Серологическая диагностика сифилиса
Видео: Серологическая диагностика сифилиса
Серодиагностика применяется для подтверждения клинического диагноза сифилиса, постановки диагноза скрытого сифилиса, контроля за эффективностью лече ния, как один из критериев излеченности больных сифи лисом, для профилактики сифилиса (обследование опре деленных групп населения). Серологические реакции позволяют выявлять иммунные сдвиги в организме боль ного в ответ на размножение в нем возбудителя болезни.Антигенное строение бледной трепонемы. Наиболее изучены следующие антигены:
1) протеиновые антигены бледной трепонемы- имеют в своем составе фракцию, общую для патогенных трепонем и сапрофитных трепонем, против которой синтезируются групповые антитела- кроме того, имеется фракция, специфичная только для пато генных трепонем- протеиновые антигены бледной трепонемы высокоиммуногенны, антитела против них появляются в организме в конце инкубацион ного периода или в течение первой недели после по явления твердого шанкра-
2) антигены полисахаридной природы- мало иммуно генны, так как антитела против них не достигают значительных титров, поэтому роль этих антител в серодиагностике сифилиса незначительна-
3) липидные антигены бледной трепонемы- составля ют около 30% сухой массы клетки- помимо липидов бледной трепонемы, в организме больного появля ется большое количество веществ липидной приро ды в результате разрушения клеток тканей, в основ ном, липидов митохондриальных мембран- по видимому, они имеют такое же строение, как и липидные антигены бледной трепонемы и обладают свойствами аутоантигенов- антитела в организ ме больного появляются примерно на 5–6 й неделе после заражения.
В иммунном ответе организма принимают участие как клеточные (макрофаги, Т лимфоциты), так и гумораль ные механизмы (синтез специфических иммуноглобули нов). Появление противосифилитических антител про исходит в соответствии с общими закономерностями иммунного ответа: вначале вырабатываются IgM, по мере развития болезни начинает преобладать синтез IgG- IgA вырабатываются в сравнительно небольших количествах.
Вопрос о синтезе IgE и IgD в настоящее время изучен недостаточно. IgM появляются на 2–4 й неделе после за ражения и исчезают у нелеченных больных примерно че рез 18 мес- при лечении раннего сифилиса — через 3–6 мес, позднего — через 1 год. IgG появляются обычно на 4 й не деле после заражения и достигают, как правило, более вы соких титров, чем IgM. Антитела этого класса могут дли тельно сохраняться даже после клинического излечения больного.
Сифилитические антитела могут быть неспецифическими (реагины) и специфическими (противотрепонем ными). Реагины направлены против липидных антигенов бледной трепонемы и против аутоантигенов, возникаю щих вследствие деструкции клеток организма. Следует иметь в виду, что реагины обнаруживаются также в нор мальных тканях, и их количество повышается при раз личных физиологических и патологических состояниях. Эти реагины могут быть причиной так называемых био логических ложноположительных серологических реак ций на сифилис.
Специфические антитрепонемные антитела, относящиеся к IgM и IgG, направлены против бледной трепоне мы и так же как и антигены трепонемы могут быть груп поспецифичными и видоспецифичными.
Для определения антител в сыворотке крови больного используют различные серологические реакции, отли чающиеся друг от друга чувствительностью, специфич ностью, сложностью постановки и стоимостью. Учиты вая, что все серологические реакции на сифилис в опреде ленных условиях могут быть ложноположительными, их следует ставить в комплексе и, при необходимости, в ди намике.
Серологические реакции, в зависимости от выявляемых ими антител, подразделяются на три группы:
I. Липидные (реагиновые) реакции:
1) микрореакции на стекле с липидными антигенами — экспресс метод диагностики (микрореакции преципитации — МРП, VDRL, CMF, RPR и др.)-
2) реакция связывания комплемента (РСК) с липидными антигенами — реакция Вассермана-
3) осадочные реакции (реакция преципитации Кана, цитохолевая реакция Закса — Витебского и др.).
II. Групповые трепонемные реакции:
1) РСК с протеиновым антигеном Рейтера-
2) реакция иммунофлюоресценции (РИФ)-
3) реакция иммунного прилипания (РИП).
III. Видоспецифичные протеиновые трепонемные реакции:
1) реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ)-
2) РИФ Абс.и ее варианты (IgM FTA ABS, 19S IgM FTA ABS, и др.)-
3) реакция непрямой гемагглютинации бледных трепонем (РПГА).
