Лапароскопия в диагностике и лечении острых гинекологических заболеваний. Медико-организационные аспекты. Новый взгляд
В диагностике и лечении ОГЗ практически используются все методы современной медицины. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения вышеуказанных патологий делятся на диагностические процедуры минимального и максимального уровней.Минимальные:
• анамнез-
• общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез-
• исследование при помощи зеркал-
• кольпоскопия-
• бимануальное гинекологическое исследование-
• цитологическое исследование мазков (РАР-тест)-
• клинический анализ крови, мочи-
• ультразвуковое исследование. Максимальные:
• биохимический анализ крови-
• гемостазиограмма-
• анализ влагалищных выделений-
• бактериологический посев-
• исследование мочи на наличие беременности-
• исследование крови на Р-ХГ-
• рентгенологическое исследование-
• пункция брюшной полости через задний влагалищный свод-
• эндоскопия (лапароскопия и гистероскопия).
Очень важно решить вопрос о функционировании учреждения (выдача лицензии) в зависимости от возможности проведения минимального и максимального уровней отраслевого стандарта объемов обследования и лечения в гинекологии.
Диагностическая ценность методов обследования больных с ОГЗ различна. Так, диагностическая ценность клинического обследования составила 52%, ультразвукового — 68%- лапароскопического — 99,5%.
Среди современных методов диагностики ОГЗ наибольшей информативностью обладают трансвагинальное ультразвуковое обследование и лапароскопия. Лапароскопический доступ сокращает время дифференциальной диагностики, позволяет визуально оценить степень «катастрофы» в брюш-
602 10. Хирургическая помощь в гинекологии
ной полости и переходить от диагностического метода к оперативному.
Наличие в стационаре круглосуточной эндоскопической службы позволяет избежать всех вышеуказанных негативных явлений. При оказании экстренной хирургической помощи лапароскопия показана во всех случаях, когда дальнейшее обследование и лечение затруднено без прямого осмотра органов малого таза.
Перед специалистами стоит вопрос: где грань между консервативным лечением, наблюдением и проведением операции? Если рассматривать психологический компонент принятия решения, то порог для проведения диагностической и при необходимости оперативной лапароскопии (как переход с консервативной тактики к оперативной) гораздо ниже, чем проведение лапаротомии и оперативного лечения.
Показания к применению экстренной лапароскопии следующие:
• подозрение на внутрибрюшное кровотечение-
• подозрение на внематочную беременность-
• клиника перекрутя придатков матки-
• острые воспалительные заболевания придатков матки-
• подозрение на перфорацию матки-
• дифференциальная диагностика гинекологической и хирургической патологии.
Противопоказания к проведению лапароскопии с совершенствованием техники, аппаратуры, анестезиологического пособия с каждым годом пересматриваются в сторону расширения возможностей проведения этой операции.
Абсолютным противопоказанием для проведения экстренной лапароскопии является геморрагический шок.
Относительными противопоказаниями для проведения лапароскопии при острых гинекологических заболеваниях являются:
• лапаротомия в анамнезе (спаечный процесс III—IV степени)-
• ожирение III—IV степени-
• экстрагенитальная патология-
• кровопотеря более 1,5 литра.
Эндоскопическим доступом при выявлении острой гинекологической патологии проводят следующие виды оперативных вмешательств:
• туботомия, тубэктомия, иссечение трубного угла-
• деторсия придатков, цистэктомия, аднексэктомия-
• ушивание или эндокоагуляция яичников-
Экстренная хирургическая помощь в гинекологии 603
• консервативная миомэктомия, ампутация или экстирпация матки-
• ушивание перфоративного отверстия-
• тупое и острое разделение спаек-
• промывание брюшной полости.
В 83% наблюдений (при раннем проведении лапароскопии) удается произвести органосохраняющие оперативные вмешательства.
Актуальность разработки медико-организационных аспектов оказания помощи больным с ОГЗ обусловлена отсутствием четкого алгоритма обследования, временных параметров длительности этого обследования и отсутствием преемственности в работе различных подразделений ЛПУ. В связи с этим нами проведен анализ времени от момента появления первых симптомов заболевания до момента госпитализации (догоспитальная длительность ОГЗ), а также частоты диагностических ошибок.
Следует выделить три основных типа медицинских учреждений, где оказывается экстренная хирургическая помощь в гинекологии: «Скорая помощь», поликлиника (женская консультация), стационар. На каждом из этих этапов диагностические ошибки и неадекватное оказание квалифицированной помощи обусловлены не только тактическими ошибками, но и рядом организационных погрешностей, связанных с отсутствием единых показаний к госпитализации, нарушением правил транспортировки, отсутствием преемственности между вышеуказанными медицинскими структурами.
Догоспитальная длительность заболевания у больных с ОГЗ в среднем составила 14,8+0,8 дня. Большая длительность догоспитального периода связана с несвоевременным обращением больных к врачу при возникновении первых симптомов заболевания (через 7,1+0,6 дня), а также необоснованно длительным обследованием и лечением в условиях женской консультации и поликлиники — 7,3+0,6 дня.
Догоспитальная длительность заболевания больных с ОГЗ с клинической картиной «острого живота» в среднем составила 26,3± 1,24 дня, что почти в 3 раза дольше по сравнению с больными с ОГЗ со «стертыми, латентными, атипичными» формами заболевания - 9,6±0,7 дня.
