отклонены вниз и само ЭП широкое) с использованием иглы Туохе 17-18 размера. Изогнутая точка Губера этой иглы снижает вероятность случайной интратекальной пункции и облегчает проведение катетера. Пациент остается сидячим или помещается в латеропозицию с согнутыми коленями и головой для максимального увеличения межпозвонкового пространства перед проведением эпидуральной анестезии налаживается в/в инфузия, мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ.

1. Наиболее частый метод идентификации ЭП - метод потери сопротивления, при котором тыл кисти анестезиолога помещается на спину пациента. (Фиг. 20-3).

2. Потеря сопротивления при продвижении поршня - сигнал того, что игла прошла через желтую связку и вошла в ЭП.

3. Размещение катетера. Важное преимущество ЭА - возможность ввести пластиковый катетер в ЭП для проведения повторных инъекций МА и/или растворов опиоидов. Катетер проводится только на 2-3 см в ЭП, чтобы избежать вероятности выхода его наружу через межпозвоночные отверстия и неадекватной анестезии.

4. Тест - доза. Раствор МА (3-4 мл, содержащих 1:200 000 адреналина), введенная через эпидуральную иглу или катетер, идентифицирует случайную в/сосудистую инъекцию (повышение ЧСС и АД из-за адреналина) или интратекальную пункцию (блокада чувствительности малыми дозами МА). В этом случае лучше всего повторить попытку ЭА в др. межпозвонковом промежутке, если есть признаки интратекальной пункции.

5. Общая доза МА, вводимого в ЭП, зависит от физикального статуса пациента и месте операции. Инъекция МА часто проводится медленно (с 3-4 минутными интервалами) и по возрастающей (3-5 мл). Дерматомный уровень чувствительности может оцениваться уколочной пробой или смазыванием спиртом.

Б. Спинальная анестезия проводится у пациентов в сидячей или латеропозиции (в положении сидя изгиб спины лучше, но выше риск синкопе).

1. Срединный доступ Игла 22 G (пациенты > 60 лет) или 25-26 G (снижает частоту постпункционной головной боли) вводится по ср. линии в наиболее легко пальпируемом промежутке ниже L2. Игла вводится срезом параллельно волокнам dura mater и остистым отросткам и с небольшим углом к голове пациента, пока она не войдет в межостистую связку, после чего не будет возможности изменить направление движения. Отчетливый “хлопок” часто ощущается, когда игла проходит через dura mater. Если не получен ликвор или получена кровь, возникают парестезии или игла упирается в кость, ее следует удалить до п/к тканей и изменить направление. Когда субарахноидальное пространство подтверждается свободным истечением ликвора, тыл кисти анестезиолога помещается на спину пациента и павильон иглы фиксируется между большим и указательным пальцами. Шприц, содержащий раствор местного анестетика (МА), соединяется с иглой, небольшое кол-во ликвора мягко аспирируется. чтобы снова верифицировать пространство и раствор вводится.

2. Парамедианый или боковой доступ. Игла вводится на 1,5 - 2,0 см латеральнее средней линии напротив центра выбранного межпозвоночного промежутка. Этот доступ позволяет обойти кальцифицированные над- и межостистые связки и у пожилых пациентов.

3. Доступ Тэйлора - вход в субарахноидальное пространство в промежутке между L5 и S1 (самое большое пространство в позвоночном столбе) иглой, направленной вверх и медиально из места на 1 см медиальнее и 1 см выше spina iliaca posterior superior.



VI. Механизм ЭиСА.

А.Спинальная анестезия(СА). Анатомия задних корешков такова, что нервные волокна малого диаметра (преганглионарные вегетативные, тупая боль, температура, тактильная) лежат на поверхности, отсюда - короткое расстояние для диффузии МА- чувствительность этих волокон к блокаде больше, чем волокон большого диеметра (моторные, проприоцепция), которые проходят в глубине нервного ствола (“Дифференциальная блокада”).

Б. Эпидуральная анестезия. Начальная блокада возникает в спинальных корешках, которая возникает вслед за СА небольшой степени (МА диффундирует в субарахноидальное пространство). Задержка начала действия или неадекватная анестезия на S1-2, когда МА вводится в ЭП, может отражать большой размер спинальных корешков.



VII. Физиологические эффекты ЭиСА.

А. Спинальная анестезия.

1. Блокада СНС неизбежна при проведении СА, отраджая факт того, что симпатические преганглионарные волокна проходят в составе спинномоговых нервов. Волокна СНС м.б. блокироываны на большем протяжении, чем чувствительные, т.к. они расположены более периферически в нервном корешке, чем чувствительные. Симпатическая блокада шире чувствительной на 2-3 дерматома.

2. ССС. Все кардиоваскулярные эффекты при СА - результат прямой блокады преганглионарных волокон СНС. (Таб. 20-4)

Таб. 20-4. Кардиоваскулярные эффекты СА

Брадикардия (блокада кардиоускоряющих волокон из Т1-4 и снижение венозно го возврата).

Венодилятация

Снижение АД (снижение сердечного выброса вследствие снижения венозного возврата).