Различные серологические реакции используются для разных практических целей. За рубежом при массовых обследованиях населения и при необходимости экстренного выявления сифилиса используются отборочные ре акции (VDRL и др.). Для диагностики (подтверждения) сифилиса применяют РСК с кардиолипиновым и трепо немным антигенами и РИФ Абс. С целью контроля за эф фективностью терапии рекомендуют VDRL в количест венном исполнении, 19S IgM FTA ABS, и в качестве реакции экспертизы в случаях расхождения трепонем ных реакций применяют РИТ. При отрицательных ре зультатах РИТ и 19S IgM FTA ABS считается, что об следуемый не страдает сифилисом.
В отечественной практике используют комплекс серологических реакций, включающий:
1) отборочные реакции микропреципитации (МРП)с кардиолипиновым антигеном-
2) стандартные серологические реакции — РСК с кардиолипиновым и трепонемным антигенами-
3) РИФ и ее модификацию РИФ Абс.-
4) РИТ.
Отборочные серологические реакции на сифилис или микрореакции на стекле для экспресс?диаг? ностики
Эти реакции используются для массовых серологических обследований на сифилис (лиц декретированных профессий, больных соматических стационаров, пациен тов поликлиник и амбулаторий)- для экспресс диагности ки в кожно венерологических диспансерах. Их не приме няют для обследования беременных и доноров, а также для контроля после излечения больных сифилисом.
Микрореакции можно ставить в обычных клинических лабораториях.
Постановка микрореакций осуществляется на стекле с каплей крови, плазмы, активированной или неактивиро ванной сывороткой и специальным кардиолипиновым антигеном. Кардиолипиновый антиген отличается высо кой чувствительностью и представляет собой экстракт
бычьего сердца, обогащенный холестерином и лецити ном. МРП можно проводить по количественной методике с разведением сыворотки крови. Существует несколько вариантов микрореакций (VDRL, RPR, USR, ART), отли чающихся друг от друга в основном применяемым анти геном. В нашей стране используют микрореакции преци питации (МРП).
Преимуществом экспресс метода являются быстрота получения ответа (через 30–40 мин), небольшой объем необходимой для анализа крови (2–3 капли плазмы или сыворотки). МРП могут давать ложноположительные, а в отдельных случаях и отрицательные результаты при ак тивных формах сифилиса, поэтому окончательный диаг ноз этим методом устанавливать запрещено. У больных вторичным сифилисом (в 1% случаев) микрореакции, в частности, VDRL, могут быть отрицательными при по становке с цельной сывороткой и положительными при ее разведении (феномен прозоны, «prozoon phenome non»).
В качестве отборочных реакций рекомендуют также применять реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА). Наивысшую чувствительность этого теста отмечают у не леченных (100%) и леченных (99,6%) больных как с ран ними, так и поздними формами сифилиса. При контроле результатов лечения тест не имеет значения, так как дает отрицательные результаты в малом количестве случаев. Возможность использовать антиген Рейтера, простота, высокая чувствительность, малая стоимость ставят РПГА на первое место среди методов для диагностики сифили са. Ценность ее еще более повышается при автоматиче ском выполнении.
Диагностические подтверждающие серологические реакции при сифилисе
Стандартные серологические реакции.
Реакция Вассермана (РВ). Разработана А. Вассерманом совместно с А. Нейссером и Бруком в 1906 г. Исторически это первый серологический метод диагностики си филиса. Реакция основана на феномене связывания комплемента (реакция Борде — Жангу) и определяет противолипидные антитела (реагины) — классическая реакция. В настоящее время реакцию связывания ком плимента ставят еще со специфическими трепонемными антигенами (неклассическая реакция).
Липидные антигены, используемые в РВ, являются неполноценными антигенами — гаптенами. Они не обла дают иммунногенной способностью. После специальной обработки эти гаптены приобретают свойства полноцен ных антигенов. Антигены, приготовленные из культу ральных и патогенных трепонем, представляют собой полноценные антигены.
В РВ используют одновременно два антигена: кардиолипиновый и трепонемный. Трепонемный антиген пред ставляет собой обработанную ультразвуком взвесь апато генных культуральных трепонем. Эти антигены образуют совместно с реагинами сыворотки крови больного им мунный комплекс, способный адсорбировать, связывать комплемент. Поскольку образовавшийся комплекс (реа гины + антиген + комплемент) невидим, для определения наступившего связывания комплемента необходима как индикатор гемолитическая система (смесь эритроцитов барана с гемолитической сывороткой).
