Шунты
Видео: Что такое ШУНТ в электронике [Радиолюбитель TV 92]
Хирургические методики см. Вентрикулярные шунты, с.616.Типы шунтов
Шунты различной локализации
1. вентрикуло-перитонеальный шунт (ВПШ):
A. наиболее часто используемый шунт в настоящее время
B. проксимальный катетер обычно устанавливается в боковой желудочек
2. вентрикуло-атриальный шунт (ВАШ) («сосудистый шунт»):
A. соединяет желудочки мозга через яремную вену с верхней полой веной- называется вентрикуло-атриальным, поскольку конец катетера находится с области правого предсердия
B. является методом выбора при наличии каких-либо нарушений в брюшной полости (обширные хирургические вмешательства, перитонит, значительное ожирение, у недоношенных детей, перенесших некротический энтероколит, впоследствии могут быть проблемы с ВПШ и т.д.)
C. меньшая длина системы приводит к меньшему перепаду дистального давления и меньшему сифонному эффекту, чем при ВПШ
3. шунт по Торкильдсену:
A. шунтирование желудочка в цистернальное пространство
B. используется редко
C. эффективен только при приобретенной окклюзионной ГЦФ, т.к. у пациентов с врожденной ГЦФ часто не развиваются нормальные субарахноидальные пути ликвороциркуляции
4. смешанные: различные локализации дистального конца системы, применявшиеся ранее. Используются, если имеются серьезные проблемы с традиционным размещением шунта (напр., перитонит при ВПШ, ПСЭ при ВАШ):
A. плевральная полость (вентрикуло-плевральный шунт): не может быть основным вариантом, но является жизненно важной альтернативой в том случае, если не может быть использована брюшная полость33- в последующем, из-за угрозы возникновения клинически значимого гидроторакса, требуется перемещение дистального конца системы. Рекомендуется только больным >7 лет {(хотя некоторые специалисты считают, что его можно устанавливать уже в двухлетнем возрасте и что гидроторакс является первым признаком инфицирования независимо от возраста)}
B. желчный пузырь
C. мочеточник и мочевой пузырь: из-за потерь с мочой возникают электролитные нарушения
5. люмбо-перитонеальный шунт (ЛПШ):
• только при сообщающейся ГЦФ: в основном при псевдоопухоли мозга или ликворной фистуле34- полезен в ситуации, когда желудочки имеют маленькие размеры
• в возрасте >2 лет предпочтительной является чрескожная установка с помощью иглы Тоухи
6. кистозный или субдуральный шунт: между полостью арахноидальной кисты или субдуральной гидромы и, обычно, брюшной полостью
Недостатки/осложнения различных шунтов
1. могут наблюдаться при любом типе:
A. закупорка: наиболее частая причина нарушения функции шунта
o проксимальная: вентрикулярный катетер (наиболее частое место)
o клапан
o дистальная: частота 12-34%35. Происходит с перитонеальным катетером при ВПШ (см. ниже), с артериальным катетером при ВАШ
B. разъединение в местах соединения или обрыв в любом месте
C. инфицирование
D. эрозия системы через кожу, обычно только у ослабленных пациентов (особенно у недоношенных с увеличенной головой и истонченной кожей от хронической ГЦФ, которые лежат на одной стороне головы из-за увеличенного черепа). Также может быть указанием на аллергию к силикону (см. ниже)
E. припадки (только при вентрикулярных шунтах): в первый год после установки шунта риск возникновения припадков ?5,5%, который через 3 года снижается до ?1,1%36 (NB: это не значит, что шунты были причиной всех этих припадков). Риск припадков, возможно, выше при лобных катетерах, чем при теменно-затылочных
F. являются проводником для экстраневральных mts для некоторых опухолей (напр., медуллобластомы)- риск, по-видимому, небольшой37
G. аллергия к силикону38: редко (если она вообще существует). Может напоминать шунтовую инфекцию с повреждением целостности кожи и формированием грибовидных гранулом). ЦСЖ сначала является стерильной, но позднее может инфицироваться. Может потребоваться изготовление на заказ специальной системы, не содержащей силикона (напр., из полиуретана)
2. ВПШ:
A. паховые грыжи наблюдаются в 17% (часто шунты устанавливаются в то время, когда вагинальный отросток еще не закрылся)39
