Нерешенные проблемы обеспечения качества медицинской помощи населению дальнего востока россии

На «плечах» врачей и медицинских сестер лежит тяжелый груз ответственности за качество оказываемых медицинских услуг. Российское общество до сих пор воспринимает медицинских работников как некую категорию людей, облаченных в белые одежды и давших клятву Гиппократа, которые должна работать на благо того самого общества, отказывая себе в самом необходимом. Например, в получении достойной заработной платы хотя бы на уровне прожиточного минимума региона, рождении и воспитании детей, охране труда, страховании профессиональной ответственности и т.п. Общество почему-то не замечает того, что почти 40% работающих, т.е. членов этого самого общества, платят единый социальный налог, только с той зарплаты, которую получают официально по расчетной ведомости. Причем эти же члены общества львиную долю вознаграждения за «доблестный труд на благо капитализма» получают в «конверте» и, что естественно для них, не платят единого социального налога из этих самых конвертов. Российское общество не замечает плачевного состояния здравоохранения в провинции, особенно в таких отдаленных от центра территориях, как Дальний Восток, но оно весьма остро реагирует на случаи ненадлежащего оказания медицинской помощи своим членам.

Потребительское отношение большей части российского общества к отечественной медицине, обязанности по обеспечению населения медицинскими услугами приемлемого уровня качества и невероятный груз ответственности за здоровье и жизнь пациентов ставит часть врачей-профессионалов перед нелегким выбором. С одной стороны, можно продолжать профессиональную деятельность пополам с альтруизмом в государственных и муниципальных ЛПУ, с другой стороны имеется возможность перейти в частные медицинские организации и там продолжать профессиональную деятельность, но за приемлемое вознаграждение. И, наконец, есть третий путь, которому последовали некоторые мои коллеги. Это путь ухода из профессии и реализация своих способностей на нелегкой ниве предпринимательства. Так или иначе, отрасль здравоохранения региона потеряла и продолжает терять классных специалистов, которые до последних лет обеспечивали приемлемый уровень качества медицинских услуг в ЛПУ региона. Это одна из многочисленных проблем обеспечения качества медицинской помощи населению Дальнего Востока.

Отсутствие универсальных подходов к обеспечению КМП в медицине Дальневосточного региона

В широких кругах медицинских работников отрасли здравоохранения Дальнего Востока существует мнение, что любой профессионально подготовленный специалист может выполнять функции эксперта. В принципе это возможно, но отсутствие знаний по методике экспертизы, по анализу экспертной информации, по процедурной реализации медицинской экспертизы, по статистическому анализу и т.п. делает результаты многих экспертиз завышенными по сравнению с реальным положением дел по уровню КМП и не приемлемыми для принятия управленческих решений.

Теоретически система обеспечения качества и эффективности медицинской помощи региона должна включать в себя набор универсальных показателей, имеющих количественное выражение, что позволит в дальнейшем подвергнуть их сравнению, подсчету, математической обработке и пр. Набор универсальных показателей позволяет применять их на уровне отдельного ЛПУ, его подразделения, персонально для отдельного врача и медицинской сестры.

В этой связи следует отметить, что понятие «качество медицинской помощи» в ЛПУ отрасли здравоохранения Дальнего Востока до сих пор трактуется очень широко. Помимо тривиального и общепринятого «контроля над соблюдением медицинских стандартов», хотя само понятие «стандарт» носит весьма размытый характер, оно включает отрывочные сведения о запросах и вкусах потребителей. В то же время все прекрасно понимают, что обеспечение высокого уровня качества медицинской помощи не должно сводиться только к контролю над соблюдением стандартов, а должно стать приоритетной задачей практически всех уровней управления. К сожалению, для специалистов по управлению здравоохранением региона все работы по обеспечению КМП сводятся к т.н. экспертизе качества и формирования последующих репрессивных мер к производителям, в то время как во многих странах мира и перспективных регионах России формируется подход к обеспечению КМП, выражающийся в создании системы непрерывного поддержания высокого качества медицинской помощи. Он является наиболее перспективной моделью управления качеством (TQM Total quality management – тотальное управление качеством или OQI Organizationwide quality improvement — сквозное (постоянное) улучшение качества).