3. Респираторная с/с. Блокада межреберных мышц снижает эффективность механизмов кашля и секреции.

4. Почки. Гипотензия снижает почечный кровоток, что сопровождается транзиторным снижением клубочковой фильтрации и диуреза.

5. ЖКТ. Печеночный кровоток снижается параллельно со снижением АД. Блокада симпатической иннервации (Т5-L1) ЖКТ, оставляя неизменным тонус вагуса, приводит к сокращению кишки. Причина тошноты во время СА недостаточно ясна. (Таб. 20-5).

Таб. 20-5. Этиология и лечение тошноты во время СА.Активность вагуса и усиление перистальтики из-за блокады СНС (атропин 0,4 мг в/в).

Гипотензия (эфедрин 5-10 мг в/в и кислород).

Церебральная ишемия.

Препараты, используемые для седации (дроперидол 0,625 мг в/в).

Б. Эпидуральная анестезия (ЭА).

1. Гемодинамические изменения. Блокада СНС вызывает системную гипотензию несколько позже, чем при СА и редко возникающей до установления чувствительной блокады. Изменения АД, ЧСС и сердечного выброса во время ЭА зависят от многих факторов. (Таб. 20-6).

Таб. 20-6. Факторы, влияющие на гемодинамические эффекты ЭА

Уровень анестезии (выше Т5)

Системная абсорбция МА

Включение адреналина (системные ?1 и ?2-эффекты)

В/сосудистый объем жидкости

Сердечнососудистый статус пациента.

2. Эффекты регионального кровотока. Повышение кровотока в нижних конечностях редко сопровождается значительным снижением АД, т.к. возникает компенсаторная блокада выше уровная блокады. Снижение церебрального, коронарного, почечного и печеночного кровотока параллельно снижению АД.



VIII. Фармакология.

А. Спинальная анестезия.

1. Выбор специфического МА. Лидокаин, тетракаин, бупивакаин наиболее часто выбираются на основе длительности и месте операции и необходимой интенсивности моторной блокады. Гипербарические растворы опускаются к грудному кифозу в положении на спине, обеспечивая адекватный уровень СА выше L1, тогда как изобарический раствор имеет тенденцию оставаться в нижних дераматомах, обеспечивая длительную интенсивную анестезию (Таб. 20-7).

Видео: Спинальная и эпидуральная анестезии

а. Гипербарический лидокаин используется для коротких операций и в акушерстве (30-90 мин).

б. Гипербарияческий тетракаин исп-ся в абдоминальной хирургии (2-4 часа).

в. Изобарический бупивакаин особенно пригоден для сосудистых т ортопедических операций на нижних конечностях. (2-5 часов).

2. Факторы, влияющие на распределение МА в ликворе. Таб. 20-8.

Таб. 20-8. Распределение МА в ликворе

Уд. вес раствора МА (изо- гипо- гипербарические)

Изгибы спинального канала (в положении лежа высшая точка на L3-4, нижняя -Т5-6).

Положение пациента (гипербарический раствор опускается, гипо - наоборот).а. Гипербарические растворы образуются при добавлении глюкозы, повышающей уд. вес > 1008.

б. Высшая и нижняя точки позвоночного канала не влияют на распределение изобарических растворов. (Фиг. 20-4).

3. Вазоконстрикторы. Адреналин (250-500 мкг) и фенилэфрин (2-5 мг) удлиняют СА из-за местной констрикции. Возможно также прямое антиноцицептивное действие.

Б. Эпидуральная анестезия (ЭА).

1. МА, используемые для ЭА, классифицируются по скорости наступления эффекта и длительности действия. (Таб.20-9).

Видео: Как делается эпидуральная анестезия при родах?

а. Бупивакаин 0,25% используется для продленной ЭА при родах, вызывая анальгезию с минимальной моторной блокадой.

б. Этидокаин. Быстрое начало аналгезии и глубокая моторная блокада, что полезно для некоторых операций, но не в акушерстве.

в. Тетракаин редко используется для ЭА из-за медленного начала действия.

2. Качество ЭА определяется мн. факторами (Таб. 20-10).

Таб. 20-10. Факторы, определяющие качество ЭА

Выбраный МА

Доза, объем и концентрация вводимого МА

Добавление адреналина (1:200000) снижает системную абсорбцию особенно лидокаина.

Место, но не скорость введения и не положене пациента

Возраст > 40 лет.

Беременность (гормональые и/или механические факторы).

а. Распространение краниально возникает легче, чем каудально вследствие отрицательного в/грудного давления и более узкого спинального канала в пояснично0крестцовом соединении. (S1-2 блокируется медленно).

б. Эпидуральное введение МА в поясничной области обычно требует объема 15-25 мл (у рожениц 10-20 мл) для достижения адекватной чувствительной блокады.



IX. Осложнения ЭиСА.

А. Спинальный блок.

