Кафедра скорой медицинской помощи мгмсузадачи для госэкзамена

Видео: Отзыв о медицинской программе от "Центра Израильской Медицины"

Доделия В.Ш.



Отсутствие лабораторных и инструментальных методов обследования на догоспитальном этапе оказания скорой и неотложной медицинской помощи обязывает врача свободно владеть приемами пропедевтики и сбора анамнеза (другого-то ничего нет). Поэтому мы уделяем большое значение описательной части подобного рода задач, т.е. некоторые задачи объемны по содержанию.







Задача № 1. Морозным утром Вы направляетесь к железнодорожной станции. Впереди идет высокий мужчина средних лет с длинными усами и курит трубку. Он тепло одет, за спиной несет большой рюкзак, из которого видны рыболовецкие снасти, предназначенные для зимней рыбалки. Неожиданно мужчина пошатнулся и упал лицом вниз.



1. Алгоритм действий врача?



Ответ:

Подойти. Окликнуть не трогая. Если нет ответа, дотронуться, слегка потрясти. Если на осмотр реагирует, определить уровень сознания, дыхания (объяснить все варианты). Если нет ответа – пальпация сонных артерий. Пульсация есть или нет (объяснить все варианты). Студент рассуждает от самого простого варианта – обморок, до самого тяжелого – остановка кровообращения с тактикой и приемами оказания первой медицинской помощи. На диагностику должно уйти не более 10-15 секунд, а до момента начала оказания медицинской помощи – не более 30-40 секунд.

Типичная ошибка – сначала снять рюкзак. Рюкзак снимается только в том случае, если больного необходимо повернуть на спину для проведения ИВЛ или массажа сердца.

Вторая сложность – большие усы, которые затрудняют проведение ИВЛ «изо рта в рот», студент должен обратить внимание на это обстоятельство.

Дополнительные вопросы могут касаться этиологии и патогенеза любого «промежуточного» состояния: обморок, кома, тромбоэмболия, фибрилляция различных камер сердца и пр. Необходимо знать все возможные причинно-следственные связи данного состояния.





Задача № 2. В приемное отделение стационара доставлен пострадавший в автоаварии мужчина с травматическим шоком I степени.

По СМП внутривенно сделано наркотическое обезболивание и электролитные растворы, а также произведена транспортная иммобилизация нижней конечности. В настоящий момент продолжается инфузионная терапия раствором полиглюкина. Отмечается положительная динамика от проводимой терапии.

Бригада передала пациента врачу приемного отделения и уехала.

Во время осмотра появились жалобы на головокружение, шум в ушах, чувство страха, нехватки воздуха, боли в поясничной области.

Объективно: состояние тяжелое, в сознании, полностью ориентирован. Изо рта запах алкоголя. Кожные покровы бледные, прохладные на ощупь, сухие. На ваших глазах появляются красные пятнистые высыпания на коже, сопровождаемые сухим лающим кашлем, нарастает цианоз. Дыхание затруднено, с участием вспомогательной мускулатуры, поверхностное, ЧД до 24 в минуту. При аускультации ослаблено, хрипы не выслушиваются. Ps=ЧСС=125-130 уд./минуту, АД 80/40 мм р. ст. Живот мягкий. Пневматическая шина на левой голени.



1. Что произошло во время проведения инфузионной терапии?

2. Алгоритм действий врача.

3. Можно ли было профилактизировать данное состояние?



Ответ:

1. Анафилактическая реакция (анафилактический шок) на введение раствора полиглюкина. Раствор полиглюкина содержит аллергогенный декстран, поэтому необходимо проведение трехкратной биологической пробы перед его введением. Студент должен уметь проводить биологические пробы перед инфузией подобных растворов.

2. Прекращение дальнейшего введения раствора полиглюкина, внутривенное введение растворов адреналина гидрохлорида 0,5 мл, глюкокортикоидов, быть готовым к капельной инфузии вазопрессорных аминов (дофамин). Повторное введение наркотического анальгетика. Госпитализация в реанимациооное отделение.

3. Проведение биопробы перед введением полиглюкина является профилактикой развития данного осложнения.





Задача № 3. Повод к вызову СМП: мальчик 12 лет «задыхается». Место вызова: квартира. Вызывает друг.

На месте вызова: мальчик 14 лет (по документам), состояние тяжелое. Лежит на полу без сознания, на осмотр не реагирует. Пониженного питания. Кожные покровы цианотичны, прохладные на ощупь, сухие, на конечностях следы от многочисленных инъекций, связанных и не связанных с кровеносными сосудами, подкожные вены в виде «жгутов». Зрачки D=S, узкие, фотореакции не вызываются, корнеальные рефлексы вялые. Дыхание поверхностное, ослаблено, аритмичное, хрипы не выслушиваются. ЧД около 8-9 в минуту. АД 70/40 мм рт. ст. Ps=ЧСС=62 удара в минуту, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот плотный по ходу толстой кишки, перистальтика вялая. Очаговых знаков нет. По другим органам без видимой грубой патологии.



1. Предположительный диагноз?

2. Первая врачебная помощь.



Ответ:

1. Передозировка опиатами. Наркотическая кома (гипоксемическая).