В процессе управления ЛПУ различного уровня часто встречаются такие ситуации, когда необходимая для управления информация может быть получена только путем сбора суждений, оценок, мнений специалистов-стоматологов. В связи с этим сейчас резко возрос интерес к изучению и применению экспертных методов.

Сбор экспертных данных мы понимаем как ранний этап процесса принятия решений. Экспертное суждение — это не решение, а лишь полезная информация, помогающая грамотному принятию решений. В этой связи следует обратить внимание на нередко возникающую путаницу между получением экспертных суждений и принятием коллективных решений. Принимать решения может как один человек, так и коллектив. В последнем случае решение должно быть согласовано между членами коллектива и удовлетворять каждого из них.

Врачи-эксперты используются для получения различных типов информации, определяемых и характером решения, и природой оцениваемых объектов. Чаще всего при проведении исследования мы использовали такие типы информации, как количественная оценка производимых услуг или каких-то их свойств, упорядочение, классификация услуг и т.п. В зависимости от области применения объектами экспертных оценок были медицинские услуги, образцы изделий зуботехнических лабораторий и т.п. Информация об услугах использовалась нами, например, для принятия решений о том, для какого изделия наладить массовое производство, какой проект принять к реализации, авторов каких медицинских услуг определенным образом поощрить и т. п.

Комплексная система управления эффективностью и качеством деятельности медицинских учреждений по нашему мнению предполагает четкую работу всех звеньев управления и совпадения их интересов по обеспечению КМП на всех уровнях. На основе стандартизации медицинских технологий и операций администрации ЛПУ следует обеспечить четкую организацию медицинского обслуживания, регламентации труда исполнителей, структуры, объема помощи на всех этапах реализации технологического процесса, оптимального размещения всех видов ресурсов и контроля над их использованием. Пока же универсальных подходов к обеспечению КМП населению ДВФО не создано.

Несовершенная система стандартизации и рационализации в медицине региона

На основании анализа деятельности ЛПУ государственного и негосударственного сектора мы пришли к выводу, что для решения проблемы повышения качества услуг необходимо расширение комплекса стандартов не только на планирование и учет деятельности ЛПУ, но и на всю систему хозрасчетных взаимоотношений, включая основные положения:

• организация внутриучрежденческого хозрасчета-

• планирование медико-экономических показателей деятельности основных, вспомогательных и хозяйственных служб-

• определение результатов производственно-хозяйственной деятельности структурных подразделений ЛПУ-

• планирование системы фондообразования.

Таким образом, комплексную систему управления КМП в медицине следует рассматривать как организационную форму управления не просто в виде набора стандартов, а как систему рационального использования ограниченных ресурсов на обеспечение медицинской помощи должного уровня на территории региона.

Системный анализ здравоохранения региона показал, что практическая медицина не располагает пока простыми, экономичными и информативными показателями, комплексно оценивающими уровень и качество деятельности ЛПУ. Во многом это связано с отсутствием новых статистических форм для сбора данных о медико-экономической деятельности медицинских учреждений, а также классификацией расходов по «направлениям их использования и источникам финансирования».

Поэтому предметом особого внимания экономики ЛПУ, по нашему мнению, является разработка эффективных механизмов сбора текущих финансово-статистических данных и данных нефинансового характера (экономическая отдача технического и технологического оборудования, их мощность, вводимые ресурсы и др.) Традиционно используемая финансово-статистическая информация носит разрозненный, неполный и несистематизированный характер.

Отсутствие разработанных моделей результатов деятельности ЛПУ и их подразделений

Медицина должна располагать критериальной шкалой оценок эффективности использования отдельных видов ресурсов с точки зрения объема и динамики затрат труда персонала, материалов и фондов на единицу услуг (работ, результатов). Кроме того, мы полагаем, что для управления ЛПУ следовало бы шире применять показатели трудо-, материало- и фондоемкости. Для оценки эффективности практическое значение имеет также анализ фондоотдачи, т.е. отношения достигнутого эффекта к величине основных производственных фондов.