B. необходимость удлиннения катетера по мере роста: можно избежать, используя длинный катетер (см. с.616)
C. закупорка перитонеального катетера:
o может быть чаще, если на конце катетера имеются щелевые отверстия («щелевые клапаны») в результате окклюзии сальником или кусочками детрита из системы35
o перитонеальной кистой (или псевдокистой)40: обычно ее возникновение связано с инфекцией, но может быть и в результате реакции на тальк из хирургических перчаток. В редких случаях может возникнуть необходимость дифференцировать скопление ЦСЖ от мочи у пациентов с развывом перерастянутого мочевого пузыря (напр., при нейрогенном мочевом пузыре). Жидкость можно аспирировать через кожу и сделать ее анализ на мочевину и креатинин (в ЦСЖ их быть не должно)
o выраженные перитонеальные спайки: уменьшают поверхность для всасывания ЦСЖ
o смещение конца катетера
• во время операции: напр., в предбрюшинную клетчатку
• по мере роста трубка может выскочить из брюшной полости
D. гидроцеле
E. перитонит в результате инфицирования шунта
F. миграция конца катетера
o в мошонку41
o перфорация внутренних органов: желудка, мочевого пузыря и др. наблюдается более часто при использовании старых трубок со стенкой, укрепленной спиралью (Raimondi)
o через диафрагму
G. закупорка кишки (в противоположность перфорации): редко
H. ликворный асцит
I. заворот кишки
J. странгуляция кишки: происходит только в тех случаях, когда при попытке вытащить систему через разрез на голове происходит обрыв абдоминального конца катетера (в этой ситуации рекомендуется немедленная эксплоративная лапаротомия)46
K. избыточное шунтирование: более вероятно, чем при ВАШ. Некоторые авторы рекомендуют ЛПШ для сообщающейся ГЦФ (см. с.188)
3. ВАШ:
A. по мере роста ребенка требуется повторное удлиннение системы
B. более высокий риск инфицирования и септицемии
C. при неисправности клапана (наблюдается редко) возможен ретроградный заброс крови в желудочки
D. шунтовые эмболы
E. сосудистые осложнения: перфорация, тромбоэмболия, легочная микроэмболия может вызвать легочную гипертензию47 (частота ?0,3%)
4. ЛПШ:
A. если это возможно, не следует использовать у растущих детей за исключением случаев, когда нельзя установить катетер в желудочек (напр., спавшиеся желудочки), т.к.:
o у детей ламинэктомия вызывает сколиоз в 14% случаев48
o имеется риск прогрессирующего вклинения миндалин мозжечка (мальформация Киари I) вплоть до 70% случаев50,51
B. труднее контролировать избыточное шунтирование, когда оно возникает (специальный горизонтально-вертикальный клапан повышает сопротивление в вертикальном положении, см. ниже)
C. трудный доступ к проксимальному концу для ревизии или оценки проходимости (см. Оценка ЛПШ, с.617)
D. истечение ЦСЖ вокруг катетера
E. раздражение поясничного корешка (радикулопатия)
F. трудно регулировать давление
G. двусторонние нарушения функций VI-го и VII-го ЧМН в результате избыточного шунтирования
H. высокая частота возникновения арахноидита и спаек
Дополнительные приспособления для шунтирующих систем
1. опухолевый фильтр: используется для предотвращения перитонеального или сосудистого обсеменения опухолевыми клетками, которые могут метастазировать через ЦСЖ (напр., медуллобластома52, ПНЭО, эпендимома)- возможна даже закупорка опухолевыми клетками, которая может потребовать замены шунта- «стерилизацию» фильтра можно проводить облучением. Риск «шунтовых» mts невелик37
2. АСУ: предотвращает сифонный эффект при выпрямленном положении тела больного
3. «горизонтально-вертикальный» клапан используется с ЛПШ для повышения сопротивления клапана, когда больной находится в вертикальном положении во избежание избыточного сброса ликвора (см. с.184)
4. клапан «Sophy»: клапан можно «запрограммировать» на различное давление с помощью магнитного устройства
5. включающее-выключающее устройство: используется для открытия и закрытия шунтирующей системы с помощью внешней процедуры (напр., устройство Портного)
Шунты различных производителей
На рынке имеются различные шунтовые системы. Далее описаны главные черты наиболее часто используемых шунтов. Диаграммы дают только общую информацию и не соответствуют масштабу.