2. Обеспечение адекватной вентиляции: вспомогательная или искусственная вентиляция легких, внутривенное введение антидота налоксона (0,4 – 0,8 мг), капельное введение теплых электролитных растворов, согревание, госпитализация.

Необходимо помнить, что опиатные комы протекают циклично, поэтому вне зависимости от эффекта от проведенной терапии показана госпитализация в реанимационное отделение.





Задача № 4. Вы врач, летите со своей семьей в самолете. Высота полета 9000 метров. Вдруг вы услышали сильный хлопок и затем оглушительный рев, салон наполняется пылью и туманом, снижается видимость. Вы ощущаете звон в ушах, холод и чувство нехватки воздуха. Рядом с вами находится ваш ребенок, он теряет сознание. Вы также успеваете заметить висящие перед собой три кислородные маски.



1. Что произошло?

2. Алгоритм действий.

5. Чего делать нельзя?



Ответ:

1. Произошла декомпрессия салона.

4. Необходимо срочно надеть кислородную маску сначала СЕБЕ, а не ребенку и надежно зафиксировать ее на голове, а потом уже оказывать помощь близко расположенным пассажирам. В противном случае вы можете потерять сознание и выронить маску, тогда без кислорода окажетесь и вы, и ребенок. Первая и основная помощь в подобной ситуации – это масочная ингаляция кислорода. Далее необходимо тепло одеться в натуральные ткани (т.к. синтетическая ткань при ожоге вызывает большие разрушения кожных покровов), снять галстук, шарф, очки, заколки, пристегнуться к креслу и готовиться к «твердой» посадке.

3. Запрещается покидать свое место до полной остановки самолета.





Задача №5. Повод к вызову СМП: «женщина 37 лет, головная боль, АД». Вызывает мать в квартиру.

На месте вызова, со слов матери: больная в течение 10 лет страдает сахарным диабетом I типа, по поводу чего принимает базисную терапию. Последнее посещение специалиста более полугода назад.

Сегодня появилось сильное чувство голода, затем стала нарастать слабость, сопровождающаяся обильной потливостью, «стала какой-то глупой», за несколько минут до приезда «скорой» потеряла сознание и упала.

Объективно: женщина, примерно 40 лет, лежит на полу около кровати, состояние тяжелое, сознание отсутствует. Кожные покровы чистые, бледные, выраженный гипергидроз, прохладные на ощупь. Зрачки равномерно сужены, реакция на свет живая. Дыхание свободное, ровное, ЧД 10-12 в минуту. Аускультативно над легкими ослабление везикулярного дыхания, хрипов нет. Пульс=ЧСС=70 в минуту, ритмичный. АД 130/90 мм рт.ст. (при «рабочих» цифрах 150/90 мм рт. ст.) Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, перистальтика живая. Очаговой симптоматики и выраженных повреждений на теле нет.



1. Алгоритм действий врача.



Ответ:

Гипогликемическая кома. Внутривенное введение 40% раствора глюкозы 20 мл трижды через 15 минут. Студент должен знать какое количество глюкозы он вводит в пересчете на сухое вещество (в 10 мл содержится 4 г глюкозы). Если после этого отсутствует положительная динамика, значит это не гипогликемия. Быть готовым к проведению адекватной респираторной поддержки. Регистрация ЭКГ между инфузиями глюкозы. Если пациент пришел в сознание и стал активен, не получил вторичных травм при падении, появилась возможность провести глюкометрию и уровень глюкозы крови не ниже «рабочих» цифр, можно оставить его на месте с передачей «актива» в поликлинику.





Задача №6. Повод к вызову СМП: «мужчина, 43 года, пищевое отравление». Вызывает сам в офис медицинской фирмы.

На месте вызова: жалобы на тошноту, двукратную рвоту желудочным содержимым, возникшую спустя 2,5 часа после обеда в ресторане, слабость, частые ноющие боли в спине, связанные с движением.

Анамнез: мужчина 42 лет, в прошлом активно занимался тяжелой атлетикой, длительно страдает остеохондрозом, в течение нескольких дней отмечает частые тянущие боли в грудном отделе позвоночника, к которым «уже привык», хронический гастрит. В течение последней недели эпизодически отмечает тошноту, которую связывает с обострением гастрита. Другие хронические заболевания, аллергии отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, трудоголик, не женат. Сегодня один пообедал в ресторане, после чего появилась вышеперечисленная симптоматика.

Объективно: состояние средней тяжести, активен, в сознании, раздражен. Высокий, гиперстеник, повышенного питания. Кожные покровы чистые, загорелые, влажные. ЧД 16 в минуту. Дыхание свободное, везикулярное, хрипов нет. Пульс=ЧСС=82 в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Пальпация позвоночника умеренно чувствительная, особенно в грудном отделе. По другим органам и системам без видимой патологии.

На ЭКГ острая фаза крупноочагового инфаркта миокарда левого желудочка в отведениях III, AVF, дополнительных отведениях V7,- V9 и D по Небу.



1. Первая врачебная помощь.



Ответ:

Наркотическое обезболивание, нитраты, аспирин. Госпитализация в кардиореанимацию.





Задача № 7. Повод к вызову СМП: женщина 55 лет «задыхается». Место вызова квартира, вызывает сама.