У больных с ОГЗ и клинической картиной «острого живота» несвоевременная госпитализация приводит к прогресси-рованию заболевания до развития «острой» стадии.
Эти результаты можно объяснить двумя причинами. Во-первых, отсутствием у большинства женщин элементарных
604 10. Хирургическая помощь в гинекологии
знаний о функционировании репродуктивной системы и о начальных клинических проявлениях ОГЗ. Во-вторых, несвоевременным выполнением общепринятого алгоритма обследования в медицинских учреждениях, что нередко приводит к субъективной трактовке жалоб и результатов обследования врачами.
Одной из основных причин несвоевременной госпитализации является неадекватная оценка тяжести состояния больной по приезде бригады «скорой помощи». Этим, по-видимому, обусловлены нередкие отказы в госпитализации. В связи с этим возникает необходимость в повторных вызовах «скорой помощи».
Поздняя госпитализация также обусловлена несвоевременным приездом бригады, что имеет особые негативные моменты при острых состояниях. Редко на вызов выезжает специализированная бригада, которая укомплектована врачом акушером-гинекологом. В большинстве случаев на вызов выезжает терапевт, в лучшем случае хирург общего профиля.
Основной причиной позднего оказания помощи при обращении пациенток в поликлинику является неадекватная оценка тяжести острой гинекологической патологии. В связи с этим больная не может своевременно попасть к нужному специалисту, так как существует предварительная запись. Врачи по субъективным и объективным причинам не полностью используют догоспитальные методы обследования. Задержка в госпитализации бывает вызвана отсутствием преемственности в работе специалистов (хирург-гинеколог).
Сравнительный анализ диагнозов направившего учреждения (женская консультация, поликлиника, «скорая помощь») с хирургическим диагнозом (подтвержденным при лапарото-мических или лапароскопических вмешательствах) выявил, что частота диагностических ошибок составила 26%.
При поступлении в гинекологический стационар несоответствие клинического диагноза с окончательным хирургическим диагнозом наблюдалось в 11 % случаев.
Полиморфизм клинической симптоматики, преобладание стертых, атипичных форм, стремительное прогрессирование заболевания, отсутствие возможностей проведения минимального и максимального уровней отраслевого стандарта обследования являются объективными причинами ошибочной диагностики.
Экстренная гинекологическая помощь в большинстве случаев оказывается по дежурству, в ночное время, т.е. в условиях стрессовой ситуации. Отсутствие общепринятого алго-
Экстренная хирургическая помощь в гинекологии 605
ритма обследования и лечения больных с ОГЗ приводит к субъективной трактовке жалоб, анамнеза и результатов обследования. Ограничены возможности дежурных врачей в использовании лабораторно-инструментальных методов обследования. Как правило, отсутствие высококвалифицированных специалистов (заведующего отделением, ведущего специалиста) способствует самостоятельному, порой неверному принятию решения по тактике ведения больных с ОГЗ.
До настоящего времени актуальны вопросы, связанные с дифференциальной диагностикой между ОГЗ и острой хирургической патологией. Выжидательная тактика у больных с неуточненным диагнозом, симптоматическое лечение приводят к прогрессированию заболевания и развитию ряда осложнений. В то же время субъективная трактовка признаков острых заболеваний гениталий и острого аппендицита провоцирует диагностические ошибки и необоснованные лапаро-томии.
Своевременно проведенная лапароскопия позволяет точно установить диагноз в 99,5% случаев, провести органосо-храняющую операцию у 83% больных (при лапаротомии —
Алгоритм обследования больных с подозрением на ОГЗ
Женская консультация, поликлиника
Анамнез, осмотр, клиническое обследование, УЗИ, определение в -субъединицы ХГ (при подозрении на внематочную беременность), консультация хирурга и терапевта
Не позднее чем через 24—48 ч после обращения Подозрение на ОГЗ
СТАЦИОНАР
Анамнез, осмотр, клиническое обследование, УЗИ, определение р-субъединицы ХГ (при подозрении на внематочную беременность), консультация хирурга и терапевта
Не позднее чем через 24 ч после госпитализации
ЛАПАРОСКОПИЯ
606 10. Хирургическая помощь в гинекологии
у 16%), уменьшить операционную кровопотерю в 20—40 раз, уменьшить койко-день в 5,5 раза (ранняя и быстрая реабилитация).
В ведущих гинекологических клиниках России и мира использование лапароскопии при ОГЗ составляет 70—95%. Точные данные по гинекологическим стационарам России отсутствуют. Выборочные результаты свидетельствуют о том, что использование эндоскопии при диагностике и лечении ОГЗ не превышает 3—10%.
Больные с подозрением на ОГЗ подлежат обследованию по следующему алгоритму (см. алгоритм обследования больных с ОГЗ).
Таким образом, новый взгляд на оказание экстренной помощи больным с ОГЗ заключается во внедрении и использовании на всех медицинских этапах оптимального алгоритма обследования и лечения. Только современные технологии позволяют проводить органосохраняющие операции. Задача органов здравоохранения заключается в обеспечении безотлагательной доставки в хирургический стационар пациенток с подозрением на ОГЗ.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