Рентгенологические признаки различных шунтов
На рис. 8-4 приведены идеальные рентгенологические признаки часто употребляющихся шунтов. {Они должны помочь идентифицировать на рентгенограммах различные варианты систем, соответствия масштабу нет. Изображение шунта может меняться в зависимости от угла, под которым падает пучок рентгеновских лучей. В следующем разделе приводятся изображения систем самими производителями.}
Рис. 8-4. вид часто использующихся шунтов на рентгенограммах
NeuroCare
(в США распространяется группой NeuroCare, 8401 102nd Street #200 Pleasant Prairie, WI 53158- tel (800) 997-4868)
Heyer-Schulte
Низкопрофильный клапан показан на рис. 8-5. Для прокачки шунта сначала одним пальцем перекройте поток жидкости через приводящий конец клапана, а затем другим пальцем нажмите на резервуар (так же, как и для клапана PS Medical, см. ниже). Клапан позволяет вводить вещество в систему в обоих направлениях- для этого во время впрыскивания его в резервуар следует сдавливать противоположный «замок» клапана
Шунт Cordis (Хакима).
Двойной шариковый механизм (см. рис. 8-6). Для прокачки шунта нажмите на отмеченную часть клапана. NB: прокалывать клапан в этом месте нельзя, т.к. силиконовое покрытие не закрывается потом самостоятельно. Для проколов предназначена специальная дополнительная камера.
(распространяется корпорацией Cordis, PO Box 025700 Miami, FL 33102-5700, tel (305) 824-2000)
Рис. 8-6. Стандартный механизм Хакима
Горизонтально-вертикальный поясничный клапан Cordis
Может использоваться при ЛПШ для повышения передаточного давления, когда пациент находится в вертикальном положении, чтобы не допустить избыточного шунтирования. Следующие обозначения используются для ориентации устройства во время его установки:
1. стрелка на приводящей трубке указывает направление потока
2. приводящая трубка прозрачная
3. приводящая трубка имеет меньший O, чем отводящая
4. отводящая трубка белого цвета
5. перед установкой клапана и зашиванием фасции его надо соединить с катетером, находящимся в САП (приводящий конец) и перитонеальным катетером (отводящий конец). Стрелка на приводящем конце должна быть направлена к ногам больного
Рис. 8-7. Горизонтально-вертикальный клапан Cordis
Клапан PS Medical
(Pudenz-Schulte Medical, 125-B Cremona Dr. Goleta, CA 93117, tel (800) 826-5603)
Одномембранный односторонний клапан. Рентгеноконтрастная стрелка указывает направление потока жидкости (см. рис.8-4).
Прокачивание клапана: для прокачки «по ходу» жидкости сначала перекройте приводящий конец (см. рис.8-9) (надавите одним пальцем на «приводящий замок», чтобы предотвратить обратный заброс в желудочек при проведении следующего этапа). Удерживая «замок» в нажатом положении, вторым пальцем нажмите на резервуар. Затем снимите оба пальца и повторите всю процедуру. Односторонний клапан регулирует давление шунта и предотвращает рефлюкс ЦСЖ при его нормальной работе и при прокачки шунта.
Рентгенологические характеристики: 3 возможных варианта давления клапана указаны на нем рентгеноконтрастными точками (что позволяет при рентгенографии идентифицировать какого давления этот клапан): одна точка = низкого давления, две = среднего, три = высокого.
Клапан Холтера
(распространяется Кодман и Shurtieff, Randolph, MA 02368 tel (617) 961-2300)
Двойной щелевидный клапанный механизм (см. рис. 8-10). Обычно используется в комбинации с резервуаром Рикама или Салмона-Рикама (см. рис. 8-11).
Для прокачки шунта просто надавите на указанную часть клапана.
Рис. 8-10. Клапан Холтера
Рентгенологические характеристики: силиконовая трубка между двумя односторонними клапанами является рентгенопрозрачной (см. рис. 8-4, с.183).
Резервуар Салмона-Рикама
Похож на резервуар Рикама, но имеет низкий профиль (см. рис. 8-11).
Рис. 8-11. Резервуар Салмона-Рикама
Поделиться в соцсетях:
Похожие