Больная 55 лет длительно страдает инфекционно-аллергической бронхиальной астмой. Настоящее ухудшение в течение нескольких часов, когда появилось чувство нехватки воздуха. До «03» трижды пользовалась ингалятором сальбутамол с переменным успехом. Вызвала «03».

При осмотре: состояние средней степени тяжести, в сознании, положение вынужденное, на вопросы отвечает неохотно. Кожные покровы бледно-розового цвета, влажные, акроцианоз, вздувшиеся шейные вены. Выдох сильно удлинен, дыхание частое, поверхностное. ЧД 24 в минуту. Над легкими отмечается коробочный перкуторный звук, дыхание жесткое, выслушивается множество сухих свистящих хрипов. Ps=ЧСС=100/минуту, ритмичный. АД 150/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, тахикардия. По другим органам без особенностей.



1. Предположительный диагноз?

2. Первая врачебная помощь.



Ответ:

1. Приступ бронхиальной астмы.

2. Ингаляция увлажненной кислородо-воздушной смеси, ингаляция беродуала через Небулайзер или внутривенное введение эуфиллина.





Задание № 8. Повод к вызову СМП: мужчина 50 лет «умер»? Место вызова квартира, вызывает жена. Время поступления вызова 8 ч.55 минут.

На месте вызова социальная обстановка спокойная. Со слов жены муж много работает, хронические заболевания отрицает, к врачам не обращался несколько лет, без вредных привычек. Накануне вечером сказал, что сильно устал. За ужином выпил 50 мл коньяка, спать лег в своем кабинете. Наутро жена обнаружила мужа «холодным, мертвым» в его постели. Вызвала «03».

При осмотре: мужчина примерно 50 лет, состояние тяжелое, на осмотр не реагирует, сознание отсутствует. Лежит в постели в естественной позе без видимых следов насилия. Кожные покровы чистые, бледные, гипергидроз, прохладные на ощупь. Зрачки умеренно расширены, D=S, фотореакция и корнеальные рефлексы сохранены. На сонных артериях определяется пульсация. ЧД=10-11 в минуту. Дыхание ослаблено, поверхностное. АД 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС=60/минуту. Живот мягкий. Голова при осмотре без видимой патологии. Очаговых и менингеальных знаков нет.



1. Предположительный диагноз.

2. Врачебная тактика.



Ответ:

1. Кома.

2. Задача на дифференциальную диагностику ком. Студент должен знать алгоритм поведения при диффдиагностике ком неясной этиологии. Сначала исключается гипогликемическая кома, как одна из наиболее опасных. Для этого назначается в/в введение раствора 40% глюкозы 20 мл трижды с интервалом 15 минут. Положительная динамика подтверждает диагноз гипогликемической комы. При отсутствии положительной динамики исключают экзогенные комы (опиатная). При любом развитии событий необходимо помнить о постоянном контроле за функцией дыхания! Госпитализация.





Задание № 9. Повод к вызову: женщине 63 года «плохо с сердцем». Место вызова: квартира, вызывает дочь.

На месте вызова: жалобы на чувство нехватки воздуха, общую слабость, головокружение, обморочное состояние, возникшее около часа назад. Со слов дочери, ожидая СМП, пошла на кухню и упала.

Объективно: женщина примерно 65 лет, лежит на полу на кухне без видимых повреждений, состояние тяжелое, в сознании, вялая, адинамична, на вопросы отвечает правильно, но медленно с трудом и односложно. Кожные покровы чистые, бледные с акроцианозом, покрыты липким потом. Дыхание поверхностное, учащено, ЧД=20-22/минуту, ритмичное. Над легкими выслушивается ослабление дыхания, хрипов нет. Ps=130-140/минуту, аритмичный, дефицит пульса составляет около 40 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичны. АД=60/30 мм рт. ст. На ЭКГ регистрируется тахисистолическая форма мерцания предсердий. По другим органам и системам – без видимой грубой патологии.



1. Предположительный диагноз.

2. Врачебная тактика.

5. Что нельзя делать при данном состоянии?



Ответ:

1. Аритмогенный коллапс (шок).

2. Лечебная тактика начинается с электрической кардиоверсии с начальной энергией 200-250 Дж (под коротким внутривенным наркозом, например пропафолом 100-200 мг).

3. Введение антиаритмиков в условиях аритмогенного коллапса (шока) противопоказано.





Задание № 10. Повод к вызову: мужчина 55 лет «трудно дышать». Вызывает сам в квартиру.

Жалобы на одышку при привычной физической нагрузке, которая прогрессирует последние несколько дней.

Анамнез: мужчина 55 лет страдает болезнью Вакеза (эритремия), амбулаторно получает базисную терапию: цитостатики, иммунодепрессанты, кортикостероиды. На руках имеется результат общего анализа крови, датируемый вчерашним числом: Hb 176 г/л, Ht 56%, эритроциты – 8,4 млн., СОЭ 45 мм/час.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное в пределах квартиры. Температура тела 36,8? С. Кожные покровы гиперемированы, румянец на лице- на ощупь теплые, сухие. Дыхание учащено до 22-24/минуту, поверхностное. Аускультативно дыхание с жестковатым оттенком, хрипов нет. Ps=ЧСС=100/минуту, ритмичный, АД 160/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. На ЭКГ очаговых изменений нет. По другим органам без особенностей.



1. Первая врачебная помощь.