В рыночных условиях большую актуальность для ЛПУ приобретают расчеты производительности труда, оценка получаемого эффекта (натурального и стоимостного, прямого и косвенного, частного и общего) на уровне отдельного работника, подразделения и учреждения в целом. Затраты труда (трудоемкость) выражаются через время, расходуемое на единицу произведенных услуг (оперативное пособие, лечение терапевтических больных, шинирование переломов, диагностические процедуры и т.д.). Среди натуральных форм выражения этих показателей приоритет отдается тем из них, которые учитывают не только количественно-качественные стороны лечебно-диагностического процесса, но и сам факт оказания помощи. Это и число посещений, и число принятых первичных больных, и число оперативных вмешательств, проведенных курсов лечения и профилактических мероприятий, осмотренных в порядке плановой санации и др. Причем в отдельных службах, в частности в стоматологии эти показатели намного точнее, информативнее и определеннее, чем в общеклинической практике.

Однако появление новых и совершенствование существующих методов диагностики, лечения и профилактики не всегда подкрепляется обоснованными нормативами трудовых операций. Например, различные аномалии прикуса встречаются практически у каждого второго взрослого, но до сих пор не определены нормы нагрузки и нормативы потребности населения в кадрах стоматологов ортодонтического профиля. Не установлена стоимость лечения этого контингента лиц с учетом его трудоемкости, квалификации специалиста и стоимости соответствующих ортодонтических аппаратов и материалов. Аналогичные примеры можно привести по кардио- и нейрохирургии, трансплантологии и пр.

Стоит ли ограничиваться контролем качества производства медицинских услуг?

Даже имея те ресурсы, которые выделяются для функционирования ЛПУ отрасли здравоохранении региона в соответствие с заниженной в общественном самосознании ценностью здоровья, несравнимо меньшие, чем в экономически развитых странах мира, персонал ЛПУ может и обязан обеспечивать должное качество услуг. Ограниченность ресурсов - лишь условия, а не барьер для развития и усовершенствования методологии управления качеством - чем меньше ресурсов, тем эффективнее должна работать система медицинской помощи для удовлетворения потребностей населения региона.

Вопросы качества медицинской помощи в регионе традиционно решаются только внутриведомственно. Врачи осознают свои реальные возможности и поэтому до сих пор считают себя единственными возможными судьями по вопросам качества медицинской помощи. При этом рассматривается только один аспект управления - внутренний контроль и наказание за дефекты, но при условии защиты корпоративных интересов перед всеми остальными. Контролирующие функции и управляющие решения выполняются в рамках строгой и довольно инертной системы должностных инструкции, методических рекомендаций, приказов Минздравсоцразвития РФ и т.п.

До сих пор к критериям качества не относится такой показатель как удовлетворенность пациента, нет никаких первичных документов, где каким-либо способом она бы оценивалась.

По нашему мнению, работа внутри ЛПУ по улучшению качества медицинских услуг должна проводиться по методике непрерывного улучшения качества. Но в отличие от медицины экономически развитых стран в ней, по-видимому, будет меньше демонстрационных элементов и формализма, вызывающих у людей современного российского общества идиосинкразию и неприятие. По той же причине вряд ли в регионе возможно создание регионального регистра врачей с их досье нарушений КМП, как, например, в США.

Многие элементы современного подхода по управлению КМП за рубежом легко воспринимаются в ЛПУ России, как уже знакомые (коллективные методы решения поставленной задачи, взаимный контроль, моральное стимулирование за хорошие результаты, гласность). Некоторые элементы заставляют отказаться и забыть привычные представления: конкретное приложение усилий четко в соответствии с выбранными приоритетами, а не решение глобальных проблем вообще- четкое планирование с малыми временными интервалами, а не на пятилетку- конкретность и четкость выполнения запланированного с соответствующим контролем и оперативной коррекцией, а не по итогам года- стремление к достижению ощутимых и видимых результатов, а не неопределенная работа на перспективу и т.п.

В договора (контракты) с сотрудниками ЛПУ естественно включить пункты о зависимости вознаграждения от показателей качества результатов. Таким образом, у каждого врача (медсестры) появится стимул и заинтересованность в улучшении конечного результата, а технология управления КМП и организационная структура - это те инструменты, которые позволят в текущей работе применять эффективные методы достижения лучших результатов.

Реформа здравоохранения в области управления качеством должна позволить проводить оценку медицинской помощи на основе ее промежуточных и конечных результатов и оплачивать медицинскую помощь за ее качество в соответствии с этой оценкой. Если результат станет главным критерием оценки качества, то для всей системы и для каждого врача главной целью всей деятельности становится не объем услуг, не строгое выполнение стандарта процесса, не недопущение дефектов (при отказе, например, от сложных случаев), а положительные изменения состояния здоровья пациентов. Соблюдение технологии и нарушения в структуре должны разбираться только при недопустимом отклонении показателей результата от установленного стандарта. Этот подход является принципиальным.