1. Гипотензия отражает венодилятацию со снижением венозного возврата и сердечного выброса, тогда как изменения ОПСС минимальны. Адекватная гидратация (500 мл кристаллоидов) перед индукцией и положение пациента для обеспечения адекватного венозного возврата (на спине горизонтально или 5-10 градусов опустить головной конец) - часто этого достаточно для предотвращения или лечения изменений АД. Вазопрессоры, спазмирующие вены, предпочтительнее артериолярных (эфедрин 5-10 мг в/в), часто необходимы, особенно у рожениц для поддержания плацентарной перфузии.

2. Постпункционная головная боль - следствие снижения давления ликвора из-за истечения его через отверствие в dura mater. Имеет значение размер иглы (22 вместо 26 G), используемых для проведения блока, особенно у молодых. Постдуральная головная боль имеет специфические характеристики, которая отличает ее от головной боли др. этиологии. (Таб 20-11).Таб. 20-11. Характеристик постдуральной головной болиПостдуральный компонент (усиливается в вертикальном положени)

Локклизуется в лобной или затылочной области

Звон в ушах

Диплопия

Чаще у молодых женщин (особенно рожениц)

Использовалась игла боьшого диаметра

а. Лечение головной боли специфическое и симптоматическое. (Таб. 20-12)

Таб. 201-2. Лечение постпункционной головной боли

Анальгетики

Постельный режим

Гидратация

Эпидуральная кровяная пломба (асептичское введение 10-20 мл аутокрови, особенно при персистировании головной боли > 24 часов)

Инфузия коффеина

б. Боль внизу спины и дискомфорт - наиболее частые жалобы после эпидуральной кровяной пломбы. Если 2 эпидуральных пломбы неэффективны, диагноз постпункционной головной боли сомнителен.

3. Избыточное распространение спнальной анестезии подтверджается некоторми симптомамии (Таб. 20-13).

Таб. 20-13 Симптомы высокой спинальной анестезии.

Тревожность

Гипотензия

Тошнота

Паралич межреберных мышщц

Недостаточное движение воздуха — ослабление голоса.

а. Диафрагмальные нервы обычно функционируют и диафрагмальное дыхание достаточно. Исключенем м.б. роженицы, у которых матка мешает движениям диафрагмы.

б. Лечение - вентиялция легких кислородом и поддержание АД. Голова пациента наклоняется вниз для облегчения венозного возврата. Попытка ограничить распространение раствора МА подъемом головного конца нежелательная, т.к. эта позиция ухудшает мозговой кровоток и способствует ишемии продолговатого мозга. Индукция общей анестезии и интубация трахеи м.б. необходимы у некоторых пациентов, особенно при риске аспирации.

в. Распространение МА в шейный отдел обычно вызывает короткие эффекты, т.к. его концентрация невысока.

4. Боль в спине - нечастая проблема. Наиболее вероятно отражает растяжение связок при глубокой рлаксации скелетных мышц и хирургической позиции.

5. Большие неврологические повреждения или инфекция исключительно редки, особенно с введением современного оборудования.

Б. Эпидуральная анестезия

1. Токсичность МА. Системная абсорбция и потенциальная токсичность, вызванное относительно большими дозами МА, введенными в эпидуральное простраснтво, зависит от многих факторов. (таб. 20-14).

Таб. 20-14. Факторы системной токсичнгости МА пр ЭА

Место инъекции (экстраваскулярно в противовес случайной в/сосудистой)

Общая доза (не объем или концентрация)

Вазоконстрикторы (чаще всего используются с лидокаином)

Фармакологический профиль МА (уровень в крови этидокаина ниже, чем у бупивакаина)

2. Местная тканевая токсичность

Мала вероятность местного повреждения нерва, хотя случайная субарахноидальная инъекция больших доз МА (особенно 2-хлопрокаина) м.б., т.к. спинной мозг и спиальные корешки практически не покрыты защитными тканями.

3. Технические осложнения. Таб. 20-15.

Таб. 20-15. Осложнения ЭА

Гипотензия (лечится гидратацией, положением, эфедрином, фенилэфрином, атропином)

Случайная субдуральная (задержка наступления эффекта) или субарахноидальная (симптомы высокого блока) инъекция.

Дуральная пункция и постпункционная головная боль

Невральное повреждение (эпидуральная гематома и антикоагулянты)

Осложнения от катетера (в/сосудистое или субарахноидальное положение, срезание части катетера иглой)

а. ЭА не должна проводиться у пациентов с коагулопатиями или получающих антикоагулянтную терапию.

б. Антикоагулянты - не противопоказание после атравматического помещения эпидурального катетера. Если пунктирован эпидуральный кровеносный сосуд,гепаринизацию можно проводить не ранее чем через 30-60 минут.

в. Эпидуральный катетер нельзя удалять через иглу, т.к. велик риск срезать его о срез иглы.



Х. Каудальная анестезия.

Каудальная анестезия проводится введением раствора МА через иглу, введенную через hiatus sacralis в сакральный канал. Доза д.б. примерно в 2 раза больше люмбальной из-за большого объема канала и свободного вытекания раствора через сакральные отверстия. Близость прямой кишки требует осторожной асептической техники. Этот метод популярен для проведения анестезии и послеоперационной аналгезии у детей, т.к. у них, в отличие от взрослых, легче локализовать hiatus sacralis.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!