Ответ:

1. Борьба с основным патогенетическим синдромом – гемоконцентрацией, ведущей к реологическим расстройствам и к несостоятельности крови как кислородтранспортной системы. Терапия «03» направлена на «разгрузку» сосудистого русла и улучшение реологических свойств крови.

Показано кровопускание, а также в/в капельное введение физиологического раствора (с целью снижения осмолярности плазмы), раствора реополиглюкина (с целью улучшения реологии крови, однако повышается осмолярность плазмы – решение принимается с учетом индивидуальных особенностей), гепарин. В данном случае – это и есть терапия дыхательной недостаточности. При эффективности проведенной терапии, больной остается на месте с передачей «актива» в поликлинику.





Задача №11. Повод к вызову СМП: «женщина, 27 лет без сознания». Время вызова бригады 21ч.00 мин.

На месте вызова: жалобы на резкую слабость, головокружение, шум в ушах, тошноту.

Анамнез: хронические заболевания отрицает. Имеет здорового ребенка 4 лет. Отмечает задержку менструации в течение 12–15 дней. Утром почувствовала слабость, но пошла на работу. Днем слабость усилилась, отпущена домой. В 19ч. вошла в ванную комнату, закружилась голова, далее ничего не помнит. Мать вызвала «03».

Объективно: молодая женщина нормального телосложения находится на полу в ванной комнате, в сознании. Состояние тяжелое, кожные покровы чистые, без видимых повреждений, бледные, цианоз носогубного треугольника, выраженный гипергидроз, прохладные на ощупь. ЧД 25/мин., дыхание поверхностное, везикулярное ослабленное с жестковатым оттенком, хрипов нет. Пульс=ЧСС=110/мин, слабого наполнения, ритмичный. АД в горизонтальном положении 90/45 мм рт. ст. (при «рабочем» - 110/70 мм рт. ст.). Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот отстает от акта дыхания, перкуторно определяется тупой звук в гипогастральной области, перистальтика вялая, пальпация безболезненна. Выделений из половых путей нет. По другим органам – без особенностей.



1. Предположительный диагноз?

2. Первая врачебная помощь.



Ответ:

1. Внематочная беременность, 2-3 недели, внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок I степени.

2. Сочетание объемзамещающих коллоидных растворов и кристаллоидов: физиологический раствор (или дисоль, т.е. не содержащие калий) и растворы ГЭК (гидроксиэтилкрахмала) – волювен (или инфукол).

Либо внутривенно капельно: 0,9% раствор натрия хлорида- 5% раствор глюкозы- ингаляция увлажненной кислородно-воздушной смеси 1:1- госпитализация в положении Тренделенбурга.





Задача №12. Повод к вызову СМП: «женщина 35 лет, плохо с сердцем», вызывает мать в квартиру.

На месте вызова: хронические заболевания и аллергии отрицает. Около часа назад произошла ссора с мужем, он ушел, появился «комок в горле, от которого не получалось избавиться, потом стало трудно дышать». Лекарств не принимала.

При осмотре: женщина 35 лет, состояние средней тяжести, в сознании, полностью ориентирована, сидит на диване, возбуждена, напугана, плаксива. Кожные покровы бледные, влажные, цианоз лица, стойкий белый дермографизм. Речь прерывистая, не полными фразами, логичная. Дыхание шумное, учащенное, неравномерное с пароксизмами и удлиненными паузами, периодами – при помощи вспомогательной мускулатуры, «рука акушера». Пульс равен ЧСС=110 уд./мин., ритмичный, АД 140/80 мм рт. ст. Суицидальных мыслей не высказывает. По другим органам без видимой патологии.



1. Предположительный диагноз?

2. Первая врачебная помощь.



Ответ:

1. Истерическая реакция.

2. Седуксен в разведении 10,0 физиологического раствора натрия хлорида в/в медленно. После купирования данного состояния, оставлена на месте.





Задание № 13. Повод к вызову: женщина 15 лет «отравилась таблетками». Место вызова: квартира, вызывает мать.

На месте вызова: со слов матери девочка без хронических заболеваний. Сегодня произошла ссора между дочерью и родителями: отказ родителей пустить дочь на ночную дискотеку вызвал бурный протест со стороны ребенка, в результате чего она схватила коробку с лекарствами, заперлась в своей комнате и сообщила, что решила отравиться.

При осмотре: девушка примерно 15 лет, состояние удовлетворительное правильного телосложения, умеренного питания, в сознании, активна, эмоционально лабильна, возбуждена, капризна, манерна. Утверждает, что ей «все надоело» и с суицидальной целью приняла «горсть разных таблеток». При более детальном опросе в доверительной беседе призналась, что около получаса назад «съела 2 таблетки супрастина, чтобы наказать родителей». Теперь понимает, что приняла неправильное решение, сожалеет, извиняется. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, розовые, влажные, температура тела 36,6? С. Дыхание свободное, везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в минуту. Ps=ЧСС=70 ударов в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. По другим органам и системам без видимой патологии.



1. Предположительный диагноз.

2. Первая врачебная помощь.



Ответ:

1. Прием таблеток с суицидальной целью.