Пока же получается, что скорее оплачиваются объемы медицинской помощи, чем качество, применяется подход «оплата за пролеченного больного». В результате медицинские учреждения, и это хорошо видно из отчетных данных, стали наращивать количество пациентов за счет «легких» случаев, избегая лечение «тяжелых» пациентов, причем, иногда и в ущерб конечному результату.

Методологию управления КМП возможно использовать и на территориальном уровне управления - создать соответствующие комитеты управления качеством по службам. При этом должны решаться проблемы повышения качества медицинской помощи территориального уровня и использоваться показатели качества - показатели изменения состояния здоровья в результате обслуживания всего прикрепленного населения.

Основной путь улучшения качества - органическое включение идеи непрерывного улучшения качества в структуру и базисные принципы функционирования всей системы медицинской помощи населению региона. Идея улучшения качества должна присутствовать в повседневной работе, как всех сотрудников ЛПУ и его руководства, так и в деятельности управляющих органов, финансирующих и обеспечивающих субъектов.

Защита прав пациентов и защита прав врачей ? очень актуальная проблема для здравоохранения региона, которую надо срочно решать. Если при защите прав пациентов можно как-то использовать Закон о защите прав потребителей, то для защиты прав врачей практически нет никакой законодательной базы. Тем более что лечащим врачам всех специальностей приходится защищаться от попыток со стороны фондов ОМС, страховых компаний и пациентов взвалить на них ответственность за проблемы, обусловленные недостатками финансирования, комплектации ЛПУ технологическим оборудованием, ограниченные возможности для персонала получать новые знания и навыки.

Следует подчеркнуть, что страховые медицинские организации в регионе ведут недальновидную политику в отношении качества: выставляют штрафные санкции за дефекты, ошибки вместо поощрения за обеспечение качества. Доказано, что положительная мотивация значительно сильнее при достижении цели, чем страх перед наказанием за неудачу.

Мы должны извлечь урок из представленного в различных публикациях опыта преодоления сопротивления врачей внедрению в практику стандартных технологий. Проблемы разработки стандартов для технологии медицинской помощи и ее результатов тесно связаны. Представляется необходимым разработать региональные формализованные руководства по технологии медицинской помощи кафедрами региональных медицинских вузов на основе метода доказательства клинической практикой результативности и эффективности предлагаемых технологий – «медицины, основанной на доказательствах» - «Evidence-Based Medicine».

Частью стандарта медицинских технологий должны быть стандарты на результаты, промежуточные и конечные. Стандарт технологии должен начинаться с определения цели оказания медицинской помощи при данном заболевании и заканчиваться сравнением достигнутых результатов в изменении состояния здоровья пациента с поставленной целью. Также стандарт может включать вероятностную оценку достижимости поставленной цели.

Оценка, обеспечение и контроль качества на всех уровнях управления (федеральном, территориальном, районном, учреждения, отделения) и всеми субъектами (ЛПУ, ТФОМС, СМО, департаментами здравоохранения) должны осуществляться по единому принципу главенства критериев качества результатов (промежуточных и конечных). Врач, отделение, ЛПУ могут отклоняться от технологических стандартов, если результаты помощи соответствуют стандартным, но если результат отрицательный, необходимо доказать экспертизам и пациентам обоснованность отклонения от стандарта технологий. И если первые эти доказательства хотя бы выслушают, то реакция вторых вполне предсказуема.

На пути к построению элементов управления качеством и эффективностью медицинской помощи в регионе

Комплексную систему управления качеством в здравоохранении региона следует рассматривать не только как организационную форму управления, не просто как набор стандартов, но и как систему рационального использования ограниченных ресурсов на обеспечение медицинской должного уровня помощи.

В международной практике известны три основных вида контроля, что, например, учитывалось при создании системы управления качеством медицинской помощи в Хабаровском крае: государственный, профессиональный и общественный (Аскалонов А.А., 1988- Горобчук В.Г. с соавт., 1990- Вялков А.И., 1994- Лебедева И.В., 1994- Дьяченко В.Г., 1996- Pipinger C.E., 1981- Thompson A.W., Wilder B., 1985- Makens P.K. McEachern J.E., 1990).