Если комплемент связан в первой фазе реакции (реагины + антиген + комплемент), то гемолиз не наступит, эритроциты выпадут в осадок, легко заметный невоору женным глазом (РВ положительная).
Если в первой фазе комплемент связан не будет вследствие отсутствия в испытуемой сыворотке реагинов, то он используется гемолитической системой и произойдет ге молиз (РВ отрицательная). Степень выраженности гемо лиза в реакции Вассермана оценивается плюсами: полное отсутствие гемолиза 4+ (РВ резко положительная), едва начавшийся гемолиз 3+ (РВ положительная), значительный гемолиз 2+ (РВ слабоположительная), полный гемо
лиз — РВ отрицательная.
Кроме качественной оценки РВ, имеется количественная постановка ее с различными разведениямии сыворот ки крови (1 : 10, 1 : 20, 1 : 80, 1 : 160, 1 : 320). Титр реагинов определяется максимальным разведением, еще дающим резко положительный (4+) результат. Количественная постановка РВ имеет значение в диагностике некоторых форм сифилиса и при контроле за успешностью терапии.
Реакция Вассермана обладает недостаточной чувствительностью. Она отрицательна в начале первичной стадии, бывает негативной у 1/больных третичным активным сифилисом с поражениями кожи, слизистых оболочек, кос тей, внутренних органов, центральной нервной системы, поздним врожденным сифилисом, особенно если больные в прошлом подвергались лечению антибиотиками.
В первичном периоде сифилиса РВ становится положительной через 2–3 нед после появления твердого шан кра или на 5–6 й неделе после заражения, во вторичном — почти у 100% больных, в третичном активном — 70–75%, при спинной сухотке — у 50%, прогрессивном параличе — 95–98%.
После окончания специфического лечения первичного серопозитивного и вторичного свежего сифилиса реак ция становится отрицательной в сроки от 1,5 до 7–8 мес. При поздних формах сифилиса она может на долгие годы оставаться положительной несмотря на дополнительное лечение (серорезистентность). Для увеличения чувстви тельности РВ ставят на холоду.
Осадочные реакции (Кана, Закс — Витебского, Мейника) за рубежом в течение длительного ввремени явля лись основными для диагностики сифилиса. В нашей стране они обязательно дополняли РВ. Иммунологиче ская сущность осадочных реакций ничем не отличается от РВ, но для них готовят более концентрированные ан тигены, которые при взаимодействии с реагинами дают видимый глазом осадок, оцениваемый качественно. В на
стоящее время эти реакции не используются.
Все реагиновые серологические реакции не являются строго специфичными и могут давать ложноположитель ные результаты.
Ложноположительные серологические реакции на сифилис. Ложноположительными (неспецифическими, биологически ложноположительными) называются по ложительные серологические реакции на сифилис у лю дей, которые никогда не болели и в момент обследования не болеют сифилисом.
В случаях ложноположительных серологических реакций в сыворотке крови обследуемых людей имеются только реагины, но отсутствуют иммобилизины, компле ментсвязывающие протеиновые антитела и антитела, оп ределяемые в РИФ.
Н. М. Овчинников (1987) выделяет три группы основных причин ложноположительных реагиновых серологических реакций на сифилис:
1) инфекционные заболевания, возбудители которых имеют антигенное сходство с бледной трепонемой (возвратный тиф, фрамбезия, беджель, пинта, леп тостероз- воспалительные процессы, обусловлен ные трепонемами, сапрофитирующими в полости рта и на половых органах)-
2) физиологические и патологические состояния, приводящие к изменению обмена веществ, особен но липидного (беременность, подагра, сыпной тиф, малярия, пневмония, лепра, эндокардит, диффуз ные болезни соединительной ткани, инфаркт мио карда, сотрясение мозга, искусственная иммуниза ция, онкологические заболевания- отравление свинцом, фосфором, хлороформом- прием салици лата натрия, дигиталиса и пр.)-
3) технические погрешности при постановке реакций.
Различают острые и хронические ложноположительные реакции. Острые ложноположительные реакции не стойки и их спонтанная негативация происходит в течение
4–6 мес. Хронические реакции сохраняются положительными более 6 мес.