2. Наличие суицидальных высказываний с возможным пероральным приемом лекарств, является абсолютным показанием для промывания желудка независимо от дозы и от того, принимал ли больной вообще что-нибудь или нет. После промывания желудка девушка должна быть госпитализирована в психосоматическое отделение (либо вызов психиатрической бригады).





Задание № 14. Повод к вызову: мужчина 53 лет «рвота, без сознания». Место вызова: квартира, вызывает соседка.

На месте вызова: в грязной прокуренной квартире определяется запах уксуса. Со слов соседки, мужчина злоупотребляет алкоголем, последнюю неделю находится в состоянии запоя. Сегодня в 9 часов пришел из магазина, зашел к соседке, попросил разбудить его в 18 часов «и ушел к себе». Через полчаса соседка слышала характерные звуки рвотных движений. В 18 часов она обнаружила своего соседа в собственной комнате «без сознания» со следами рвотных масс на губах.

При осмотре в 18 часов 20 минут: в комнате слышен резкий запах уксуса. Полуодетый мужчина примерно 55 лет лежит в грязной постели в естественной позе, правая рука свешивается с кровати. Состояние тяжелое, без сознания, на осмотр не реагирует. Кожные покровы грязные, прохладные на ощупь, на теле имеются ссадины и гематомы различной давности. Кожные покровы серые, сухие, вокруг рта видны следы рвотных масс с примесью крови. Дыхание поверхностное, редкое, ЧД=8-10 в минуту. Перкуторно над легкими коробочный звук. При аускультации дыхание ослаблено, умеренное количество рассеянных сухих хрипов. Ps=ЧСС=114 в минуту, нитевидный. АД 50/10 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные, тахикардия. Живот плоский, при пальпации плотный, перистальтика вялая. Зрачки равномерно расширены, D=S, фотореакции вялые. Очаговых знаков нет. По мочевому катетеру выделено примерно 150 мл темной (коричневого цвета) мочи.



1. Предположительный диагноз.

2. Первая врачебная помощь.



Ответ:

1. Отравление уксусной эссенцией. Экзотоксический шок.

Кома. ОДН. Резорбтивный синдром, а возможно и резорбтивно-некротический. Острая сосудистая недостаточность. Острая сердечная недостаточность. Возможно уже и ОПН: темная моча подсказывает нам, что доза яда не превысила примерно 30 мл, часть его смогла всосаться (кстати, ALD=50 мл), степень тахикардии не соответствует тяжести состояния (начинается отек мозга).

2. Тактика: желудок на догоспитальном этапе не промывается, т.к. прошло более 6 часов от момента отравления. Высока вероятность перфорации полого органа (желудка).

Наркотическое обезболивание, инфузионная терапия, кортикостероиды, вазопрессорные амины, коррекция ОДН, симптоматическая терапия, госпитализация в профильный стационар (Центр по лечению острых отравлений).





Задание 15. Повод к вызову: мужчина 53 лет «неадекватное поведение». Вызывает мать в квартиру.

На месте вызова: со слов матери известно, что сын длительно злоупотребляет алкоголем, данный эксцесс длится более двух недель. Последние три дня алкоголь не принимает. Сегодня стал неадекватен.

При осмотре: мужчина 53 лет, состояние средней степени тяжести, дезориентирован во времени и пространстве, ориентирован в собственной личности, психомоторное возбуждение, в руке держит ботинок. Кожные покровы грязные, с серым оттенком, покрыты крупным липким потом, теплые. Активен, постоянно в движении, напуган, утверждает, что в соседнем доме видит снайпера, готового его убить, поэтому мимо окна проходит пригнувшись. В углах комнаты «видит пауков», бьет их ботинком. На вопросы врача не реагирует. Ps около 120-125/минуту. После настойчивых уговоров позволяет произвести измерение АД: 160/90 мм рт. ст. Более подробный осмотр невозможен из-за выраженного психомоторного возбуждения.



1. Предположительный диагноз.

2. Первая врачебная помощь.



Ответ:

1. Алкогольный делирий отмены.

2. Вызов психиатрической бригады. При невозможности проведения инфузионной терапии – легкая седация, затем постановка периферического катетера, инфузионная терапия электролитными растворами- витамины группы В и С- ионы калия, магния- бетаадреноблокаторы- ингаляция кислородно-воздушной смеси или закисный наркоз- симптоматическая терапия. Никакого физического насилия над больным – смерть от ОССН!

Симптомы активной психической продукции: галлюциноз, бред – в ответ на длительную интоксикацию накопившимися продуктами деградации этанола (ацетальдегида и муравьиной кислоты). Психомоторное возбуждение – повышенный расход энергии и кислорода. Циркуляторная гипоксия.





Задача № 16. Повод к вызову СМП: Мужчина 50 лет «без сознания». Место вызова поликлиника, вызывает врач.

Со слов врача известно: мужчина 50 лет обратился к участковому терапевту около недели назад без жалоб на здоровье с целью получить медицинскую справку для дальнейшего трудоустройства. Ранее считал себя здоровым, к врачам не обращался. Назначена диспансеризация. Накануне регистрирована ЭКГ, за результатом которой назначено придти сегодня.