Исходно они имели разный уровень своего потенциального развития, что и определило усилия по разработке отдельных аспектов экспертизы качества медицинской помощи в регионе. С одной стороны, достаточно полно разработан внутриведомственный контроль качества в ЛПУ, с другой стороны вневедомственная экспертиза качества, общественный контроль, контроль потребителей медицинских услуг, потребовали детальной разработки всей системы от начала и до практической реализации. Причем ряд вопросов решался эволюционно, по мере включения в систему всех субъектов медицинского страхования. В конечном итоге, все разногласия перенесены на рассмотрение созданного в 1993 году Межведомственного экспертного совета, где коллегиально принимались решения по всем спорным вопросам организации экспертизы, отбора экспертов и результатов экспертной работы. Таким образом, проблема управления КМП в Хабаровском крае продолжает оставаться весьма острой, поскольку система здравоохранения края существует в рамках значительного ограничения ресурсов, а также недостаточно координированной системы экспертной работы. С этих позиций следует выделить три основных направления, взаимодействие которых необходимо для обеспечения высокого уровня качества медицинской помощи населению:

• Новые формы организации и управления отраслью, внедрение технологии «управление по результатам деятельности».

• Новые методы контроля качества, особенно работ профилактической направленности.

• Совершенствование материально-технической базы ЛПУ в условиях ограничения ресурсов на основе анализа эффективности функционирования отрасли.

Анализ сложившейся ситуации по обеспечению населения региона медицинской помощью должного качества показал, что в значительной мере сдерживающим моментом в решении проблемы качества медицинской помощи является недостаточная проработанность комплекса взаимосвязанных стандартов медицинской помощи на каждом этапе ее оказания, каждого организационного звена. Причем эффективность использования стандартов могла быть достигнута только за счет четкой работы всех звеньев управления, обеспечивая совпадение интересов отдельного коллектива, отдельного его члена и всей системы здравоохранения в целом.

Соответственно система контроля за качеством и безопасностью медицинской помощи в крае в представляется в следующем виде:

• Государственный контроль, который проводится за соблюдением стандартов медицинской помощи и сертификационной деятельностью. В соответствии с законодательством Российской Федерации он осуществляется лицензионно-аккредитационными органами федерального подчинения.

• Профессиональный контроль, который осуществляется экспертами органов управления здравоохранением, филиалов фонда ОМС, страховых медицинских организаций за соблюдением технологических стандартов и стандартов достигнутых результатов.

• Независимый контроль, который осуществляется экспертами независимых аудиторских организаций, создаваемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В результате деятельности лицензионно-аккредитационной комиссии в 1994 году все лечебно-профилактические учреждения региона, исходя из соответствия стандартам, были классифицированы по пяти уровням. Это позволило дифференцировать тарифы за оказанную медицинскую помощь по уровням лечебно-профилактических учреждений и утвердить их решением краевого комитета по тарификации медицинских услуг, а также дифференцированно подходить к планированию результатов деятельности.

Профессиональный контроль, как ведомственный (органы управления здравоохранением), так и вневедомственный (страховые медицинские организации и филиалы фонда ОМС) проводится на основании пакета нормативно-правовых документов «Клинико-экспертная работа в учреждениях здравоохранения Хабаровского края» и Распоряжения губернатора Хабаровского края от 23.01.06 № 9-р «О создании межведомственной комиссии по взаимодействию и координации деятельности минздрава Хабаровского края, территориальных и федеральных органов исполнительной власти по вопросам организации качественной, доступной и безопасной медицинской помощи на территории Хабаровского края», которые регламентируют систему экспертизы, деятельность экспертов и пр.

Независимый контроль качества медицинской помощи до настоящего времени проводился в виде единичных экспертиз аудиторской медицинской организацией, зарегистрированной в установленном порядке в администрации края и имеющей временную лицензию на право заниматься экспертной деятельностью в медицинских учреждениях. Следует отметить в этой связи, что нормативная база для деятельности таких независимых аудиторских организаций недостаточна, что в значительной мере затрудняет их работу.

Развитие системы контроля КМП обозначило и некоторые нерешенные в настоящее время методические проблемы. Если экспертиза качества медицинской помощи в стационарных отделениях ЛПУ в достаточной мере проработана с методических позиций, то этого нельзя сказать об экспертизе качества амбулаторно-поликлинической службы. Экспертиза качества в лабораторной службе, рентгенологии, радиологии, функциональной диагностике методологически тоже пока не решена в достаточной мере.