Причинами острых биологически ложноположитель ных реакций являются беременность (особенно в послед ние недели ее и первые 10 дней после родов)- воспаление легких, в частности, микоплазменной этиологии- корь, энтеровирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз, вакцинация, наркомания, алкоголизм. Реже они наблю даются при активном туберкулезе, скарлатине, вирусной пневмонии, бруцеллезе, риккетсиозах, лептоспирозе, кори, венерической лимфогранулеме, малярии, белковом голодании. У больных, прекративших принимать нарко тики, ложноположительные серологические реакции на сифилис сохраняются до 14 мес. Иногда причинами не специфических серологических реакций бывают обшир ные травмы, сотрясение головного мозга, переломы, ин фаркт миокарда, а также технические погрешности при постановке реакций.
Хронические ложноположительные стандартные серологические реакции могут наблюдаться у больных лепрой, системной красной волчанкой, тиреоидитом Хашимото, ревматизмом, узелковым периартериитом, циррозом пе чени, саркоидозом, генерализованной склеродермией, криоглобулиновой пурпурой, злокачественными опухо лями, малярией, туберкулезом, бруцеллезом, лептоспи розом, инфекционным мононуклеозом, сахарным диабе том, болезнями крови, гипертонической болезнью, хроническим алкоголизмом и наркоманией. С возрастом количество ложноположительных результатов увеличи вается. У женщин они наблюдаются в 4,5 раза чаще, чем у мужчин. Иногда причины ложноположительных реак ций остаются неясными (идиопатические реакции) или они наблюдаются спонтанно в некоторых семьях.
Неспецифические серологические реакции составляют в среднем 0,03–2,5%. Чаще они бывают слабоположи тельными, а если положительными, то с низким титром сифилитических реагинов. При некоторых заболеваниях (лимфомах, хроническом лимфолейкозе, ревматоидном артрите, раке печени) титр их, однако, может быть высо ким. При повторном исследовании неспецифические ре акции становятся отрицательными или выраженность их снижается, в то время как титр сывороток больных сифи лисом остается таким же или нарастает.
При неспецифических результатах наблюдаются расхождения РВ и осадочных реакций. Иногда отмечается несовпадение результатов реакций при постановке ее с разными антигенами: с одним антигеном получают поло жительные результаты, с другим — отрицательные. В слу чае резкого расхождения исследования надо повторить с новой порцией крови, но не раньше, чем через неделю. Наиболее достоверным критерием истинно сифилитиче ских показаний классических серологических реакций является результат, полученный при исследовании крови с помощью РИТ, хотя она иногда также дает ложнополо жительные и ложноотрицательные результаты.
В подобных случаях следует использовать серологические реакции, позволяющие обнаружить антитела класса IgM, являющиеся наиболее специфическими для сифи лиса (IgM FTA ABS, IgM FTA 19S).
Группа специфических серологических реакций
Существует пять основных типов специфических реакций, в которых используется трепонемный антиген. Они отличаются друг от друга методами определения комплексов антиген — антитело: иммунофлюоресценция, иммобилизация, иммуноферментный анализ, гемагглю цинация, фиксация комплемента.
1. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ) занимает центральное положение среди специфических реакций.
Принцип ее заключается в том, что исследуемой сыворот кой обрабатывается антиген, который представляет со бой бледная трепонема штамма Никольса, полученный из орхита кролика, высушенный на предметном стекле и за фиксированный ацетоном.
После промывания препарат обрабатывается люминесцирующей сывороткой против глобулинов человека. Флюоресцирующий комплекс (античеловеческий глобу лин + флюоресцеин тиоизоционат) связывается с челове ческим глобулином на поверхности бледной трепонемы и может быть идентифицирован методом люминесцентной микроскопии.
Для серодиагностики сифилиса используется несколько модификаций РИФ:
а) реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией (РИФ6Абс.). Групповые антитела удаляются из исследуе мой сыворотки с помощью разрушенных ультразвуком культуральных трепонем, что резко повышает специфич ность реакции. Поскольку исследуемая сыворотка разво дится только 1:5, то модификация сохраняет высокую чувствительность. По чувствительности и специфично сти РИФ Абс. не уступает реакции Нельсона (РИТ) и на много проще последней в постановке. РИФ Абс. стано вится положительной в начале 3 й недели после заражения (до появления твердого шанкра или одновре менно с ним) и является методом ранней серодиагности ки сифилиса. Нередко сыворотка остается положитель ной и спустя несколько лет после полноценного лечения раннего сифилиса, а у больных с поздним сифилисом — на протяжении десятилетий.
