Острые воспалительные заболевания придатков матки и их осложнения

Видео: Воспаление "по женски" + УЗИ Запорожье 2016 Exclusive №314 Medprime Тв5

Воспалительные заболевания женских половых органов — наиболее распространенная патология гениталий. Среди острых воспалительных заболеваний придатков матки (ОВЗПМ) выделяют следующие формы: острый катаральный сальпингит (41%), острый гнойный сальпингит (23%), острый саль-пингоофорит с формированием тубоовариальных образований (15%), острый гнойный сальпингит и пельвиоперитонит (21%).

В последнее время участились случаи разрывов тубоовариальных абсцессов с последующим развитием перитонита, межпетлевых абсцессов, перфорации в смежные тазовые органы с формированием генитальных свищей, перфорации абсцесса в кишку, мочевой пузырь или через переднюю брюшную стенку. Ультразвуковое сканирование при ОВЗПМ многие авторы используют в качестве скрининг-метода.

Раньше существовало мнение, что лапароскопия противопоказана при ОВЗПМ из-за возможной генерализации гнойной инфекции, опасности перфорации измененных петель кишечника в связи со спаечным процессом в малом тазу. Имея достаточный опыт, мы утверждаем, что лапароскопию следует рассматривать обязательным и ранним методом диагностики и лечения при подозрении на ОВЗПМ.

Диагностика ОВЗПМ основывается на анамнестических (возраст, предрасполагающие факторы и др.), субъективных (боли, бели, дизурические расстройства и др.) и объективных данных (болезненность живота в нижних отделах, обильные гнойные выделения, болезненные придатки, болезненность при смещении шейки матки и др.), а также по результатам лабораторных исследований. Следует дифференцировать это заболевание от аппендицита, при котором преобладают расстройства функций пищеварительного тракта (тошнота, рвота, жидкий стул и др.), а также от разрыва эндометриоидной кисты или кисты желтого тела, нарушенной или ненарушенной внематочной беременности, болезни Крона или гранулематозного энтероколита, рака сигмовидной кишки.

Вопросы тактики лечения ОВЗПМ до сих пор однозначно не решены. Не разработана единая тактика ведения таких больных с явлениями пельвиоперитонита и диффузного перитонита. Одни авторы предлагают производить срочное чревосечение или лапароскопию, удалять маточные трубы как причину возможного перитонита, другие рекомендуют при-

Экстренная хирургическая помощь в гинекологии 599

бегать к оперативному лечению лишь при отсутствии эффекта противовоспалительной терапии, при этом не указывая пределов длительности ее проведения.

Ряд авторов предлагает начинать лечение с пункции брюшной полости через задний свод влагалища с введением лекарственных смесей, а при наличии гнойных образований в придатках, не поддающихся длительной консервативной терапии, ставить вопрос об оперативном лечении. Мы согласны с мнением тех авторов, которые считают, что при наличии гнойных образований в придатках матки консервативное лечение нецелесообразно и необходимо ставить вопрос о лапароскопии.

Мы считаем нецелесообразным проводить пункцию заднего свода ввиду ее низкой диагностической и лечебной эффективности. В ведущих клиниках мира лапароскопия полностью вытеснила пункцию заднего свода.

Тяжелым осложнением гнойного воспаления придатков матки являются пельвиоперитонит и разлитой перитонит.

При восходящих гинекологических перитонитах диспеп-тические нарушения отсутствуют, за исключением случаев, когда назревает прорыв гнойника в кишечник. Тогда могут быть тенезмы, частые позывы к мочеиспусканию.

Исход при гинекологическом перитоните более благоприятный, чем при перитонитах иного происхождения, однако он может значительно ухудшаться при анаэробной инфекции (криминальный аборт) или послеродовом сепсисе.

Диагностика перитонита нередко затруднена из-за стертого, нетипичного его течения. Это связано как со сниженной реактивностью организма, так и с массовым применением антибиотиков. Типичная картина перитонита, описанная в классических хирургических руководствах (доскообразный живот, резкая болезненность, лицо Гиппократа и т.д.), в настоящее время у гинекологических больных практически не встречается.

Диагноз основан на данных анамнеза, результатах клинического (осмотр больных, пальпация живота), влагалищного и лабораторного исследований (общий анализ крови, гемато-крит, биохимические показатели, показатели КОС и др.).

В диагностике начинающегося перитонита решающее значение имеют оценка состояния моторной функции кишечника, невозможность восстановить ее, несмотря на применение разнообразных препаратов (симпатолитиков и парасимпатомиметиков) и манипуляций (длительная пе-ридуральная анестезия, сакроспинальная или паране-

600 10. Хирургическая помощь в гинекологии

фральная новокаиновые блокады, сифонные клизмы, введение гипертонических растворов и т.д.). Указанная терапия часто приводит лишь к временному усилению перистальтики, которая в течение 1—2 ч снижается, а вздутие живота и парез кишечника нарастают. В брюшной полости появляется экссудат, который может определяться при перкуссии и влагалищном исследовании (сглаженность заднего свода влагалища), а также по данным ультразвукового исследования.

Одновременно в желудке развиваются застойные явления, появляются позывы рвоты, а в дальнейшем — рвота. Через зонд из желудка удаляется жидкость грязно-зеленого цвета. Однако через 2—3 ч она вновь накапливается, а прием жидкости провоцирует рвоту.

Срочное хирургическое лечение показано при прогрессирующем пельвиоперитоните или разлитом перитоните на почве гнойных мешотчатых образований придатков матки, острых гнойных сальпингитов или обострения хронических, нагноившихся кист и кистом яичников, при сочетании гнойного поражения придатков матки с трубной беременностью.

При обширном гнойном поражении органов малого таза, сопровождающемся тяжелым спаечным процессом, рекомендуется производить радикальные операции, особенно у больных в возрасте, близком к менопаузе. В случае разлитого гнойного перитонита на почве острого гнойного сальпингита или обострения хронического, показано хирургическое лечение. Однако у ряда больных при отсутствии больших анатомических изменений в маточных трубах можно ограничиться лапароскопией с удалением гноя из брюшной полости с последующим промыванием и введением антибиотиков, особенно у молодых женщин.

С применением лапароскопии на ранних этапах в 90% случаев удается проводить органосохраняющие операции. При этом спайки рыхлые, хорошо отделяются манипуляторами, вероятность повреждения соседних органов, особенно кишечника, минимальна. При длительности процесса более 3—5 дней (упущено время) образуются плотные сращения между придатками, кишечником, сальником, брюшиной малого таза- эффективность лапароскопии резко снижается.

При наличии гнойных свищей из придатков матки в соседние органы единственным правильным методом лечения следует считать хирургический.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!