Более значимой, на наш взгляд, является проблема отсутствия учета мнения пациента при оценке и контроле качества медицинской помощи. Сегодня качество медицинской помощи является синонимом медицинского "ноу-хау" и полностью зависит от тех, кто оказывает медицинскую помощь.

Чтобы снизить риск врачебного доминирования, необходимо учитывать и ожидания и представления пациентов о качестве медицинской помощи. Такой подход заимствуется из мира бизнеса, где потребитель - ключевая фигура. Этот подход в контексте современной медико-санитарной помощи порождает такую проблему, как учет мнений многих потребителей, имеющих неодинаковые, зачастую противоположные потребности и ожидания. Потребителями являются пациенты и их родственники, а их такое множество, что учесть все их мнения практически невозможно.

При анализе экономических потерь важное значение имеют оценки распространения внутрибольничных инфекций. Наши исследования последних лет по изучению внутрибольничных инфекций в ЛПУ региона показали, что затраты на медицинскую помощь низкого качества (т.е. производство медицинских услуг, осложненных внутрибольничным инфицированием) всегда выше, чем затраты на высококачественную помощь. Причем устранение «брака» в работе врачей предполагает формирование значительных дополнительных расходов.

К сожалению, современного подхода к пониманию и анализу служб отрасли как целостной системы у многих специалистов не сформировано. Понимание всего многообразия организационных вопросов позволяет сделать вывод, который подтверждается многочисленными примерами промышленного производства, что отклонения в работе от стандартных технологий, т. е. качественные дефекты, возникают не по вине конкретного исполнителя, а в связи с тем, что в ЛПУ не работает система защиты от отклонений или не создана эффективная система контроля над отклонениями. Создавать надежно функционирующие системы оказания медицинской (стоматологической) помощи, а не заниматься «поисками виновных» - вот что сегодня необходимо для обеспечения КМП в различных службах отрасли здравоохранения.

Знание проблем психологии отдельного сотрудника, групп сотрудников и коллектива в целом имеют важное значение для осуществления процесса постоянного улучшения качества работы. Д. М. Бервик в своей известной специалистам работе «Непрерывное повышение качества как цель в здравоохранении», опубликованной в 1989 году, утверждал: «Работники, совершавшие и совершающие ошибки, постараются их обязательно скрыть, если они будут находиться под постоянной угрозой наказания за них». Не следует при этом забывать, что современные методы повышения качества основываются на сотрудниках, вносящих свой вклад в работу любого уровня, любой сложности.

Внедряемые программы непрерывного повышения качества в некоторых ЛПУ не принесли ожидаемых результатов там, где коллективы сотрудников восприняли их как очередную хорошо подготовленную компанию. Во многих медицинских учреждениях, к сожалению, сложились условия недоверия между рядовыми работниками и администраторами. Большинство действующих администраторов здравоохранения региона выросли в старой системе управления, когда управление определяло единоначалие, замешанное на диктатуре мнения высшего начальника.

Следовательно, для восстановления доверия между администраторами и рядовыми работниками необходим иной тип руководителя, хорошо знающего психологию отдельного работника, групп и коллективов. Специалисты различных служб здравоохранения, как и специалисты многих других областей, склонны переоценивать мнение «авторитетов», никогда не ставя под сомнение их научную обоснованность. Довольно часто высказывания того или иного авторитетного ученого не подкрепляются ссылками на высказывания других по обсуждаемой проблеме с применением рандомизированных исследований. Таким образом, будущее идеологии постоянного улучшения качества медицинской помощи в отрасли должно основываться на новой теории знаний, клинической эпидемиологии, доказательной медицине и критическом анализе получаемой информации во всех сферах здравоохранения.

Критический анализ старой системы ценностей, когда анализировалась в основном работа с отклонениями в отрицательную сторону, когда оценка качества медицинской помощи производилась с позиций рассмотрения случаев с неблагоприятным исходом с целью выяснения, не было ли это следствием халатности со стороны того или иного недобросовестного врача, привел к необходимости разработки новых подходов оценок влияния на состояние здоровья населения тех врачей, которые работают без дефектов и обеспечивают до 95% достижения стандартных результатов и их вклада в формирование уровня состояния здоровья населения.