Показания для постановки РИФ Абс.:
— положительная реакция Вассермана у беременных при отсутствии клинических и анамнестических данных в пользу сифилиса-
— положительная реакция Вассермана у лиц с различными соматическими и инфекционными заболеваниями-
— отрицательная реакция Вассермана у лиц с клиниче скими проявлениями сифилиса (метод ранней диагно стики сифилиса).
Переход положительной РИФ Абс. в отрицательную, в результате проведенного лечения, является аболютным критерием успешности противосифилитического лече ния.
Ложноположительные результаты РИФ Абс. отмеча ли у беременных, алкоголиков, больных с ревматоидным артритом, системной и дискоидной красной волчанкой, склеродермией, смешанной болезнью соединительной ткани, циррозом печени. Иногда реакция бывает положи тельной у здоровых людей. Кроме того, могут быть техни ческие ошибки-
б) реакция IgM6РИФ6Абс. Выше указано, что у боль ных с ранним сифилисом в первые недели болезни по являются IgM, которые в данный период являются но сителями специфических свойств сыворотки. В более поздние сроки болезни начинают преобладать IgG. Этот же класс иммуноглобулинов ответственен и за ложнопо ложительные результаты, так как групповые антитела бывают результатом длительной по времени иммуниза ции сапрофитными трепонемами (полости рта, половых органов и др.).
Раздельное изучение классов Ig представляет особый интерес при серодиагностике врожденного сифилиса, где противотрепонемные антитела, синтезированные в орга низме ребенка, будут представлены IgM, а IgG будут ма теринского происхождения. Реакция IgM РИФ Абс. ос нована на использовании во второй фазе коньюгата анти IgM, вместо античеловеческого флюоресцирующе го глобулина.
Показания для постановки этой реакции:
— серодиагностика врожденного сифилиса, так как реак ция позволяет исключить IgG материнского происхож дения, которые проходят через плаценту и могут обу словить ложноположительный результат РИФ Абс., при отсутствии у ребенка активного сифилиса-
— дифференцировка реинфекции (повторного зараже ния) от рецидива сифилиса, при котором будет положи тельной РИФ Абс., но отрицательной IgM РИФ Абс.-
— оценка результатов лечения раннего сифилиса: при полноценном лечении IgM РИФ Абс. из положитель ной переходит в отрицательную. При постановке этой реакции в редких случаях могут наблюдаться ложнопо ложительные и ложноотрицательные результаты-
в) реакция 19SIgM6РИФ6Абс. В основе этой модифика ции РИФ лежит предварительное разделение более круп ных молекул 19SIgM от более мелких молекул 7SIgG ис следуемой сыворотки. Это разделение может быть произведено с помощью гель фильтрации. Исследование в реакции РИФ Абс. сыворотки, содержащей только фракцию 19SIgM, устраняет все возможные источники ошибок. Однако техника постановки реакции (особенно фракционирование исследуемой сыворотки) сложная и трудоемкая, что серьезно ограничивает возможность ее практического использования.
2. Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ). Это первая из специфических реакций, предложенная для серодиагностики сифилиса. Принцип реакции за ключается в том, что при смешивании сыворотки больно го со взвесью живых патогенных бледных трепонем в присутствии комплемента утрачивается подвижность бледных трепонем, в то время как при смешивании взвеси бледных трепонем с сывороткой здоровых, подвижность бледных трепонем сохраняется длительное время. Выявляемые в этой реакции антитела иммобилизины относят ся к поздним антителам- они появляются позже компле ментсвязывающих антител и достигают максимального титра к десятому месяцу болезни, поэтому как метод ран ней диагностики реакция непригодна. Однако при вто ричном нелеченном сифилисе реакция бывает положи тельной в 95% случаев. При третичном сифилисе РИТ дает положительные результаты от 95 до 100% случаев. При сифилисе внутренних органов, ЦНС, врожденном сифилисе доля положительных результатов РИТ при ближается к 100%. Чувствительность и специфичность РИТ примерно такие же как в РИФ Абс., за исключением диагностики раннего сифилиса. Негативация РИТ в ре зультате полноценного лечения наступает не всегда- реак ция может оставаться положительной на протяжении многих лет. Показания к постановке реакций такие же, как для РИФ Абс. Из всех специфических реакций РИТ наиболее сложная и трудоемкая реакция, поэтому за ру бежом ее используют только при обследовании в сомни тельных случаях.