Сегодня, находясь на приеме у терапевта, пожаловался на чувство дискомфорта в груди, которое появилось накануне вечером. Данный симптом то проходил самостоятельно, то рецидивировал. При более прицельном опросе выявлено, что подобные ситуации уже возникали неоднократно в течение последнего года, однако не вызывали серьезных беспокойств со стороны больного, т.к. были кратковременными и проходили самостоятельно. При осмотре состояние удовлетворительное. По органам без особенностей. Пульс=ЧСС=82 в минуту, ритмичный. АД 115/75 мм рт. ст. Но спустя 5 минут «вдруг побледнел, захрипел и потерял сознание». Диагностирована клиническая смерть, начаты реанимационные мероприятия. ИВЛ изо рта в рот, закрытый массаж сердца, а также в/м введено: анальгин, папаверин, но-шпа, атропин, димедрол.

На момент осмотра врачом СМП диагностирована биологическая смерть мужчины 50 лет. На снятой накануне ЭКГ определяется острый крупноочаговый высокий верхне-боковой инфаркт миокрада (или как сейчас говорят Q-инфаркт).



1. Прокомментируйте задачу, какие ошибки допущены?

2. Могло ли быть другое развитие сценария?



Ответ:

1. Если к участковому врачу обращается пациент, который к нему не обращался в течение многих лет (первичное обращение), то это должно являться поводом отнестись к такому пациенту максимально скрупулезно. Детальный, подробный сбор анамнеза, особенно учитывая пол и возраст пациента. ЭКГ должна расшифровываться сейчас же. Необходимо было дать больному нитроглицерин (провести нитроглицериновую пробу).

2. Конечно, если тут же расшифровать ЭКГ. И даже проведение нитроглицериновой пробы во время осмотра могло бы увеличить шансы больного.





Задача 17. Повод к вызову СМП: мужчина 35 лет «задыхается». Место вызова квартира, вызывает подруга.

На месте вызова: вас встречает пьяная женщина и проводит к заболевшему «другу», которому «трудно дышать». Вы оказываетесь в тесной прокуренной грязной квартире с разбросанными повсюду пустыми бутылками, остатками пищи и грязной одеждой. На разложенном диване развалился неопределенного возраста мужчина, полуодетый в грязную одежду, с дымящейся сигаретой в руке и бранится нецензурной бранью. Состояние тяжелое, в сознании. Обращает на себя внимание: алкогольный габитус, выраженный серый цианоз с бледным оттенком кожи, дыхание затруднено, поверхностное. ЧДД примерно равно 22-24 в минуту. На вопросы отвечает правильно, полностью ориентирован, но от осмотра и терапии агрессивно отказывается: «вам бы только залечить кого-нибудь». С трудом становится известно, что болен третий день, когда зарегистрирован подъем температуры тела до гектических цифр, лечился самостоятельно «народными средствами», спиртовым раствором боярышника, приобретенным в аптеке (в его составе содержится крепкий этанол). Со вчерашнего дня нарастает одышка, больной связывает данный факт с окончанием дозы лекарства, просит продать ему несколько флаконов спиртового настоя боярышника, узнав об отсутствии на скорой помощи данного лекарства, теряет интерес к беседе и просит освободить помещение. Больной отказывается от осмотра, терапии и от росписи в карте вызова.



1. Перед Вами находится больной или хулиган?

2. Врачебная тактика на ДГЭ.



Ответ:

1. Тяжелый больной, по-видимому, с крупозной пневмонией.

2. Попытаться доходчиво объяснить, что происходит и что его ждет в ближайшее время. Если беседа состоялась и больной согласен на осмотр, то провести осмотр. Решение принимается по результату осмотра. Если ситуация не меняется, сообщить о происходящем дежурному врачу оперативного отдела, вызвать спецбригаду. Если Вы – врач спецбригады, то можете оставить больного на месте после оповещения (разрешения) ответственного врача оперативного отдела с «активом на себя».





Задача № 18. Повод к вызову СМП: мужчина 40 лет «болит живот, рвота». Место вызова квартира, вызывает жена.

Жалобы при осмотре на боли в животе схваткообразного характера, рвоту.

Анамнез: хронические заболевания отрицает, эпиданамнез не отягощен. Три года назад оперирован по поводу острого аппендицита. Сегодня возникли боли в животе, многократная рвота, не приносящая облегчения.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные. Пульс 90 ударов в минуту, АД 130/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут, ассиметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный в околопупочной области. Определяется положительный симптом «шума плеска». Симптомов раздражения брюшины нет.



1. Предположительный диагноз.

2. Первая врачебная помощь.



Ответ:

1. Кишечная непроходимость.

2. Тщательно осмотреть все типичные места возможной локализации грыжи с целью исключения ущемленной грыжи. Введение назогастрального зонда, эвакуация желудочного содержимого. Назогастральный зонд не извлекается и остается на весь период транспортировки больного. Катетеризация периферической вены. Внутривенно спазмолитики, инфузия электролитных растворов, желательно с высоким содержанием хлора (рвота): физраствор, раствор Рингера, ацесоль, дисоль (какой-либо из препаратов в объеме не менее 400 мл в/в капельно). Госпитализация.





Задание № 19. Повод к вызову СМП: мужчина 43 лет «повесился». Место вызова квартира, вызывает мать.

Со слов матери известно, что длительно злоупотребляет алкоголем, состоит на учете в ПНД. Последние дни «пьет как обычно», сегодня утром на глазах у матери совершил самоповешение. Мать тут же пересекла веревку, лежащим на столе ножом, освободила шею от петли и вызвала СМП.