В новых условиях потребовалась реализация концепции «измерения результатов», однако измерение окончательных результатов в виде уровня смертности, инвалидности и пр., не давало возможности определить степень зависимости данного результата лечения от применяемой методики и индивидуальных особенностей больных (Брассар М., 1993- Тиллингаст С., 1996) .

Вероятно, в ближайшее время нам придется отказаться от малоэффективных методов лечения и диагностики в отрасли здравоохранения Дальнего Востока, дающих результаты сомнительного уровня качества и перейти на перспективные технологии, внедрение которых потребует достаточного количества ресурсов, что в условиях их дефицита весьма затруднено. В этой ситуации потребуется использование управленческого потенциала отрасли на реализацию задачи – достижение максимальных результатов при минимальных затратах.

Обратная связь как основа для улучшения качества медицинской помощи

К сожалению, при росте числа проводимых экспертиз случаев оказания медицинской помощи в Дальневосточном регионе до сих пор не отработана система доведения результатов экспертиз до потребителей информации, в частности до врачей и руководителей ЛПУ, а иногда и до сведения представителей общественных организаций. В большинстве случаев первым шагом по улучшению качества медицинской помощи является простое сообщение результатов экспертных оценок врачам. Это можно сделать несколькими способами.

В форме сравнительной обратной связи. При этом способе можно сообщить отдельным лечащим врачам данные по результатам их деятельности в сравнении с данными других врачей. Групповая или агрегированная обратная связь, напротив, дает отдельным людям информацию о деятельности группы, частью которой они являются, но не индивидуальную информацию. Индивидуальная обратная связь состоит из обеспечения отдельных клиницистов или ЛПУ информацией об их собственной деятельности без сравнительной информации. Этот последний тип обратной связи имеет смысл лишь в том случае, если существует явная норма деятельности.

Отвлекаясь от различных форм, можно сказать, что обратная связь несет различные функции. Она может стать кнутом или пряником: сообщение о деятельности может служить образованию реципиента. Она может также служит напоминанием практикам о необходимости выполнения ряда задач или процессов. Она может выступать как положительный стимул, направляя деятельность, продвигая то, что должно быть улучшено, может также быть отрицательным стимулом и восприниматься как взыскание за неудовлетворительную деятельность. Каждая из этих функций сама по себе изменяет деятельность лечащих врачей. Кроме того, обратная связь в отношении деятельности может работать в комбинации с другими методами, включающими особые обучающие действия, напоминания, подсказки, предупреждения и взыскания.

Современное положение в региональном здравоохранении характеризуется все возрастающей насущной необходимостью снижения затрат и работы над улучшением качества медицинской помощи. Такая ситуация требует оценки результатов лечения пациентов и проведения мероприятий, направленных на достижение этой цели. Главная задача отрасли здравоохранения Дальневосточного региона — достижение высоких результатов лечения больных, которые измеряются такими факторами, как улучшение физиологического и функционального состояния, отсутствие физической и психологической боли. Информация, полученная при проведении оценки результатов лечения и мероприятий, связанных с определением степени удовлетворенности пациентов, а также затрат, соотносимых с результатами лечения, важна для всех, кого это затрагивает. Данная информация также важна для учреждений здравоохранения и врачей, дабы укрепить их в стремлении улучшить качество производимых услуг. Она необходима больным и их врачам в момент принятия ими решений, касающихся стратегии лечения и его проведения. Она полезна покупателям услуг, которые в сегодняшней ситуации должны уметь распознать ЛПУ и врачей, производящих медицинские услуги приемлемого качества.

В течение многих лет, даже нескольких десятилетий мы определяли качество как доступ к новым технологиям и забывали об изменении использования существующих технологий, ошибках принятия управленческих решений, недостатке знаний врачей и другого медицинского персонала. В этом контексте рост уровня нашего понимания существования проблем качества в отрасли следует считать положительным эффектом. Определение проблем качества и последующая работа с выявленными проблемами дает возможность разработки моделей конечных результатов деятельности ЛПУ, отдельных его подразделений и врачей, сообщения результатов экспертиз (обратной связи) врачам и потребителям, а также формирование подходов к современным методам управления качеством производства медицинских услуг.<< ПредыдушаяСледующая >>
Внимание, только СЕГОДНЯ!