Ложноположительная РИТ может наблюдаться у больных лепрой, трепонематозными заболеваниями (пинта, беджель и пр.), злокачественными заболевания ми, красной волчанкой, сердечно сосудистыми заболева ниями, пневмонией. Следует учитывать, что РИТ может оказаться ложноположительной, если в исследуемой сы воротке содержатся трепонемоцидные вещества (напри мер, пенициллины, тетрациклины, эритромицин), вызы вающие неспецифическую иммобилизацию бледных трепонем, поэтому нельзя исследовать кровь на РИТ ра нее 2 нед после окончания приема антибиотиков и других противосифилитических препаратов.
3. Иммуноферментный анализ (ИФА). Принцип метода заключается в том, что антигенами бледной трепонемы сенсибилизируется поверхность твердофазового носителя (лунки панелей из полистирола или акрила). Затем в такие лунки вносится исследуемая сыворотка. При нали чии в сыворотке антител против бледных трепонем обра зуется комплекс антиген — антитело, связанный с поверх ностью носителя. На следующем этапе в лунки наливают антивидовую (против глобулинов человека) сыворотку, меченную ферментом (пероксидазой или щелочной фос фатазой). Меченые антитела (конъюгат) взаимодейству ют с комплексом антиген — антитело, образуя новый ком плекс. Для его выявления в лунки наливают раствор субстрата (5 аминосалициловая кислота). Под действием фермента субстрат меняет цвет, что указывает на положи тельный результат реакции. По чувствительности и спе цифичности метод близок к РИФ Абс. Показания к по становке ИФА такие же, как для РИФ Абс. Разработаны макро и микроварианты ИФА. Реакция может быть ав томатизирована.
4. Реакция непрямой гемагглютинации (РПГА). Принцип реакции заключается в том, что в качестве антигена используются формалинизированные и таннизирован ные эритроциты, на которых адсорбированы антигены бледной трепонемы. При добавлении такого антигена к сыворотке больного происходит склеивание эритроци тов — гемагглютинация. Специфичность и чувствитель ность реакции выше по сравнению с другими методами обнаружения антител к бледной трепонеме при условии высокого качества антигена. Реакция становится поло жительной на 3 й неделе после заражения и остается та ковой спустя много лет после выздоровления. Число лож ноположительных и ложноотрицательных результатов невелико. Разработан микрометод этой реакции, а также автоматизированная реакция микрогемагглютинации. Аналогом этой реакции за рубежом является ТРНА (T. pallidum haemagglutination).
5. Реакция гемабсорбции в твердой фазе (IgM6SPHA) (IgM — Solid phase haemabsorption). Это новая серологическая реакция, отвечающая, видимо, всем требованиям, предъявляемым к методам серодиагностики сифилиса. Реакция высокочувствительна и специфична, технически легко выполнима, становится положительной со 2 й не дели после заражения. И хотя пока еще недостаточно фактического материала для объективной оценки ее дос тоинств и недостатков, реакция представляется весьма перспективной. Принцип ее заключается в том, что стен ки лунок полистироловой панели покрываются анти IgM против человеческой сыворотки. Затем в лунки наливает ся исследуемая сыворотка со специальным абсорбирую щим разбавителем. На третьем этапе в лунки добавляют эритроцитарный диагностикум.
В положительных случаях происходит гемагглютинация — эритроциты фиксируются на стенках лунок, в от рицательных — эритроциты оседают на дно лунок в виде диска. Реакция может быть поставлена в качественном и количественном вариантах и доступна автоматизации.
Роль серологических реакций при оценке эффективности терапии. Серологические реакции являются показа телем эффективности лечения. Их необходимо проводить перед началом, во время и после противосифилитическо го лечения. При первичном сифилисе это особенно важно для определения длительности лечения, а при вторичном и других формах сифилиса — для оценки результатов ле чения.
Многочисленными исследованиями установлены примерные сроки негативации серологических реакций у больных с различными клиническими формами сифи лиса после окончания полноценного специфического лечения. У некоторых больных, однако, несмотря на полноценное лечение, серологические реакции остаются положительными и после него. В этих случаях речь мо жет идти о серорезистентности пролеченных больных или о стойко положительных серологических реакциях.