При осмотре: полуодетый мужчина, на вид около 50 лет, лежит на полу, состояние крайне тяжелое, агония, Изо рта запах алкоголя. Зрачки равномерно широкие, корнеальный рефлекс вялый, фотореакции не вызываются, выраженный цианоз лица и шеи, на коже лица и слизистых петехиальные высыпания. На уровне шеи определяется высокая странгуляционная борозда с узлом в области большого затылочного бугра. Вялые и редкие клонико-тонические судороги. Дыхание аритмичное, поверхностное 6-8 в минуту. Пульс аритмичный, нитевидный. АД 210/115 мм рт. ст. На нижнем белье следы мочи и стула.



1. Врачебная тактика на догоспитальном этапе.

2. При летальном исходе назвать род, вид, категорию смерти.



Ответ:

1. Тотальная кураризация, интубация трахеи, ИВЛ, проведение противоотечной, седативной и противосудорожной терапии.

2. Насильственной наступление смерти от механической асфиксии, самоубийство.

Генез нарушений: острое нарушение артериального и венозного кровообращения головного мозга с последующим отеком, набуханием и вклинением мозга в большое затылочное отверстие, нарушение витальных функций: гемодинамика, газообмен





Задача № 20. Повод к вызову СМП: женщина 58 лет «неукротимая рвота и понос». Место вызова квартира, вызывает сама.

Анамнез настоящего заболевания. Заболела остро сутки назад после употребления в пищу лесных грибов, приобретенных на рынке. Появились боли в животе без четкой локализации, диарея 10-12 раз в сутки и многократная рвота. «Промывала» желудок, принимала «смекту», пила крепкий чай – эффекта не было. Напротив, отмечает нарастание общей слабости, сердцебиение, головокружение, дважды обморок. В течение нескольких часов периодически обнаруживает перебои в работе сердца.

При осмотре СМП: состояние тяжелое, в сознании, пассивна, лежит на кровати. Температура тела 37,8? С. Кожные покровы бледные, сухие, язык сухой, обложен темным налетом, субиктеричность склер. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в минуту. Пульс 96 в минуту, ритмичный, слабого наполнения, АД 90/40 мм рт. ст. Живот мягкий, вздут, умеренно болезненный при глубокой пальпации, перитонеальных симптомов нет. Пальпируется ровная увеличенная и чувствительная печень. Отмечает уменьшение суточного количества мочи. Очаговых знаков нет.



1. Предварительный диагноз.

2. Определить объем лечебных мероприятий исходя из предполагаемой продолжительности транспортировки не менее 1,5 ч (отдаленность профильного лечебного учреждения и заторы на дороге).



Ответ:

1. Отравление условно съедобными грибами (инкубационный период около 4 часов).

2. Инфузионная терапия: физраствор, хлосоль или квартасоль, а также раствор хлорида калия 4% или 10% на 5% растворе глюкозы (объем инфузии на 1,5 часа должен составить не менее 1,5-2 литров в зависимости от массы тела и под контролем гемодинамики).

В результате многократной рвоты и диареи возникли тяжелые нарушения водно-электролитного обмена. Учитывая объем и характер потерь жидкости, можно также предположить наличие гипокалий- (диарея) и гипохлоремии (рвота).





Задача № 21. Повод к вызову СМП: женщина 42 года «перебои в сердце». Место вызова квартира, вызывает сама.

Жалобы: на остро возникшие перебои в работе сердца, резкую слабость в течение 8 часов.

Из анамнеза известно, что за последние полгода похудела на 15 кг, появились раздражительность, плаксивость, подъемы АД до 160/90 мм рт. ст., учащенное сердцебиение.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, кожные покровы влажные, гиперемированные, экзофтальм. При пальпации щитовидной железы – увеличение железы 2 степени. В легких хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 130 в минуту, АД 160/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

На ЭКГ мерцание предсердий. ЭОС нормальная. Очаговых изменений нет.



1. Предварительный диагноз.

2. Первая врачебная помощь.



Ответ:

1. Тиреотоксикоз. Пароксизм мерцания предсердий.

2. Лечение: внутривенно капельно обзидан 5 мг. При купировании нарушения ритма, «актив» в поликлинику.





Задача № 22. Повод к вызову СМП: мужчина 65 лет «задыхается». Место вызова квартира, вызывает дочь.

Жалобы на головную боль, возникшую после эмоционального перенапряжения, в течение 3-х часов боль усиливалась, возникла одышка в покое, хрипы при дыхании, принял 1 таблетку коринфара, одышка усилилась- вызвана СМП.

Анамнез: страдает гипертонической болезнью в течение 10-ти лет. Нерегулярно принимает адельфан, периодически капотен.

Объективно: состояние тяжелое, сознание ясное, положение ортопноэ. Возбужден, напуган. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Над легкими укорочение перкуторного звука, аускультативно ослабленное дыхание, большое количество разнокалиберных влажных хрипов по всей поверхности. ЧД 28 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 100 в минуту, АД 230/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. На ЭКГ: ритм синусовый, ЭОС отклонена влево. Очаговых изменений нет.



1. Предварительный диагноз.

2. Врачебная тактика на ДЭ.