При этом нередко употребляемое определение «сероре зистентный сифилис» следует считать неверным, так как оно заранее предполагает, что у человека, страдаю щего сифилисом, положительные серологические реак ции. Причины серорезистентности во многом остаются не ясными. По мнению Н. М. Овчинникова и Т. В. Василь ева (1987), общей причины серорезистентности не суще ствует. Также нельзя однозначно ответить, нужно ли про должать лечение таких больных. Основными причинами серорезистентности являются:
— поздно начатое и неполноценное лечение больного-
— наличие у больных сифилисом хронических сопутствующих заболеваний (туберкулез, малярия и т. п.)-
— присутствие трепонем в очагах, трудно доступных для действия антибиотиков (особенно если они находятся в измененной форме или в полимембранных фагосомах)-
— переход бледных трепонем в формы, трудно поддаю щиеся действию пенициллина (L формы, цисты, грану лы), а также наличие в организме больного флоры, вы рабатывающей пенициллиназу, полностью или частично нейтрализующую пенициллин- нахождение трепонем в полимембранных фагосомах клеток орга низма, что делает трепонемы недоступными для дейст вия антибиотика и антител-
— нарушения липидного обмена.
Существует также точка зрения, что серорезистент ность у лиц, получивших полноценное специфическое ле чение и не имеющих никаких признаков сифилиса, явля ется результатом аутоиммунных реакций, происходящих в организме (аутоаллергия). Возможно, что у некоторых людей серорезистентность является анамнестической следовой реакцией уже в отсутствие бледных трепонем. Таким образом, вопрос о причинах серорезистентности и необходимости продолжения лечения должен решаться индивидуально.
Техника взятия крови для серологических реакций.
Кровь для исследования на РВ, РИФ и РИТ берут из локтевой вены натощак или не ранее чем через 4 ч после приема пищи шприцем или одной иглой (самотеком). В чистую пробирку вливают 5–7 мл крови (пробирка для исследования на РИТ должна быть специально подготов лена и стерильна).
Кровь для исследования экспресс методом берут из кончика пальца, как это делают при взятии ее на СОЭ, но берут на один капилляр больше. Можно также экс пресс метод ставить с сывороткой крови, полученной венепункцией.
При необходимости проведения исследования в некоторых лабораториях можно вместо крови пересылать су хие сыворотки. Для этого на следующий день после забо ра крови сыворотку отделяют от сгустка. Затем набирают
1 мл сыворотки в шприц и выливают ее в виде двух отдельных кружков на полоску плотной писчей бумаги, вощанки или целлофана размером 6 8 см. На свободном крае бума ги надписывают фамилию, инициалы больного и дату за бора крови. Сыворотку на бумаге, защищенную от пря мых лучей солнца и пыли, оставляют до следующего дня при комнатной температуре- она засыхает в виде неболь ших кружков блестящей желтой стекловидной пленки. После этого полоски бумаги с высушенной сывороткой завертывают так, как завертывают аптечный порошок, и отсылают в лабораторию с указанием диагноза и повода для исследования.
Исследование спинномозговой жидкости. Ликворологическая диагностика имеет чрезвычайно важное зна чение для установления диагноза нейросифилиса, а так же при определении излеченности больного сифилисом. Лабораторное исследование спинномозговой жидкости
рекомендуется производить перед снятием с учета после соответствующего клинико лабораторного контроля. Следует иметь в виду, что в ряде случаев патологическая спинномозговая жидкость возможна при отрицательных стандартных серологических реакциях.
Нормальная спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, при хранении не образует осадка, относи тельная плотность ее 1006–1007- рН 7,35–7,4- содержание белка от 10 до 25 мг%-в1 мл нормального ликвора может содержаться от 0 до 3–5–7 форменных элементов.
Для определения специфических сифилитических изменений спинномозговой жидкости рекомендуются сле дующие тесты: определение общего содержания белка, подсчет форменных элементов, глобулиновые реакции, реакция Вассермана с тремя разведениями спинномозго вой жидкости и коллоидная реакция с хлорным золотом (реакция Ланге), РИТ, РИФ 10 и РИФц (реакция имму нофлюоресценции с цельным неразведенным ликвором).
Определение общего белка. В патологически измененной спинномозговой жидкости больного сифилисом уве личивается количество белка. Определяется это в ступен чатых разведениях ликвора изотоническим раствором хлорида натрия от 1:5 до 1:80.
Количественное определение форменных элементов.
В нормальном ликворе, как правило, содержатся единич ные форменные элементы (лимфоциты). Увеличение числа форменных элементов и появление при плеоцитозе наряду с лимфоцитами плазматических клеток и моноци тов свидетельствует о патологическом изменении спин номозговой жидкости.
Глобулиновые реакции. Важное значение в диагностике патологии ликвора имеет определение в спинномозговой жидкости тяжелой фракции белков — глобулинов. К гло булиновым реакциям относятся реакции Нонне — Апель та и Панди, в основу которых положено свойство некоторых солей в определенных концентрациях осаждать избирательно глобулины из спинномозговой жидкости.
Реакция Ланге (реакция с коллоидным раствором хлорного золота). Принцип реакции основан на том, что коллоидные растворы золота, не изменяющиеся под влиянием ступенчатых разведений нормальной спинно мозговой жидкости, при тех же условиях в патологически измененной спинномозговой жидкости в присутствии электролитов (раствора хлорида натрия) претерпевают изменение степени дисперсности в зависимости от разве дения этой жидкости. Процесс выражается изменением цвета коллоидного раствора при выпадении осадка. Реак ция Ланге с коллоидным раствором хлорного золота име ет и диагностическое, и дифференциально диагностиче ское значение при раннем определении сифилитического поражения нервной системы.
Реакция Вассермана со спинномозговой жидкостью.
При сифилисе в спинномозговой жидкости могут содер жаться реагины и антитрепонемные комплементсвязываю щие антитела, которые определяются соответствующими антигенами. В спинномозговой жидкости отсутствует комплемент, поэтому реакцию Вассермана ставят с не инактивированным ликвором. Спинномозговая жид кость исследуется в реакции Вассермана неразведенной в объеме 0,5 мл и разведенной изотоническим раствором хлорида натрия 1:1 и 1:4.
Установлено, что резкоположительная и положительная реакции Вассермана со спинномозговой жидкостью являются доказальством наличия у обследуемого сифи литической инфекции, но при этом необходимо иметь в виду, что отрицательные результаты реакции Вассермана не полностью исключают сифилис. В этих случаях необ ходима постановка других реакций.
РИФ и РИТ в спинномозговой жидкости. В настоящее время считается, что эти реакции со спинномозговой жидкостью являются абсолютно специфичными для сифилиса. РИФ в этих случаях используют в модификаци ях РИФ 10 и РИФц. Методики постановки и учет ре зультатов РИФ и РИТ в ликворе проводятся так же, как и при исследовании крови.
Диагноз активного нейросифилиса. Для оценки активности нейросифилиса можно использовать эмпириче
ские критерии, предложенные в 1949 г. Datter и Thomas:
1) нейросифилис может протекать асимптомно даже при наличии выраженной активности патологиче ского процесса в центральной нервной системе- от сутствие клинических симптомов не является пока зателем легкого течения нейросифилиса-
2) активность нейросифилиса не определяется поло жительными стандартными и серологическими ре акциями- более достоверным критерием является их сочетание с повышенным цитозом и общим ко личеством белка в спинномозговой жидкости-
3) при излечении нейросифилиса цитоз в спинномоз говой жидкости становится нормальным через 3–4 мес после окончания терапии, тогда как количест венные стандартные серологические реакции и об щий белок приходят в норму значительно позднее-
4) у больных активным нейросифилисом после лече ния пенициллином может наблюдаться тенденция к нормализации спинномозговой жидкости, что не исключает возможности рецидива болезни. Реци дивы нейросифилиса, однако, редко возникают раньше, чем через 1 год после окончания терапии. Если в спинномозговой жидкости нормализации цитоза, общего количества белка и стандартных се рологических реакций не происходит через 6 мес после окончания специфической терапии, больно му показано повторное лечение даже при отсутст вии клинических симптомов нейросифилиса.
Кроме указанных выше критериев в США для выявле ния активного нейросифилиса используют исследование реакции IgM SPHA, РИФ Абс. и РПГА. Если первая ре акция положительна, то у больного имеется активный нейросифилис. Две последние реакции позволяют ис ключить сифилитическую инфекцию центральной нерв ной системы.
Поделиться в соцсетях:
Похожие