Ответ:

1. Гипертоническая болезнь II ст. Гипертонический криз. Отек легких.

2. Внутривенно нитроглицерин 10 мг/ч, лазикс 100 мг, в/венно дробно морфина гидрохлорид, 2,5-10 мг. Госпитализация в БИТ.





Задача № 23. Повод к вызову СМП: женщина 78 лет «сильная слабость». Место вызова квартира, вызывает сама.

Жалобы: на резкую слабость, головокружение, тошноту, однократную рвоту жидкостью, не приносящую облегчения. Указанные симптомы появились в течение суток.

Анамнез: страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами до 200/100 мм рт. ст., адаптирована к 150/90 мм рт. ст., постоянной формой мерцательной аритмии. Длительно принимает дигоксин.

Объективно: состояние тяжелое, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, отеки голеней и стоп. В легких везикулярное дыхание, в задне-базальных отделах небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, ЧД 22 в минуту. Тоны сердца аритмичные, пульс=ЧСС 50 в минуту. АД 100/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Неврологический статус без особенностей. На ЭКГ мерцание предсердий. Отклонение ЭОС влево. ЧСС 50 в минуту. Корытообразная депрессия ST в стандартных отведениях.



1. Предварительный диагноз.

2. Первая врачебная помощь.



Ответ:

1. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II. Постоянная форма мерцательной аритмии. НК-2б. Гликозидная интоксикация.

2. Отмена дигоксина, унитиол 100 мг в/в кап, госпитализация в приемное отделение стационара.





Задача № 24. Повод к вызову СМП: мужчина 60 лет «мерцательная аритмия». Место вызова квартира, вызывает жена.

Жалобы на перебои в работе сердца, слабость в течение 7 часов.

Анамнез: в течение 6 лет страдает приступами стенокардии, принимает нитросорбид, периодически ощущает перебои в работе сердца, которые проходят самостоятельно. Не обследовался, не лечился.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Пульс=100 в минуту. ЧСС=120 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца аритмичные. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Неврологический статус без особенностей. На ЭКГ мерцание предсердий с ЧСС=120 в минуту. Острых очаговых изменений нет.



1. Предварительный диагноз.

2. Первая врачебная помощь.



Ответ:

1. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизм мерцательной аритмии.

2. На выбор врача: амиодарон внутривенно 600 мг или новокаинамид внутривенно 1000 мг. Госпитализация, т.к. обратился с подобной жалобой впервые.





Задача № 25. Повод к вызову СМП: мужчина 25 лет «трудно дышать». Место вызова ледовая арена, вызывает тренер.

Известно, что за час до приезда СМП у фигуриста в парном катании после выполнения упражнения, связанного с удержанием партнерши над головой, внезапно появилась боль в грудной клетке с иррадиацией в надключичную область слева, затрудненное дыхание, упорный кашель. Ранее не болел, считает себя здоровым.

При осмотре: состояние тяжелое, в сознании, бледен, гипергидроз, ЧДД=25 в минуту. Перкуторно над левой подключичной областью отмечается тимпанический звук, там же дыхание резко ослаблено. Справа дыхание жесткое. АД 80/50 мм рт. ст. Пульс 116 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения. По другим органам без видимой патологии.

На ЭКГ синусовая тахикардия. Амплитуда зубцов Р в отведениях II, III, aVF составляет 4 мм. Наблюдается неполная блокада правой ножки пучка Гиса.



1. Предположительный диагноз.

2. Первая врачебная помощь.



Ответ:

1. Спонтанный пневмоторакс.

2. Наркотическое обезболивание внутривенно. Оксигенотерапия. При клапанном пневмотороксе по жизненным показания проводится торакоцентез – пункция толстой иглой плевральной полости во II межреберье для эвакуации воздуха. Экстренная госпитализация в отделение торакальной хирургии или в реанимационное отделение.

ЭКГ-изменения указывают на перегрузку правых отделов сердца (Р-pulmonale и блокада правой ножки пучка Гиса).





Задача № 26. Повод к вызову СМП: женщина 70 лет «задыхается, кровохарканье». Место вызова квартира, вызывает сестра.

Жалобы: на чувство нехватки воздуха, кашель с мокротой и с примесью крови. Данные жалобы беспокоят в течение суток.

Анамнез: длительное время страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. Сутки назад выписана из стационара, где находилась в течение 20 дней по поводу ОНМК на постельном режиме.

Объективно: состояние тяжелое, сознание ясное, положение с низким изголовьем, диффузный цианоз. ЧДД-20 в минуту. В легких дыхание жесткое, справа в средних отделах дыхание значительно ослаблено. ЧСС=120 ударов в минуту аритмичны, пульс 100 в минуту. АД 110/60 мм рт. ст. Акцент 2 тона на легочной артерии. Живот мягкий, безболезненный, печень увеличена на 3 см от края реберной дуги. Отечность голеней и стоп, варикозно расширенные вены нижних конечностей. На ЭКГ мерцание предсердий. ЭОС отклонена вправо. Глубокий S в I отведении, Q в III отведениях.



1. Предварительный диагноз.

2. Первая врачебная помощь.



Ответ:

1. Тромбоэмболия легочной артерии.

2. Антикоагулянтная терапия, госпитализация.
Внимание, только СЕГОДНЯ!